Le point Vétérinaire n° 293 du 01/03/2009
 

Nutrition clinique

Thérapeutique en gastro-entérologie

Laurence Yaguiyan-Colliard

Nutrition clinique, Unité de médecine de l’élevage et du sport (UMES)
ENV d’Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle
94700 Maisons-Alfort
Centre hospitalier
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil

L’intervention nutritionnelle lors de troubles gastro-intestinaux est un adjuvant au traitement médical et parfois une solution diagnostique et/ou thérapeutique.

Les troubles gastro-intestinaux sont présents dans de très nombreuses affections dont l’origine est parfois mal déterminée et souvent multiple. Il s’agit donc plus d’un syndrome que d’une entité pathologique. Il est alors difficile de donner des recettes du type “un symptôme = une alimentation”.

Diète hydrique en première intention

Beaucoup d’affections gastro-entérologiques sont dues à des erreurs alimentaires (quantité excessive de nourriture, changement brutal d’alimentation, restes de table, poubelles, vols, etc.). Une consommation d’aliments en grande quantité peut être responsable de vomissements par distension rapide de l’estomac et/ou par retard de la vidange gastrique. Quand l’animal ne vomit pas, les apports massifs de nourriture conduisent à une intolérance alimentaire. Les aliments non digérés arrivent dans le côlon où ils sont fermentés. Leurs produits de dégradation sont alors à l’origine de diarrhées. Dans ce cas, la mise à la diète hydrique (apport d’eau mais pas de nourriture) pendant 24 à 36 heures suffit, en général, à arrêter les signes. La reprise de l’alimentation doit alors être progressive (un quart de la ration le premier jour, la moitié le deuxième, les trois quarts le troisième et la ration complète à partir du quatrième jour).

Il est en revanche préjudiciable d’arrêter l’alimentation entérale pendant plusieurs jours car les cellules intestinales se nourrissent pour moitié à partir du contenu digestif. Une diète prolongée entraîne donc un ralentissement de la multiplication cellulaire (atrophie villositaire) et, à terme, une diminution des capacités de digestion et de récupération de la muqueuse intestinale.

Lors d’intervention chirurgicale digestive, une diète hydrique préopératoire de 12 heures est requise. En revanche, il est important de laisser l’eau à la disposition de l’animal, surtout s’il consomme des aliments secs, car elle est évacuée de l’estomac en moins d’une heure. La réalimentation de l’animal opéré peut s’effectuer dès le réveil. L’aliment recommandé est hyperdigestible et donné en petites quantités (un sixième de la ration le premier jour réparti en cinq ou six repas). Une réalimentation précoce limite les risques d’iléus, favorise la cicatrisation, et diminue ainsi la morbidité et la mortalité en phase postopératoire [4].

Lors d’affections digestives chroniques, il convient de reprendre la démarche diagnostique dès le début. Passer à côté d’une infestation parasitaire est une cause commune d’échec thérapeutique lors de diarrhée chronique. La réponse à une diète hydrique fait partie de la démarche diagnostique. Il est important de prendre en compte la durée d’anorexie de l’animal. Le chien ou le chat qui n’a pas mangé depuis deux jours a déjà subi une diète. La réalimentation commence alors au plus vite (un sixième de la ration le premier jour réparti en cinq ou six repas). La tolérance digestive de l’animal guide ensuite la prise en charge. Au maximum, les quantités d’aliments sont doublées d’un jour sur l’autre jusqu’à la ration d’entretien.

Aliment d’entretien, hyperdigestible ou hypoallergénique ?

1. En cas de vomissements

Le rôle de l’estomac est de préparer le bol alimentaire. Les aliments sont réduits en une bouillie homogène et dilués en une matière compatible avec la digestion. Cet organe sert également de stockage et écoule son contenu progressivement afin d’optimiser la digestion chimique dans l’intestin grêle.

Le traitement nutritionnel des vomissements s’attache donc à offrir à l’animal un repas qui séjourne le moins longtemps possible dans l’estomac. Une nourriture humide (aliments en boîte ou en sachet, croquettes réhydratées réduites en bouillie, aliments ménagers mixés, etc.) répartie en quatre à six repas par jour (parfois plus selon la tolérance de l’animal) limite le temps de séjour gastrique.

Les lipides ralentissent la vidange de l’estomac. Il convient alors d’apporter une ration réduite en graisses. Un aliment hyperdigestible n’apporte aucun avantage (il ne présente pas d’inconvénient majeur non plus) puisque la fonction de digestion n’est pas impliquée. Un aliment d’entretien de bonne qualité peut donc parfaitement convenir.

