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CHIRURGIE AURICULAIRE
Cas clinique
Auteur(s) : Pascale Bailly*, Héloïse Chemery**
Fonctions :
*Clinique vétérinaire d’Aunis
94, rue des Carrières
85400 Luçon
L’othématome, bien connu chez le chien, survient aussi chez le chat, mais beaucoup plus rarement. Les traitements sont les mêmes, et leurs limites aussi.
L’othématome est la première affection du pavillon de l’oreille chez le chien. En revanche, chez le chat, il est moins fréquent et les publications le concernant sont rares. Le choix d’une méthode de prise en charge, médicale ou chirurgicale, se révèle parfois plus délicat : il doit prendre en compte non seulement des considérations de résultats ou d’esthétisme, mais aussi les difficultés pratiques et les intolérances aux traitements préconisés liées à cette espèce. L’étiopathogénie de cette affection est encore mal connue, notamment chez le chat.
Un chat maine coon mâle stérilisé de 5 ans est présenté pour une lésion du pavillon auriculaire droit (photo 1).
Aucun commémoratif particulier n’est rapporté. Le chat, ayant accès à l’extérieur, n’est pas réputé bagarreur. Il est vacciné contre le typhus, le coryza et la leucose.
Hormis une déformation de l’oreille droite, l’examen clinique est normal et l’état général de l’animal est bon.
Les ports d’oreille et de tête sont penchés. La palpation de l’oreille révèle une tuméfaction molle, chaude et dépressible, avec une sensation de flot, évoquant un othématome important. Aucune lésion ni aucune trace de plaie n’est repérée, et aucun signe clinique d’otite n’est observé à l’examen externe.
Un examen otoscopique bilatéral ne révèle aucun signe d’inflammation ni d’infection et objective l’absence de corps étranger.
Le diagnostic différentiel de l’othématome est très restreint, les signes cliniques étant fortement évocateurs. Des hypothèses tumorales, kystiques ou d’abcès sont toutefois possibles.
Il convient de rechercher les causes qui ont pu déclencher ou favoriser l’apparition de l’othématome. Ce diagnostic différentiel comprend un traumatisme, une otite souvent chronique (bactérienne, fongique ou parasitaire, corps étranger, tumeur, facteurs congénitaux ou environnementaux, etc.), des troubles de l’hémostase et une affection auto-immune.
Une ponction aseptique de la masse est d’abord réalisée, qui permet de drainer un liquide séro-hémorragique confirmant le diagnostic d’othématome.
D’autres examens complémentaires sont ensuite pratiqués à la recherche de possibles affections causales : un écouvillonnage à partir du cérumen, puis un examen au microscope des lames obtenues, dont le résultat est négatif.
Le diagnostic d’othématome est posé avec certitude, mais sans cause identifiable. Seules les origines traumatiques avec effraction cutanée ou liées à une otite sont écartées.
Dans un premier temps, un traitement médical est décidé, avec une ponction simple à l’aiguille (une épicrânienne avec un raccord souple à la seringue a été utilisée pour limiter la douleur et offrir une certaine liberté de mouvement à l’animal), combinée à une injection in situ de méthylprednisolone à effet retard à raison de 0,5 ml (Depo-Medrol®), toutes les 48 heures. Un traitement à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (Metacam®, 0,05 mg/kg/j) est associé en gestion de la douleur.
Un bandage compressif autour de la tête est mis en place. Mais il est très mal toléré et est retiré.
Une amélioration transitoire est obtenue. Quinze jours plus tard, une récidive est observée. Une troisième ponction est alors effectuée, associée aux mêmes traitements médicaux, en attendant un traitement chirurgical.
En protocole anesthésique, une prémédication à base de dexmédétomidine à la dose de 10 µg/kg par voie intramusculaire (IM) (Dexdomitor®) et de buprénorphine à la dose de 10 µg/kg IM (Vetergesic®) est mise en place, suivie d’une induction et d’un traitement d’entretien à base de kétamine à la dose de 2 mg/kg IM.
