Hyperparathyroïdisme primaire dû à un adénocarcinome d’une parathyroïde chez un chien

Une chienne bobtail entière âgée de 10 ans est présentée en consultation pour une polyuro-polydipsie (PUPD) évoluant depuis 2 mois (^{photo 1}). Les propriétaires ne décrivent aucune autre anomalie, l’appétit et l’état général étant conservés et la chienne boit plus de 100 ml/kg par jour.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs et examen clinique

La chienne est correctement vaccinée, vermifugée et traitée contre les parasites externes.

L’examen clinique général ne révèle aucune anomalie.

Nous sommes donc face à une PUPD évoluant depuis 2 mois sans répercussion sur l’état général. Plusieurs causes de PUPD sans répercussion sur l’état général sont possibles (^{tableau 1}).

2. Hypothèses diagnostiques retenues

Il convient d’explorer en premier lieu les insuffisances organiques classiques et les dysendocrinies, ainsi que d’évaluer les éventuels désordres ioniques engendrés. Dans un second temps, une échographie abdominale est recommandée.

3. Examens complémentaires

Examens de première intention

Les examens complémentaires les plus simples et les plus accessibles à réaliser en première intention sont une analyse d’urine, une biochimie large et une formule sanguine (^{tableaux 2}, 3 complementaire et ⁴).

La formule sanguine est normale. La biochimie met en évidence une hypercalcémie (totale et ionisée) et des γ-glutamyl-transférases (γGT) dans les normes hautes.

L’analyse d’urine révèle une densité urinaire diminuée à 1 012, sans aucune autre anomalie associée.

L’anomalie principale mise en évidence par ces derniers examens est une hypercalcémie associée à une isosthénurie, qu’il convient d’explorer par certains examens complémentaires (^{tableau 5}).

Autres examens complémentaires

Une échographie abdominale ainsi que des radiographies thoraciques et un toucher rectal sont réalisés, et ne montrent aucune anomalie.

Le dosage de la parathormone (PTH) est supérieur à la normale (69 ng/l pour une valeur normale inférieure à 30 ng/l).

4. Diagnostic intermédiaire

La présence d’une hypercalcémie associée à une hyperparathormonémie est pathognomonique d’une atteinte des glandes parathyroïdes primaire, signant un hyperpara­thyroïdisme primaire (HPTP). Celui-ci peut avoir plusieurs origines, telles qu’un adénome ou, plus rarement, un adénocarcinome ou une hyperplasie d’une glande parathyroïde.

5. Suite des examens complémentaires

Un examen échographique de la région parathyroïdienne avec une sonde linéaire à haute fréquence est réalisé (^{photo 2}). Les glandes parathyroïdes sont des structures rondes ou ovales, bien délimitées, hypoéchogènes en regard du parenchyme thyroïdien. Elles se localisent dans ou à côté de la glande thyroïde et font en moyenne 2 mm de longueur. La chienne présente ici une glande parathyroïde craniale gauche de taille augmentée (3 mm d’épaisseur par 6,5 mm de longueur), les autres parathyroïdes étant d’échogénicité et de dimensions normales. L’examen permet de conclure à une hypertrophie de la glande parathyroïde craniale gauche.

Une décision d’exérèse chirurgicale et d’analyse histopathologique est prise.

6. Traitement chirurgical

L’animal est placé en décubitus dorsal, et une zone de tonte et de préparation chirurgicale est réalisée en regard des glandes thyroïdes. Le protocole chirurgical est le suivant :

– une incision cutanée caudalement au larynx sur 7 cm de longueur ;

– la dilacération du tissu sous-cutané aux ciseaux de Metzenbaum ;

– la séparation sur le raphé médian des muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens, qui sont réclinés latéralement (^{photo 3}) ;

– l’isolement de la thyroïde et de la glande parathyroïde craniale gauche, laquelle est hypertrophiée (^{photo 4}) ;

– l’exérèse de la glande parathyroïde craniale gauche par dissection mousse et hémostase à la pince bipolaire ;

– l’exérèse d’une lésion kystique caudalement à la thyroïde (^{photo 5}) ;

– l’inspection des thyroïdes et parathyroïdes controlatérales, qui apparaissent normales ;

– la réalisation de sutures musculaire, intradermique et cutanée.