Si une allergie alimentaire est suspectée ou que le praticien souhaite en écarter l’éventualité, le meilleur choix est un aliment diététique hypoallergénique que l’animal n’a jamais consommé, accompagné d’un régime d’éviction (aucune autre nourriture). En cas de pancréatite aiguë, l’objectif est de stimuler le moins possible le pancréas (encadré 1).

2. En cas de diarrhée

Lors de diarrhée aiguë, d’origine grêle ou colique, si la diète hydrique et la réalimentation progressive n’ont apporté aucune amélioration significative, il convient de choisir en première intention un aliment diététique hyperdigestible. Comme son nom l’indique, celui-ci présente une digestibilité supérieure à la moyenne des autres aliments par la qualité de ses matières premières. Les ingrédients présents dans ces produits sont le plus souvent réduits, ce qui limite le risque d’intolérance alimentaire. En cas d’atteinte de l’intestin grêle, les aliments hyperdigestibles limitent les phénomènes de maldigestion et de malabsorption. Lors d’affection du côlon, ils agissent en diminuant les résidus issus de l’intestin grêle, c’est-à-dire les composés mal digérés ou non absorbés qui peuvent perturber la flore digestive ou agir osmotiquement. Le fractionnement de la ration en quatre à six repas par jour est toujours à prescrire.

Les aliments diététiques hypoallergéniques sont à réserver de façon prioritaire aux régimes d’éviction dans le cadre d’une recherche d’allergie alimentaire. La muqueuse intestinale joue le rôle vital de barrière immunologique [3, 8]. En cas d’inflammation sévère, le risque de sensibilisation à un nouvel antigène est accru. Le contact entre les antigènes et le système immunitaire est facilité par la fragilisation de cette barrière. Un aliment diététique hypoallergénique est hyperdigestible, mais l’utiliser pour cette caractéristique, c’est se priver par la suite d’un outil de diagnostic et de thérapie nutritionnelle. Si un aliment hypoallergénique est utilisé pendant les épisodes inflammatoires digestifs, il doit être considéré comme “sacrifié”, l’animal pouvant alors y devenir allergique. Ainsi, quand les signes digestifs régressent, cet aliment est remplacé par un autre hypoallergénique ou par une ration ménagère d’éviction pour le diagnostic d’une allergie alimentaire.

Surtout dans les affections chroniques, l’impossibilité de différencier les atteintes du grêle et du côlon est fréquente. Dans ce cas, c’est la répercussion sur l’état général qui guide le choix diététique. Un amaigrissement, une hypoalbuminémie et toute autre atteinte sévère demandent de “privilégier” l’intestin grêle, donc la fonction de digestion et d’absorption. Lors d’insuffisance pancréatique exocrine (IPE), l’atteinte du côlon est secondaire à la maldigestion et à la malabsorption. Le traitement nutritionnel de l’IPE consiste à nourrir l’animal (couverture de ses besoins mais sans excès) avec un aliment d’entretien de bonne qualité (un produit hyperdigestible est également possible) et un supplément d’enzymes pancréatiques à chaque repas, dosé en fonction des apports en lipides, en glucides et en protéines. Lors d’atteinte isolée du côlon, les ajustements de la ration concernent principalement la teneur en fibres (encadré 2).

Adjuvants au traitement nutritionnel lors de diarrhée

Les vertébrés acquièrent une flore bactérienne complexe après la naissance (le fœtus est axénique) par contamination avec l’environnement et les contacts avec ses congénères.

Les micro-organismes sont présents sur toute la longueur du tube digestif, en densité croissante, depuis l’estomac jusqu’au côlon. La papille iléale limite le reflux de micro-organismes dans l’intestin grêle depuis le gros intestin. La plupart d’entre eux sont non pathogènes chez un individu immunocompétent dont le tube digestif est indemne. La flore du côlon est complexe. Chaque espèce animale semble posséder un mélange personnalisé de micro-organismes.

Le tube digestif contient le plus grand nombre de cellules immunitaires de l’organisme et représente la plus grande surface en contact avec des agents pathogènes. Les micro-organismes participent à cette protection.

Bien que la présence d’une flore digestive ne soit pas vitale, le maintien d’animaux axéniques a permis de découvrir de nombreux effets de cette flore sur le métabolisme, l’équilibre des fluides et des électrolytes, la vascularisation, le fonctionnement hépatique, le système endocrine ou le comportement [6].

La régulation de la flore digestive s’effectue via le transit intestinal (flux permanent), la présence et la richesse en substrats, les sécrétions bactériostatiques et/ou bactéricides, etc. Il est ainsi possible de modifier la composition de la flore bactérienne du côlon par l’administration de prébiotiques et/ou de probiotiques.

