Le point Vétérinaire n° 295 du 01/05/2009
 

Imagerie médicale canine et féline

Mise à jour

LE POINT SUR…

Hélène Kolb*, Isabelle Testault**


*Centre hospitalier vétérinaire
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
**Centre hospitalier vétérinaire
22, rue René-Viviani
44200 Nantes

L’examen échographique est l’outil diagnostique de choix lors d’affections des voies biliaires. Toutefois, il ne permet pas toujours d’établir un diagnostic de certitude.

Résumé

Les anomalies de contenu de la vésicule biliaire et les obstructions des voies biliaires extra-hépatiques sont les principales affections biliaires. Lors de mucocèle biliaire, la bile devient échogène et immobile à l’échographie. Les calculs biliaires apparaissent le plus souvent comme des éléments hyperéchogènes avec un cône d’ombre sous-jacent. L’échographie met aussi en évidence les signes indirects d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques. Ainsi, visualiser les conduits intra-hépatiques et mesurer un conduit cholédoque à plus de 5 mm chez le chat et à plus de 3 mm chez le chien orientent fortement le diagnostic vers une obstruction biliaire.

Le réseau biliaire comprend la vésicule biliaire et les conduits biliaires intra- et extra-hépatiques. Lors de suspicion d’affection hépatique, un examen échographique raisonné du tractus biliaire, de manière étagée, est réalisé. Il convient de rechercher tout particulièrement :

– les anomalies de contenu de la vésicule biliaire ;

– les troubles pariétaux (surtout de la vésicule biliaire) ;

– les obstructions des voies biliaires extra-hépatiques.

Anomalies de contenu de la vésicule biliaire

1. Boue biliaire

Physiologiquement, la bile peut s’épaissir et se transformer en boue biliaire (photo 1). Dans les conditions pathologiques, sa consistance et son accumulation sont telles qu’elle n’est plus assez fluide pour pouvoir s’évacuer au sein des voies biliaires extra-hépatiques. Le contenu de la vésicule apparaît épaissi et mobile en fonction de la position de l’animal (ce critère de mobilité de la boue biliaire permet de la différencier de la mucocèle biliaire) [1]. La boue biliaire n’entraîne qu’exceptionnellement une obstruction des voies biliaires extra-hépatiques.

Elle doit être différenciée des tumeurs du foie, de la vésicule biliaire, des mucocèles biliaires et de certaines cholélithiases qui ne s’accompagnent pas d’un cône d’ombre sous-jacent [3].

2. Mucocèle biliaire

Par définition, une mucocèle désigne la distension d’une cavité par du mucus. Une mucocèle biliaire correspond donc à l’accumulation anormale de mucus distendant la vésicule biliaire. Il s’agit d’une affection rare chez le chien, qui concerne surtout des animaux de races de petite taille et plutôt âgés (la moyenne d’âge est de 9 ans) [6]. Cependant, la mucocèle biliaire compte parmi les causes les plus fréquentes d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques [1, 25]. Ainsi, sur 33 chiens atteints de mucocèle biliaire à la chirurgie, plus de la moitié présentent une obstruction des voies biliaires extra-hépatiques [1, 25]. La pathogénie de la mucocèle biliaire chez l’animal reste controversée. Sa formation pourrait résulter d’une stase biliaire ou d’une diminution anormale de la réabsorption de l’eau au sein de la bile. Ces mécanismes entraîneraient la formation d’une boue biliaire, favorisant à son tour l’apparition de mucus.

Il convient de savoir reconnaître une mucocèle biliaire puisque près de 50 % des chiens atteints risquent une péritonite par rupture de vésicule biliaire [1, 25].

À l’examen échographique, la bile prend un aspect caractéristique ; elle apparaît échogène et immobile (photo 2). Cette immobilité permet de distinguer cette affection de la simple boue biliaire, mobile en fonction de la position de l’animal.