Après une tonte et une asepsie du pavillon auriculaire à l’aide de chlorhexidine, une incision longitudinale est réalisée en face interne du pavillon au centre de l’othématome. Une incision en S se révèle délicate à pratiquer dans ce cas en raison du peu d’espace accessible.
L’incision est suivie du retrait des caillots de fibrine et de tous les tissus fibreux, puis d’un rinçage à l’aide d’une solution de povidone iodée diluée dans du sérum physiologique.
Des sutures sont ensuite réalisées, permettant de comprimer les différentes couches de l’oreille au niveau de la collection et de créer des sites d’adhérence. Un fil de suture irrésorbable en nylon monofilament de décimale 3 a été utilisé pour réaliser des points transfixants posés sur des bandes adhésives Nylexoplast® roulées, positionnés sur des lignes parallèles au grand axe de l’oreille.
Un protocole de gestion de la douleur est mis en place à base de buprénorphine (Vetergesic®) à la dose de 20 µg/ kg en phase peropératoire, suivi d’un traitement à base de méloxicam (Metacam®) à celle de 0,05 mg/kg/j.
Un traitement antibiotique est instauré à base de marbofloxacine (Marbocyl®, 4 mg/kg/j, per os [PO]), pour couvrir un risque de surinfection potentiellement induit par le délabrement et le confinement (il s’agit d’un cas antérieur au plan ÉcoAntibio ; une antibiothérapie à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique aurait été choisie aujourd’hui).
Un traitement à base de Metacam® est également prolongé quelques jours. Le port d’une collerette est prescrit jusqu’au retrait des tubulures.
Lors des contrôles à 3 et à 5 jours postchirurgicaux, pour des soins locaux, il est constaté que le chat ne supporte pas le matériel posé. Il reste prostré, avec la tête penchée et l’oreille tombante. Les compresses imbibées de liquide séro-hémorragique semblent le gêner et créent des plaies profondes suppurées, peut-être par réaction inflammatoire ou en raison d’une compression trop importante.
Une nouvelle intervention chirurgicale est décidée, en utilisant une technique différente.
Le même protocole anesthésique est utilisé : une prémédication à base de dexmédétomidine à la dose de 10 µg/ kg IM (Dexdomitor®) et de buprénorphine à la dose de 10 µg/kg IM (Vetergesic®), suivie d’une induction et d’un traitement d’entretien à base de kétamine à la dose de 2 mg/kg IM.
Après retrait des compresses de Nylexoplast® et désinfection à l’aide de povidone iodée diluée, des points transfixants, verticaux pour ne pas interférer avec la vascularisation du pavillon auriculaire, sont posés sur des fragments de tubulure de perfusion. Le fil est un monofilament résorbable, décimale 2, utilisé pour limiter l’effet de cisaille tout en étant le moins encombrant possible pour une oreille de chat (photos 2 et 3).
Un protocole de gestion de la douleur est mis en place à base de buprénorphine (Vetergesic®) à la dose de 20 µg/ kg en phase peropératoire, suivi d’un traitement à base de méloxicam (Metacam®) à celle de 0,05 mg/kg/j. L’antibiothérapie est prolongée.
Des contrôles pour des soins locaux sont réalisés tous les 2 à 3 jours, lors desquels une bonne tolérance du montage chirurgical est observée. Les tubulures et les fils sont retirés après 12 jours. L’oreille est peu déformée et peu fibrosée, et se redresse un peu (photo 4).
Une semaine après le retrait des tubulures, le redressement n’est pas encore terminé, mais le résultat est satisfaisant (photo 5). Un mois après l’intervention, l’oreille est presque redressée et très peu déformée. L’aspect esthétique est satisfaisant.
L’othématome chez le chat est moins décrit que chez le chien dans les données publiées. Il est, en effet, considéré comme moins fréquent dans l’espèce féline, alors que dans l’espèce canine il représente la lésion du pavillon auriculaire la plus rencontrée. Il existe donc peu de données concernant cette affection chez le chat. Six cas ont été référencés au sein de notre clientèle de deux structures sur 2 ans. Parmi eux, deux cas ont subi une intervention chirurgicale et trois ont été traités médicalement. Les cinq cas traités sur les six ont présenté une évolution favorable sur les plans médical et esthétique.
