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Imagerie médicale du chien et du chat
Examens en gastro-entérologie
Auteur(s) : Yannick Ruel
Fonctions : Consultant itinérant en imagerie médicale Paris – Ile-de-France
Différentes techniques d’imagerie coexistent en gastro-entérologie aux côtés de l’examen endoscopique, avec des indications différentes et complémentaires. L’examen échographique est le plus performant.
De longue date, l’imagerie médicale a été employée pour explorer les affections du tractus digestif, dans ses aspects tant morphologiques que fonctionnels (tableau).
L’examen échographique, notamment, a modifié les attitudes pratiques et réduit largement le champ d’utilisation de l’examen radiographique. Chez l’homme, les techniques d’imagerie en coupe (examen tomodensitométrique et examen d’imagerie par résonance magnétique ou IRM) prennent une large part dans l’exploration des affections chroniques ou aiguës. Cette transposition à la médecine vétérinaire n’est pas toujours justifiée.
L’examen radiographique sans préparation reste un examen de base riche de renseignements. C’est le seul qui offre une vue d’ensemble de la cavité abdominale. Certaines règles de base doivent être respectées : constantes radiographiques adaptées à la région étudiée, examens de face et de profil systématiques [2, 3]. La radiologie numérique offre à ce jour une souplesse dans l’obtention de clichés bien exposés. Elle ne permet cependant pas de se passer d’une rigueur technique sur le positionnement de l’animal.
Un cliché radiographique sans préparation permet, dans un grand nombre de cas, le diagnostic des dilatations œsophagiennes (mégaœsophage, jabot, diverticule). Il révèle la présence de gaz ou d’aliments dans un œsophage dont les parois deviennent alors souvent repérables. Un cliché de face est essentiel pour confirmer la localisation centrale médiastinale de l’anomalie observée. Cet examen montre aussi les lésions pulmonaires, fréquentes lors d’anomalies œsophagiennes (bronchopneumonies par fausse déglutition), souvent plus visibles sur un cliché de face.
Pour l’abdomen, l’examen sans préparation ne révèle qu’exceptionnellement les lésions digestives pariétales. En revanche, avec préparation, il permet de mettre en évidence des anomalies fonctionnelles (retard du transit, iléus, syndrome dilatation-torsion d’estomac), des anomalies de contenu (visualisation de corps étranger radio-opaque) ou des lésions de la cavité péritonéale parfois secondaires à des lésions digestives (péritonite ou pneumopéritoine lié à une rupture digestive ou à une pancréatite) (photo 1). Il convient, hors situation d’urgence, d’obtenir des clichés chez un animal parfaitement à jeun (eau autorisée) depuis 12heures, afin de pouvoir interpréter sans ambiguïté la nature du contenu digestif observé (confusion possible entre un contenu alimentaire normal et un corps étranger, aspect des anses intestinales en digestion qui rappelle la présence d’un corps étranger linéaire, etc.).
L’utilisation des produits barytés ou iodés augmente la précision et la richesse des informations du cliché radiographique, pour les aspects fonctionnels (vitesse de transit, obstruction, etc.) et morphologiques (épaisseur et aspect de la paroi digestive) (encadré 1). Cependant, ces examens sont contraignants en temps et en technicité. Ils sont onéreux (nécessité de nombreux clichés et d’un temps d’occupation du vétérinaire important) et souvent difficiles à interpréter. Mais ils peuvent, en l’absence d’un examen échographique, répondre à certaines questions : visualisation d’une dilatation œsophagienne sans signe clair sur les clichés sans préparation, confirmation de la localisation dans le grêle d’une anse dilatée sur un examen sans préparation (marquage colique), observation d’un arrêt du transit (transit baryté), confirmation d’une rupture digestive (transit iodé) ou de la présence d’un corps étranger linéaire (photos 2 et 3).
L’examen échographique a permis une approche différente de la gastro-entérologie chez les carnivores domestiques et, souvent, se range aux côtés de l’examen endoscopique comme premières explorations à mettre en œuvre. Très efficace, il nécessite cependant une bonne expérience de l’opérateur et un matériel performant pour aboutir à un diagnostic précis. Cette technique permet l’observation de la paroi des anses digestives et de l’estomac, ainsi que du contenu [1]. Sa réalisation est gênée par un contenu gazeux trop abondant et, comme pour un cliché radiographique, l’interprétation beaucoup plus fiable chez un animal à jeun. Des anomalies d’aspect plus ou moins spécifiques sont ainsi mises en évidence lors de tumeur pariétale, d’inflammation chronique, de corps étranger, d’invagination (photos 4 et 5). Le péristaltisme intestinal et la vidange de l’estomac peuvent être évalués en temps réel. Les lésions associées (adénopathie, péritonite, etc.) sont aussi mises en évidence. L’examen échographique est, chez les carnivores domestiques, une des techniques les plus performantes d’examen du pancréas, notamment pour la mise en évidence des lésions inflammatoires aiguës.