Trois stades échographiques peuvent être observés lors de mucocèle biliaire [1] :

– la boue biliaire solidifiée et immobile est échogène et remplit la totalité de la vésicule biliaire ;

– la boue biliaire échogène est disposée au centre de la vésicule biliaire, en étoile, et est entourée de boue biliaire hypoéchogène, siégeant le long de la paroi de la vésicule biliaire ;

– les parois de la vésicule biliaire sont au contact d’une bile hypoéchogène à stries échogènes. Le centre de la vésicule biliaire n’est plus occupé que par une petite quantité de bile échogène. Cette image “en kiwi” est caractéristique d’une mucocèle biliaire.

D’autres éléments ne sont pas constants lors de mucocèle biliaire : la dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques, la distension de la vésicule biliaire, et l’épaississement et le dédoublement de sa paroi.

3. Cholélithiases

Les cholélithiases sont rares chez le chien et le chat. La plupart sont asymptomatiques et demeurent des découvertes fortuites à l’examen post-mortem et à l’échographie. Chez le chat, elles sont souvent associées aux cholangio-hépatites, qui les favoriseraient [7, 18].

Les cholélithiases sont souvent radio-opaques (80 % des cas chez le chat et 48 % chez le chien). Cependant, l’échographie est plus sensible que la radiographie pour les mettre en évidence [7, 13]. L’échographie permet surtout de les localiser et de déterminer si elles sont associées à une obstruction ou à une inflammation des voies biliaires extra-hépatiques. Seulement 1 % d’entre elles seraient responsables de cholécystite chez le chien [16].

À l’échographie, les calculs biliaires apparaissent hyperéchogènes, avec un cône d’ombre sous-jacent (photo 3). Leur répartition dans la vésicule biliaire varie selon le positionnement de l’animal. Certains calculs moins gros et moins riches en calcium sont plus difficilement repérables car le cône d’ombre sous-jacent est moins visible.

En raison de leur mobilité, les cholélithiases peuvent s’engager dans les conduits biliaires intra-hépatiques (photo 4), cystique ou cholédoque, et devenir obstructives. Selon une étude réalisée sur 9 chats, les taux de détection échographique de cholélithiases obstructives varient de 20 à 88 % [7, 15]. Cet écart s’explique par la difficulté technique d’accéder à la portion distale du conduit cholédoque, dont la visualisation est gênée par la présence de gaz dans le tube digestif. Le plus souvent, les lithiases obstruent la portion distale du conduit cholédoque, plus étroite, à proximité ou au sein de la papille duodénale. 20 à 100 % des cholélithiases obstructives sont associées à une distension de la vésicule biliaire [7, 9].

L’absence de distension observée dans l’une des deux études pourrait s’expliquer par l’inflammation hépatique concomitante découverte à l’histologie qui rendrait la vésicule biliaire moins extensible.

Anomalies pariétales

1. Anomalie de la vésicule biliaire

La paroi de la vésicule biliaire est épaissie au-delà de 3 mm chez le chien et de 1 mm chez le chat.

De nombreuses affections s’accompagnent d’une hypertrophie pariétale biliaire [23]. Citons l’hyperplasie kystique des animaux âgés, les cholécystites (associées aux hépatites et aux pancréatites), les tumeurs de la vésicule biliaire, l’insuffisance cardiaque congestive droite (œdème pariétal par augmentation de la pression hydrostatique) et l’hypoalbuminémie (œdème pariétal par diminution de la pression oncotique) [12].

Anomalies diffuses

À l’échographie, l’épaississement diffus de la paroi de la vésicule biliaire se traduit soit par une hyperéchogénicité pariétale, soit par une image “en anneau” caractéristique (photo 5).

La paroi semble alors constituée de trois couches concentriques :

– une ligne hyperéchogène correspondant à l’interface entre la muqueuse vésicale et la bile ;

– une couche d’échogénicité tissulaire hypoéchogène représentant la paroi proprement dite ;

– une ligne hyperéchogène se rapportant à l’interface entre la paroi œdématiée et le parenchyme hépatique.