Chez le chat, aucune donnée épidémiologique précise n’est répertoriée. Sur les six cas référencés dans notre clientèle, cinq ont accès à l’extérieur. L’incidence des othématomes chez les individus qui ont cet accès semble plus élevée. Aucune prédisposition raciale (5 européens et 1 maine coon), ni de sexe (4 mâles et 2 femelles) n’est notée. Tous les individus sont des adultes âgés de 2 à 8 ans. Et, dans cinq cas sur six, l’othématome est unilatéral. Le faible nombre de cas recensés ne permet pas d’établir une épidémiologie claire.
L’étiopathogénie exacte est peu élucidée, toutes espèces confondues [2, 3]. Chez le chien, différentes théories sont proposées. L’une des plus courantes est une origine traumatique violente ou répétée au niveau de l’oreille, accidentelle ou auto-infligée, notamment à la suite d’affections auriculaires sous-jacentes (otite externe chronique, maladie par Otodectes cynotis, etc.) [2, 3]. De propositions récentes suspectent une pathogénie auto-immune (fondée notamment sur les travaux de Kuwahara), hypothèse non explorée chez le chat, ou des coagulopathies générales [3, 5].
Sur les six cas étudiés, un seul est rapporté à un traumatisme violent (bagarre), deux autres peuvent être liés à des otites externes chroniques (dont une atteinte avérée à Otodectes), un quatrième correspond à une atteinte ancienne d’origine inconnue (othémathome déjà fibrosé des deux oreilles) et les deux derniers, dont le cas présenté ci-dessus, restent sans cause identifiée. Dans le cas décrit, il aurait été intéressant de vérifier l’existence éventuelle d’une coagulopathie, bien qu’elle soit très peu probable au vu de l’absence de symptômes supplémentaires sur toute la durée des visites.
La clinique de l’othématome chez le chat présente de grandes similitudes avec celle du chien : la présence d’une tuméfaction molle, dépressible avec une sensation de flot, généralement présente sur la face concave de l’oreille, associée à un port de tête penché, un pavillon tombant et une oreille déformée dans les stades plus évolués.
Une ponction aseptique avec préparation chirurgicale permet d’objectiver le contenu et de connaître notamment le stade d’évolution. Elle peut révéler un liquide séro-hémorragique, parfois du sang en nature, avec un résidu densifié ou purulent (plus rarement) [2].
En l’absence de traitement, l’othématome évolue spontanément vers une organisation de la collection selon un processus similaire à celui du chien. Il reste en général un petit massif scléreux et déformant l’oreille, laquelle est définitivement plissée, recroquevillée, par les adhérences présentes entre la peau et le cartilage.
Chez le chat, le pronostic de l’othématome est généralement bon. En dehors de tout traitement, l’affection évolue vers la fibrose et les conséquences sont essentiellement esthétiques. Lorsqu’un hématome volumineux n’est pas traité, ou qu’il s’enkyste et se fibrose, le poids de l’oreille peut augmenter de manière importante et gêner considérablement le chat. Le traitement de l’othématome est donc nécessaire.
Chez le chien, il existe de nombreux traitements et protocoles, permettant d’obtenir les meilleurs résultats esthétiques possibles (encadrés 1 et 2) [1, 7]. Chez le chat, il existe peu de données. Il est donc légitime d’essayer les mêmes traitements, dès l’instant où ils sont réalisables dans des conditions satisfaisantes (gestion de la douleur, de la difficulté de manipulation, du caractère de l’animal, etc.). Dans le cas clinique rapporté, et comme préconisé dans les études de Kuwuhara qui évoquent des causes auto-immunes, des injections de corticoïdes ont été effectuées [7].