1. Prébiotiques

Les prébiotiques sont des substances qui ne sont pas digérées dans l’intestin grêle, mais qui favorisent la croissance et l’activité métabolique de certaines souches bactériennes intestinales, intéressantes pour leurs propriétés salutaires sur l’organisme (bifidobactéries par exemple). En favorisant leur multiplication, les prébiotiques limitent celle des bactéries potentiellement pathogènes (comme les clostridies). Ce sont, en général, des fibres solubles fermentescibles (inuline, fructo-oligo-saccharides, lactulose, etc.). Données en quantité excessive, elles ont cependant des propriétés laxatives.

L’ajout de prébiotiques dans les aliments industriels d’entretien de bonne qualité et a fortiori dans les aliments diététiques à visée digestive est maintenant répandu et signalé.

2. Probiotiques

Les probiotiques sont des micro-organismes vivants qui, lorsqu’ils sont administrés en quantités adéquates, produisent un bénéfice pour la santé de l’hôte (définition du comité d’experts réuni par la Food and Agriculture Organisation [FAO] et l’Organisation mondiale de la santé [OMS] en 2001).

Ces bactéries doivent donc survivre dans le tube digestif et être retrouvées vivantes dans les selles. De par leur présence et/ou leur implantation même provisoire, elles inhibent la prolifération d’autres bactéries potentiellement nuisibles. Elles sont également utilisées pour “compenser” les effets des antibiotiques sur la flore intestinale.

Des lactobacilles (Lactobacillus sp.) ou des bifidobactéries (Bifidus sp.), présents naturellement dans le tube digestif sont le plus souvent utilisés.

Les essais cliniques sont assez peu nombreux et ne concernent que les chiens. La mesure du nombre de bactéries dans les selles montre que l’enrichissement en bactéries n’est présent que pendant la durée du traitement [2].

Les probiotiques ne sont pas considérés comme des médicaments, mais comme des compléments nutritionnels. Ils ne sont donc pas soumis à la même législation [1]. Ainsi, lors d’une étude menée sur des produits vétérinaires et humains, certaines préparations n’ont pas satisfait aux critères d’efficacité [9]. L’utilisation des probiotiques vétérinaires semble avoir un effet bénéfique sur la diarrhée. Cependant, une évaluation des produits actuellement commercialisés est nécessaire pour déterminer leur action. De plus, une récente publication en médecine humaine démontre que les probiotiques augmentent la mortalité lors de pancréatite nécrosante [7]. Par principe de précaution, il convient alors dans les situations critiques et chez des animaux fragiles ou débilités de ne pas employer systématiquement des probiotiques, du moins tant que des études n’établissent pas leur intérêt et leur innocuité.

Le traitement diététique (diète, réalimentation progressive, évaluation et rééquilibrage de la ration) et l’éducation des propriétaires (transition alimentaire, interdiction des restes de table) permettent de gérer et de prévenir une part non négligeable des troubles digestifs. Dans les autres cas, la nutrition clinique apparaît comme un outil précieux de diagnostic et de traitement.

Références

  • 1 - Afssa : http://www.afssa.fr/mise à jour en avril 2008.
  • 2 - Biagi G, Cipollini I, Pompei A et coll. Effect of a Lactobacillus animalis strain on composition and metabolism of the intestinal microflora in adult dogs. Vet. Microbiol. 2007;124(1-2):160-165.
  • 3 - Cave NJ. Hydrolyzed protein diet for dogs and cats. Vet. Clin. Small Anim. 2006;36(6):1251-1268.
  • 4 - Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS et coll. Effect of early enteral nutrition on intestinal protein loss, and outcome in dogs with severe parvoviral enteritis. J. Vet. Intern. Med. 2003;17(6):791-798.
  • 5 - Pezzili R, Uomo G, Zerbi A et coll. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis : the position statement of the Italian association for the study of pancreas. Digestive and Liver Disease. 2008;40:803-808.
  • 6 - Smith K, McCoy KD, McPherson AJ. Use of axenic animals in studying the adaptation of mammals to their commensal intestinal microbiota. Sem. Immunol. 2007;19:59-69.
  • 7 - Soeters PB. Probiotics: did we go wrong, and if so, where? Clin. Nutr. 2008;27(2):173-178.
  • 8 - Verlinden A, Herta M, Millet S et coll. Food allergy in dogs and cats. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2006;46:259-273.
  • 9 - Weese JS. Microbiologic evaluation of commercial probiotics. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002;220(11):794-797.
  • 10 - Xenoulis PG, Steiner JM. Current concepts in feline pancreatitis. Topics Compan. Anim. Med. 2008;23(4):185-192.