7. Histopathologie

L’examen histopathologique de la glande parathyroïde gauche conclut à un adénocarcinome parathyroïdien. Cette tumeur est multilobulée, bien délimitée, mais à croissance infiltrante, de densité cellulaire élevée.

La seconde lésion en contact du néoplasme est un kyste volumineux à l’épithélium nettement cilié (masse probablement développementale).

8. Hospitalisation et suivi

Au cours de son hospitalisation, la chienne ne présente aucun signe de douleur, ni aucune modification de son examen clinique. La calcémie ionisée est à 1,57 mmol/l avant et après l’exérèse, et deux contrôles révèlent une très légère diminution à 1,27 mmol/l (valeurs usuelles entre 1,12 et 1,4 mmol/l). Durant son hospitalisation, la chienne reçoit une antibiothérapie à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique (15 mg/kg, 2 fois par jour durant 4 jours) et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (méloxicam, 0,1 mg/kg, 1 fois par jour pendant 4 jours). Quatre jours plus tard, elle regagne le domicile de ses propriétaires avec un traitement anti-inflammatoire (méloxicam, 0,1 mg/kg/j) pendant encore 3 jours.

Deux mois après l’intervention chirurgicale, le calcium total est mesuré à 100 mg/l (normes usuelles), la PUPD a disparu et l’état général de la chienne est excellent.

DISCUSSION

1. Anatomie des parathyroïdes

Les chiens possèdent deux glandes parathyroïdes externes, situées en dehors de la capsule de chacune des thyroïdes, généralement au pôle cranial de celles-ci, et deux glandes parathyroïdes internes, souvent localisées dans le parenchyme caudal de la thyroïde. Les branches des artères et veine thyroïdiennes craniales irriguent la majeure partie des parathyroïdes. Sur le plan chirurgical, il convient de noter que le nerf laryngé récurrent et les carotides passent à proximité des glandes parathyroïdes [²]. Une attention toute particulière doit être portée aux structures adjacentes des parathyroïdes (artère carotide, larynx, trachée, nerf laryngé récurrent, nerf vague et artère thyroïdienne craniale) lors de l’exploration chirurgicale afin de ne pas les léser [²].

2. Origine histologique de l’hyperparathyroïdisme primaire

L’HPTP est dû à un fonctionnement anormal d’une ou de plusieurs glandes parathyroïdes, en raison principalement de la présence d’un adénome ou d’une hyperplasie, plus rarement d’un carcinome. Dans une étude sur la classification étiologique de l’HPTP grâce à une analyse histopathologique de 19 glandes parathyroïdes de chiens, 74 % des animaux avaient un adénome solitaire, 16 % une hyperplasie et 10 % un carcinome [⁴]. Ces valeurs varient selon les articles, jusqu’à 86 %, 11 % et 3 % respectivement dans un autre essai [⁵]. Chez cette chienne bobtail, il s’agissait de l’un des rares cas de carcinome parathyroïdien.

3. Signes cliniques de l’HPTP

L’âge moyen d’apparition de l’HPTP est de 11,2 ans (9 ans pour cette chienne). La plupart du temps, les signes cliniques sont assez frustes, et incluent une PUPD (48 à 68 %), un abattement (46 à 48 %), une dysorexie (37 %) et des manifestations d’infection urinaire [³, ⁴, ⁸]. Ces symptômes se développent à la suite d’une réponse inadéquate des tubules à l’hormone antidiurétique et d’une mauvaise résorption du sodium et du chlore. Cela engendre une PUPD [¹⁰]. Ici, la chienne présentait uniquement une PUPD sans aucun autre signe clinique, ce qui n’a pas permis d’orienter les hypothèses diagnostiques en premier lieu vers un HPTP. Ce sont les dosages du calcium total et du calcium ionisé qui ont permis d’étayer nos hypothèses.

La concentration moyenne de calcium ionisé est de 1,83 mmol/l (valeurs allant de 1,43 à 2,3 mmol/l) dans une étude sur 19 chiens présentant un carcinome parathyroïdien [⁹]. Elle était de 1,57 mmol/l chez notre chienne, qui présentait donc une calcémie dans les valeurs compatibles avec un carcinome parathyroïdien.