Les résultats obtenus semblent assez bons. Les techniques associant ponction et corticothérapie locale offrent de meilleurs résultats que la ponction seule, selon les études [7]. Nous n’avons jamais utilisé la ponction seule. Ces techniques offrent une solution alternative aux méthodes chirurgicales classiques et permettent de s’affranchir de l’anesthésie générale.
Les deux options ont montré leur intérêt. Trois cas sur les six rencontrés dans deux de nos structures ont pu être soignés par des traitements médicaux. Deux autres ont nécessité une chirurgie. Ici, la méthode par incision longitudinale, avec points transfixants sur fragments de tubulure, semble avoir été la mieux tolérée (confort et gestion de la douleur) tout en permettant un résultat satisfaisant : esthétique et thérapeutique. Aucune récidive n’a été observée.
En ce qui concerne le choix de l’antibiotique, l’option de la marboflacine en traitement prophylactique chirurgical vise à parer le risque d’infections à Pseudomonas spp., l’un des deux agents pathogènes les plus fréquents lors d’othématome [2]. Cette molécule semblait opportune à l’époque, selon, notamment, des travaux d’Ihrke et de la thèse de Kesteman [4, 6].
L’othématome chez le chat est considéré comme rare et il est peu étudié. De grandes similitudes sont observées avec le chien quant à l’aspect clinique et à la gestion médicale.
Toutefois, chez le chat, le choix de la méthode chirurgicale revêt une importance particulière, en raison de la forte intolérance de l’animal à certaines pratiques trop invasives ou trop gênantes. Les résultats obtenus avec les traitements médical et chirurgical, au vu de ceux pour les six cas rencontrés dans nos deux structures, nous semblent comparables. Le choix repose donc d’abord sur la facilité des soins à l’animal et la possibilité de l’anesthésier ou non.
Il serait intéressant d’explorer les causes spécifiques de la maladie chez le chat : dysimmunités ou coagulopathies.
Aucun.
→ Ponction aseptique : le plus souvent au niveau de l’apex de l’oreille, sous anesthésie locale. Certains protocoles ne décrivent que des ponctions simples, d’autres, la pose d’un matériel assurant le drainage dans le temps. Cet accessoire peut être une mèche, une canule à trayons, voire un drain de Penrose.
→ Le plus souvent, ces techniques s’accompagnent d’un pansement compressif et absorbant, ainsi que d’un traitement médical associant une corticothérapie à la prise en charge de l’éventuelle affection auriculaire sous-jacente.
→ À la suite de la proposition de Kuwuhara qui évoque l’origine auto-immune de l’othématome, des méthodes de traitement ont été proposées, associant la ponction à l’administration de corticoïdes par voie locale (méthylprednisolone à effet retard à une dose de 0,5 à 1 ml ou dexaméthasone à raison de 0,25 à 0,4 mg/kg), répétée de tous les jours à tous les 5 jours [5].
→ L’othématome chez le chat est moins fréquent que chez le chien.
→ L’étiopathogénie de cette affection est mal connue, souvent traumatique.
→ Le traitement est presque toujours chirurgical.
→ Une ponction pour drainage, puis l’injection de corticoïdes peuvent être une solution alternative dans certains cas.
→ Le pronostic est excellent si la chirurgie est bien supportée.
Les méthodes sont nombreuses [1]. Celle par incision, qu’elle soit longitudinale, en S ou elliptique, semble la plus fréquemment choisie, associée à des sutures transfixantes sur fragments de tubulure de perfusion, de compresses Nylexoplast® ou de compresses absorbantes spécifiques. Des traitements à base d’antibiotiques à bonne diffusion cutanée pendant une dizaine de jours et d’anti-inflammatoires sont préconisés, ainsi qu’un bandage compressif jusqu’au retrait des fils.
L’incision en S semble donner les meilleurs résultats de cicatrisation et les meilleurs résultats esthétiques, selon les études publiées [1]. L’utilisation de compresses spécialement développées pour les othématomes présente de nombreux avantages, notamment celui de ne pas nécessiter de soins en phase postopératoire, ni de pansement ni de nettoyages de la plaie, et constitue une technique simple qui donne de bons résultats.
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