Comme chez l’homme, chez l’animal, l’image “en anneau” est souvent associée à une cholécystite. Une étude montre que les animaux possédant une paroi “en anneau” et épaissie en raison de l’œdème sont atteints d’une forme aiguë de cholécystite. Dans les formes chroniques, la paroi est simple, plus fine et hyperéchogène [12]. Une distension de la vésicule biliaire peut également être observée. Parfois, la chronicité de l’inflammation est telle qu’elle conduit à une fibrose pariétale, rendant la vésicule biliaire inextensible. La muqueuse pariétale peut même apparaître irrégulière en surface. Lors de cholécystite, la bile est échogène, en contraste avec la bile normale anéchogène. Cette hyperéchogénicité correspond à l’accumulation de débris muqueux purulents et fibrineux. La bile peut aussi s’agréger et prendre l’aspect d’une masse ovoïde, évoquant le premier stade de la mucocèle biliaire (photo 6).

Lors d’épaississement pariétal lié à une insuffisance cardiaque congestive droite, une congestion hépatique (dilatation du réseau veineux hépatique) est observée. Lors d’hypoalbuminémie, un œdème pancréatique et un épanchement abdominal anéchogène sont souvent présents.

Anomalies localisées

L’hyperplasie kystique bénigne des animaux âgés (cystadénomes), les tumeurs (adénomes et adénocarcinomes pour la plupart) de la vésicule biliaire ou des voies biliaires, et les polypes entraînent des anomalies pariétales localisées (photo 7).

• Les cholécystadénocarcinomes sont exceptionnels (0,9 % des néoplasies hépatiques primitives) et se traduisent par un épaississement plus ou moins localisé de la paroi de la vésicule biliaire [8, 25]. Dans les cas extrêmes, la paroi peut se minéraliser et apparaît alors comme une structure hyperéchogène avec un cône d’ombre sous-jacent, pouvant être confondue avec des cholélithiases. Cet aspect caractéristique de certains adénocarcinomes calcifiés confère à la vésicule biliaire un aspect dit “en porcelaine” (“porcelain gallbladder”) [4]. Lors de suspicion d’adénocarcinome biliaire, les nœuds lymphatiques hépatiques, sièges fréquents de métastases, sont examinés. Le diagnostic différentiel échographique entre les tumeurs de la vésicule biliaire et les polypes bénins est impossible à établir.

• Les cystadénomes sont des structures isolées ou multifocales anéchogènes délimitées par une fine paroi et enchâssées dans le parenchyme hépatique [19].

2. Anomalies des conduits biliaires

Cholangites

Les atteintes inflammatoires du tractus biliaire sont regroupées sous le terme de cholangite. Cette affection touche surtout l’espèce féline, en raison du rapport anatomique étroit entre le duodénum, les voies biliaires et le pancréas. Les cholangites sont ainsi favorisées par les atteintes inflammatoires duodénales (maladies chroniques inflammatoires de l’intestin) ou pancréatiques, et les affections obstructives des voies biliaires (cholélithiases, anomalies congénitales, néoplasies, etc.). Les cholangites et les cholécystites sont souvent concomitantes en raison de la continuité anatomique entre la vésicule biliaire et les conduits biliaires. Une étude récente réalisée sur 4 chiens a prouvé l’existence simultanée de ces deux affections dans 75 % des cas [20]. Le diagnostic de cholangite, par simple examen échographique, est souvent impossible à établir, car la plupart des conduits biliaires, même enflammés, ne sont pas visibles. Une cholangite doit donc être suspectée à partir des signes échographiques d’inflammation des structures environnantes (cholécystite, hépatite, pancréatite, notamment). Seules des biopsies hépatiques (échoguidées ou non) permettent d’établir le diagnostic de cholangite.

Ainsi, une échographie réalisée sur 6 chats atteints de cholangite ou de cholécystite met en évidence des signes non spécifiques d’inflammation des voies biliaires : une paroi biliaire supérieure à 1 mm d’épaisseur (100 % des cas), associée à une muqueuse pariétale irrégulière (un tiers des cas) et une dilatation du conduit cholédoque (deux tiers des cas) [2].