POINTS FORTS

• Il existe peu de recettes du type “un symptôme = une alimentation” en gastro-entérologie.

• Les adaptations nutritionnelles prennent en compte l’organe ou le site choisi, et évoluent avec la réponse thérapeutique.

• Les diarrhées d’origine alimentaire sont fréquentes et faciles à prévenir en informant le propriétaire.

• Les probiotiques peuvent apporter un bénéfice lors de diarrhées, mais ils ne doivent pas être administrés systématiquement.

• Une diète de plus de deux ou trois jours augmente la morbidité et la mortalité.

Encadré 1 : Gestion nutritionnelle lors de pancréatite aiguë

• L’objectif du traitement de la pancréatite est de stimuler a minima le pancréas.

• Le pancréas est stimulé lors de trois phases : céphalique, gastrique et intestinale. La phase céphalique est illustrée par le réflexe de Pavlov. Le bruit de la gamelle et l’odeur des aliments suffisent à stimuler le pancréas (ainsi que les glandes salivaires) et peuvent donc être à l’origine de vomissements. La mastication, la déglutition et l’arrivée des aliments dans l’estomac constituent la phase gastrique. Ces stimuli physiques augmentent les sécrétions pancréatiques. Enfin, la phase digestive est due à des stimuli chimiques, les lipides et les protéines constituant les stimulants majeurs du pancréas. Les sécrétions pancréatiques sont corrélées à l’intensité des stimuli.

• La prise en charge nutritionnelle d’une pancréatite aiguë débute par une diète totale courte (rien n’est donné per os, ni nourriture, ni eau, ni médicament). Celle-ci est toutefois remise en cause depuis quelques années. Une alimentation entérale précoce diminue la morbidité et la mortalité chez l’homme et le chien [10]. L’animal est maintenu au calme, mis à l’écart de la préparation des aliments et des individus qui sont alimentés. La réalimentation par voie orale est préférée pour les animaux ne vomissant plus ou peu (avec ou sans antiémétiques).

• Après 12 à 24 heures sans vomissements, la réalimentation commence par une cuillère à café d’eau. Si les vomissements ne reprennent pas, un aliment limité en lipides et en protéines est ensuite introduit. La quantité d’aliments le premier jour correspond au maximum au sixième de la ration d’entretien. Si des vomissements perdurent, la pose d’une sonde de jéjunostomie est la solution idéale. Une alimentation parentérale, partielle ou totale, est à réserver aux animaux ne pouvant pas supporter une intervention chirurgicale. La fréquence des repas et la vitesse de réalimentation dépendent de la tolérance digestive de l’animal. En médecine humaine et lors de l’utilisation d’une sonde, une alimentation entérale continue est préconisée [5].

Encadré 2 : Apport de fibres dans la ration

• Les fibres sont des glucides non digestibles dans l’intestin grêle. Elles arrivent non digérées dans le côlon où elles sont plus ou moins fermentées par la flore colique suivant leur nature. Elles sont classées soit par leur solubilité (insolubles, solubles), soit par leur fermentescibilité dans le côlon. La teneur en cellulose brute (fibre insoluble et non fermentescible chez les carnivores domestiques) est indiquée sur l’emballage des aliments. Elle ne représente qu’une partie des fibres insolubles. Les aliments diététiques hyperdigestibles ont une teneur faible en fibres alors que les produits “allégés” et certains aliments diététiques de gestion de l’obésité sont plutôt riches en fibres insolubles.

• De manière schématique, les fibres insolubles (son de céréales) augmentent le volume des selles, les texturent et normalisent le transit digestif. En cas d’excès, une constipation peut apparaître, avec un risque de fécalome (cas du mégacôlon), ou, à l’inverse, une diarrhée due à une colite par irritation. Les fibres solubles (lactulose) augmentent la teneur en eau des selles, la vitesse de transit, et possèdent un effet prébiotique sur la flore bactérienne. Elles ralentissent également la vitesse de vidange gastrique. Un apport excessif entraîne des flatulences et surtout des selles molles à diarrhéiques (effet laxatif).

Chez le chien et le chat, aucun besoin en fibres n’existe, et il est presque impossible de connaître la teneur exacte en fibres solubles et insolubles des aliments industriels. Là encore, il n’existe pas de recette. Le choix de la nature de la fibre et de sa quantité est empirique, et dépend de la consommation de l’animal et de l’effet recherché. Il convient de procéder par étapes en fonction des résultats cliniques.

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