Lors de lésions complexes, difficiles d’interprétation, l’obtention de clichés sans préparation de l’abdomen peut être un complément utile.
L’examen tomodensitométrique et l’IRM sont de plus en plus employés chez l’homme pour l’observation du tube digestif, notamment avec produit de contraste. Ces techniques sont moins intéressantes chez l’animal car elles sont très onéreuses et nécessitent le recours à une anesthésie générale. Cependant, l’examen tomodensitométrique est utilisé chez les animaux très larges et pour lesquels l’image échographique est imprécise (grand chien obèse ou contenu gazeux très important). Il est aussi utile dans l’appréciation de l’extension de certaines tumeurs à localisation particulière (tumeur colorectale avec envahissement du petit bassin et de la colonne sacrée par exemple) ou d’un trajet fistuleux secondaire à une perforation digestive par un corps étranger.
La place de l’examen échographique parmi les différentes techniques d’imagerie a nettement progressé ces dernières années pour l’observation des structures digestives. Il se range aux côtés de l’examen endoscopique, qu’il ne concurrence pas mais complète (encadré 2). Les clichés radiographiques avec ou sans produit de contraste ne perdent pas tout leur intérêt. Ils offrent une vision d’ensemble de la cavité abdominale et peuvent aider à dénouer les cas compliqués.
• L’animal doit être à jeun lors de la réalisation d’un examen radiographique ou échographique de l’abdomen.
• L’examen échographique permet de mettre en évidence la plupart des lésions de l’intestin grêle, qui s’accompagnent d’une modification pariétale ou du transit.
• Les examens échographique et endoscopique sont souvent complémentaires dans l’exploration des troubles digestifs.
• Le scanner et l’IRM présentent peu d’intérêt en gastro-entérologie vétérinaire en raison de leur coût et de la nécessité d’une anesthésie générale.
Seules les techniques qui présentent encore une réelle indication sont mentionnées.
Transit œsophagien : utilisation de bolus de baryte (sulfate de baryum, Micropaque®(1)) pure ou diluée au 1/3 et obtention de clichés de face et de profil (F et P). La motricité œsophagienne peut également être évaluée par un examen radioscopique, par utilisation de baryte seule ou mélangée à des aliments solides (pâtée ou croquettes).
Transit baryté : administration de baryte diluée de moitié, doses 8 (grand chien) à 15 (chat) ml/kg le plus rapidement possible, surtout si les premières phases du transit doivent être évaluées. L’administration à la sonde gastrique chez un animal anesthésié (préférer un mélange kétamine-diazépam pour ne pas modifier le transit), après mise en place d’une sonde endotrachéale, prévient les fausses routes. Cette dose doit être respectée, une quantité insuffisante de baryte est la cause la plus fréquente d’examens ininterprétables. Des clichés F et P sont obtenus à t0, à t15 min, à t30 min, à t1 h. Ces durées ne sont qu’indicatives, et doivent être adaptées à la situation et aux anomalies suspectées. Un cliché est ensuite réalisé toutes les heures jusqu’à ce que la baryte atteigne la papille iléale. L’observation d’une image douteuse doit conduire à réitérer le cliché au bout de 5 min pour vérifier si l’image est toujours présente, ce qui confirme son caractère pérenne et non artéfactuel.
Marquage colique : administrer, à la sonde urinaire, le plus cranialement possible, de 5 à 7 ml/kg de baryte diluée de moitié, puis réaliser des clichés F et P.
Remarque : en cas de suspicion de rupture digestive (œsophage ou grêle), un produit de contraste iodé non ionique est utilisé : Omnipaque®(1) ou Iopamiron®(1) dilué au 1/4, à la dose de 1 ml/kg pour l’œsophage et de 10 ml/kg pour un transit intestinal.
• Les portions du tube digestif observées par les examens échographique et endoscopique sont complémentaires.
• L’examen échographique montre la structure pariétale là où l’examen endoscopique révèle la muqueuse.
• L’examen endoscopique n’est pas gêné par le gaz.
• L’examen endoscopique permet des biopsies de muqueuse et l’examen échographique, des ponctions ou biopsies de l’épaisseur d’une masse intestinale ou gastrique.
• L’examen échographique ne nécessite pas d’anesthésie.
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