Pour pallier le manque de spécificité de l’échographie dans le diagnostic des atteintes inflammatoires des voies biliaires, il est conseillé d’effectuer une cholécystocentèse échoguidée afin d’affiner le diagnostic (encadré). L’objectif est de rechercher une contamination bactérienne de la bile, stérile chez l’animal sain. Cette contamination par voie ascendante est due au reflux de bactéries d’origine intestinale vers la vésicule biliaire via le conduit cholédoque ou à l’entrée par voie hématogène de bactéries par la circulation hépatique adjacente. Chez l’homme, une culture positive est spécifique de cholécystite à 87 % et la sensibilité de l’examen échographique varie entre 58 et 70 % [23]. Chez le chien, aucun essai n’établit la sensibilité de l’échographie dans le diagnostic des cholécystites. Selon une étude, les cultures des bactériologies réalisées chez 16 chiens atteints de cholécystite sont positives dans 81 % des cas [5, 23].

Atteintes tumorales

Les conduits excréteurs, notamment le conduit cholédoque le plus visible à l’examen échographique, peuvent être envahis par des processus néoplasiques tel un carcinome (photo 8).

L’échographie montre alors souvent un épaississement irrégulier de la paroi du conduit cholédoque. Il s’agit en général d’un diagnostic délicat à établir, qui demande de l’expérience et un bon matériel.

Obstruction des voies biliaires

Le diagnostic d’obstruction des voies biliaires doit être rapide, pour mettre en place au plus vite un traitement médical et/ou chirurgical. L’échographie est le meilleur outil pour diagnostiquer une obstruction biliaire, avant même l’apparition d’un ictère chez l’animal.

1. Causes d’obstruction

L’obstruction des voies biliaires peut être due à la présence d’un contenu anormal dans la lumière des conduits cystique ou cholédoque, à un processus extrapariétal compressif, ou, enfin, à une obstruction de la papille duodénale majeure intrinsèque ou extrinsèque (tableau).

• Les atteintes pancréatiques, de natures inflammatoire et/ou néoplasique, sont la cause la plus fréquente d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques chez le chien. Une étude réalisée chez 60chiens opérés d’une atteinte des voies biliaires extra-hépatiques montre que, parmi 17 chiens en obstruction, 12 révèlent une pancréatite (soit 70 %) [19]. Et jusqu’à 20 % des animaux qui présentent une obstruction des voies biliaires extra-hépatiques sont atteints d’une néoplasie pancréatique ou du canal cholédoque. Chez le chat, les néoplasies pancréatiques ou des voies biliaires, les inflammations de la triade conduit cholédoque-conduit pancréatique-duodénum sont les causes majeures d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques.

• Dans une étude, sur les 37 % de chats pour lesquels une masse extraluminale est responsable d’une obstruction biliaire, l’échographie permet d’établir une origine pancréatique chez 55 % d’entre eux et de déterminer la nature des lésions pancréatiques dans 18 % des cas [9]. Chez le chat, le rapport anatomique étroit entre les voies biliaires, le pancréas et le duodénum explique leur atteinte concomitante lors d’inflammation. Ainsi, sur 22 chats en obstruction des voies biliaires extra-hépatiques, 15 présentent une atteinte inflammatoire (pancréatite, cholangiohépatite, cholécystite, etc.) [15].

2. Suspicion d’une obstruction

À l’examen échographique, l’obstruction des voies biliaires peut être suspectée quand :

– les conduits intra-hépatiques sont visibles ;

– les conduits cystique et cholédoque apparaissent dilatés et tortueux ;

– une dilatation de la vésicule biliaire est observée.

• Chez l’animal sain, les conduits hépatiques ne sont pas visibles à l’examen échographique. Dilatés, ils apparaissent comme des structures anéchogènes tortueuses longeant les vaisseaux portes. Ils se distinguent alors de la vascularisation hépatique par une absence de flux au mode Doppler couleur (photo 9).

Dans une étude qui porte sur 30 chats en obstruction des voies biliaires extra-hépatiques [9], une dilatation des conduits hépatiques est notée dans 90 % des cas. Observer à l’échographie une dilatation des conduits hépatiques est donc un signe fort d’obstruction des voies biliaires. Le diagnostic échographique peut être précoce et une distension de ces conduits est parfois détectée quatre heures après une obstruction biliaire expérimentale [16]. Cependant, cette dilatation n’est pas systématique. En effet, une affection hépatique intercurrente peut rendre les conduits intra-hépatiques inextensibles et inhiber leur dilatation à la suite de l’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques [14]. De plus, la dilatation des conduits intra-hépatiques n’est pas spécifique d’une obstruction biliaire puisqu’elle peut être associée à d’autres maladies hépatobiliaires non obstructives. Par exemple, chez le jeune animal, une dilatation congénitale des conduits biliaires intra-hépatiques sans signes d’obstruction des voies biliaires est exceptionnellement observée (Caroli’s disease). [10]

• Le conduit cholédoque est distendu au-delà de 3 mm de diamètre chez le chien et de 5 mm chez le chat (photo 10). Selon l’étude de Gaillot et coll., 97 % des chats en obstruction biliaire extra-hépatique présentent un conduit cholédoque dilaté (supérieur à 5 mm de diamètre) [9]. Ce dernier est un bon indicateur d’une obstruction des voies biliaires extra-hépatiques chez le chat et apparaît plus sensible que la dilatation des conduits intra-hépatiques [14]. Lors de dilatation du conduit cholédoque, il convient donc d’examiner la région pancréatico-duodénale, carrefour stratégique où se situe souvent l’origine de l’obstruction.

Malgré tout, une dilatation des voies biliaires n’est pas toujours synonyme d’obstruction. En effet, ces conduits peuvent rester dilatés des mois après la résolution d’une obstruction biliaire, et leur dilatation est parfois irréversible si l’obstruction a été trop prolongée.

• La dilatation de la vésicule biliaire est inconstante et subjective (photo 11). L’étude de Gaillot et coll. relève que, parmi 30 chats en obstruction biliaire, seulement 43 % présentent une vésicule distendue [9]. Cette faible proportion pourrait s’expliquer par l’existence de maladies intercurrentes qui affectent l’élasticité du parenchyme hépatique et la compliance de la vésicule, la rendant inextensible. La distension de la vésicule biliaire n’est donc pas systématique en cas d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques.

Observer une distension de la vésicule biliaire, une dilatation du conduit cholédoque, et visualiser les conduits hépatiques à l’échographie sont en faveur d’un diagnostic d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques. Celui-ci repose sur l’interprétation de l’examen échographique à la lumière des données cliniques et biochimiques. Chez l’homme, l’échographie est un indicateur sensible (71 à 88 % des cas) et spécifique (95 % des cas) des causes d’obstruction des voies biliaires. Chez le chat, lors d’une affection hépatobiliaire, elle permet de déterminer l’origine de l’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques dans 5 cas sur 7 [14].

Références

  • 1 – Besso JG, Wrigley RH, Gliatto JM et coll. Ultrasonographic appearance and clinical findings in 14 dogs with gallbladder mucocele. Vet. Radiol. Ultrasound. 2000;41(3):261-271.
  • 6 – Cornejo L, Webster C. Canine gallbladder mucoceles. Compend. Contin. Educ. Pract. Vet. 2005;27:912-930.
  • 9 – Gaillot HA, Penninck DG, Webster CRL et coll. Ultrasonographic features of extrahepatic biliary obstruction in 30 cats. Vet. Radiol. Ultrasound. 2007;48(5):439-447.
  • 13 – Kirpenssteijn J et coll. Cholelithiasis in dogs: 29 cases (1980-1990). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1993;202(7):1137-1142.
  • 14 – Léveillé R, Biller DS, Shiroma JT. Sonographic evaluation of the common bile duct in cats. J. Vet. Intern. Med. 1996;10:296-299.
  • 15 – Mayhew PD, Holt DE, McLear RC et coll. Pathogenesis and outcome of extrahepatic biliary obstruction in cats. J. Small Anim. Pract. 2002;43:247-253.
  • 22 – Pike FS, Berg J, King NW et coll. Gallbladder mucocele in dogs: 30 cases (2000-2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;224(10):1615-1622.
  • 23 – Rivers BJ, Walter PA, Johnston GR et coll. Acalculous cholecystitis in four canine cases: ultrasonographic findings and use of ultrasonographic-guided, percutaneous cholecyto-centesis in diagnosis. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1997;33:207-214.

POINTS FORTS

• La mucocèle biliaire est une accumulation de bile. À l’échographie, elle est échogène et immobile. Ce dernier critère la différencie de la boue biliaire souvent physiologique chez l’animal.

• La paroi de la vésicule biliaire est épaissie lorsqu’elle dépasse 3 mm chez le chien et 1 mm chez le chat.

• Les tumeurs des voies biliaires sont exceptionnelles. Parmi elles, les cholécystadénocarcinomes représentent moins de 1 % des néoplasies hépatiques primitives.

• Le conduit cholédoque est distendu lorsqu’il dépasse 3 mm de diamètre chez le chien et 5 mm chez le chat.

• Dans une étude récente, 97 % des chats en obstruction biliaire extra-hépatique présentent un conduit cholédoque dilaté.

• Une dilatation de la vésicule biliaire, la visualisation des conduits biliaires intra-hépatiques et la dilatation du conduit cholédoque constituent des signes d’obstruction des voies biliaires.

Encadré : Cholécystocentèse échoguidée

• Deux techniques de cholécystocentèse échoguidée existent [11, 24]. La première comporte un abord transhépatique par le lobe médial droit (siège de la vésicule biliaire), la seconde est mise en œuvre au travers du ligament falciforme, après un repérage de la vésicule biliaire à l’échographie. Cette dernière méthode est la plus utilisée chez le chat.

• L’abdomen cranial est préparé chirurgicalement (tonte, désinfection).? Le foie et la vésicule biliaire sont repérés à l’aide d’une sonde microconvexe de haute fréquence. La ponction biliaire échoguidée s’effectue avec une aiguille de 22 G et le praticien vide la vésicule dans sa quasi-totalité afin qu’elle ne fuie pas. Cet écoulement, qui entraîne une péritonite chimique, constitue le principal risque de la technique.

Image échographique de boue biliaire chez un chien : le contenu de la vésicule biliaire (VB) est épaissi.

Dilatation du canal cholédoque (cc), en amont d’un obstacle (flèche), chez un chien.

La dilatation de la vésicule biliaire et du conduit cystique (CCy) lors d’obstruction des voies biliaires extra-hépatiques chez un chien. VB : vésicule biliaire.

Image échographique du mucocèle biliaire chez un chien : la bile apparaît échogène et immobile.

À l’échographie, chez ce chat, les calculs biliaires apparaissent hyperéchogènes, avec un cône d’ombre sous-jacent (têtes de flèches blanches). VB : vésicule biliaire.

En raison de leur mobilité, les cholélithiases peuvent s’engager dans les conduits biliaires intra-hépatiques. Chez ce chien, de nombreux calculs intra-hépatiques sont visibles (présence de cônes d’ombre sous-jacents délimités par les têtes de flèches blanches).

À l’échographie, l’épaississement diffus de la paroi de la vésicule biliaire peut se traduire par une image “en anneau” caractéristique. Noter l’épaississement de la paroi (flèche) secondaire à une cholécystite chez un chat.

Image de cholécystite échogène chez un chien. De la boue biliaire est observée (flèche).

Image de cholécystadénomes chez un chat âgé. Noter le renforcement postérieur (flèches).

Les conduits excréteurs peuvent être envahis par des processus néoplasiques. Chez ce chien, une tumeur du canal cholédoque (cc) est matérialisée par les croix blanches.

Dilatation de conduits biliaires intra-hépatiques, signe d’une cholestase intra-hépatique (même chien que la photo 4).

Tableau : Différentes causes d’obstruction des voies biliaires

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