4. Exploration de l’hypercalcémie

Face à un cas d’hypercalcémie, il convient de réaliser un bilan comprenant : une biochimie pour vérifier notamment la fonction rénale, un ionogramme avec une mesure du phosphore afin d’évaluer la fonction rénale et d’obtenir le rapport Na/K, une numération et une formule sanguines et une analyse d’urine à la recherche d’une éventuelle baisse de la densité urinaire.

Un toucher rectal doit être réalisé afin d’exclure toute possibilité de masse à l’origine d’un adénocarcinome des glandes apocrines.

Si un processus néoplasique est suspecté, un bilan d’extension est recommandé, avec une échographie abdominale, associée à des radiographies ou à un scanner thoracique.

Un examen orthopédique complet est également requis, avec éventuellement des radiographies pour évaluer toute douleur osseuse pouvant être secondaire à un processus néoplasique.

Par la suite, des dosages de la PTH et de la protéine apparentée à la parathormone (PTHrP) doivent être réalisés (^{tableau 6}). Si le métabolisme du calcium est normal, une baisse sensible de la calcémie va engendrer une sécrétion de PTH et, à l’inverse, une augmentation sensible de ce taux va l’inhiber.

Lors de HPTP, la valeur de PTH est normale à augmentée. En revanche, quand l’hypercalcémie est d’une autre origine, la valeur de PTH est normale à diminuée.

L’hypercalcémie due à un processus néoplasique (non parathyroïdien) résulte de la production d’un facteur nommé PTHrP dont l’activité est similaire à celle de la PTH. Le dosage de ce paramètre permet d’évaluer la présence éventuelle d’une hypercalcémie maligne, mais n’est pas toujours présent (bien que parfois une hypercalcémie maligne soit présente avec une valeur de PTHrP normale).

En ce qui concerne l’hypervitaminose D, il convient de vérifier les qualités nutritives des aliments donnés particulièrement aux jeunes chiots ou d’évaluer l’ingestion possible de rodenticide.

5. Intérêt de l’échographie cervicale

L’échographie cervicale est un bon moyen de diagnostic d’une masse parathyroïdienne, mais nécessite un matériel de qualité et un praticien expérimenté. Elle permet de localiser avec précision la masse imputable à la sécrétion autonome de PTH, ce qui aide le chirurgien dans son abord [², ⁶]. Des imageurs expérimentés peuvent identifier 90 à 95 % des adénomes, mais certains nodules restent non visibles à l’échographie [¹⁰]. Une autre étude montre que 92,8 % des chiens inclus (13 des 14 animaux) présentent les mêmes nodules à l’échographie et lors de l’intervention chirurgicale [⁴]. Enfin, dans une troisième étude, 75,9 % (44 des 58 chiens) de corrélation sont retrouvés entre l’échographie et la chirurgie [⁶]. En ce qui concerne cette chienne bobtail, le nodule kystique n’avait pas été noté à l’échographie, mais il ne s’agissait pas d’une parathyroïde. La taille normale des glandes parathyroïdes est d’environ 3,3 mm. Dans le cas des chiens présentant un HPTP, elles peuvent atteindre 4 à 6 mm : les parathyroïdes hyperplasiques mesurent 2 à 4 mm et les parathyroïdes néoplasiques (adénomes ou carcinomes) plus de 4 mm [¹¹]. Dans notre cas, la parathyroïde craniale gauche faisait 6,5 mm de long et était bien un carcinome.

6. Traitement chirurgical

Lors du traitement chirurgical, les deux aires thyroïdiennes doivent être explorées cranialement et caudalement, afin de ne pas manquer une masse d’une parathyroïde. Et si aucune masse n’est visualisée alors que le diagnostic d’HPTP est certain, une thyroïde et les deux parathyroïdes qui l’accompagnent doivent être retirées aux fins d’une analyse histologique. En effet, certains cas d’hypercalcémie associée à un hyperparathyroïdisme ne s’accompagnent pas d’une hypertrophie marquée d’une ou de plusieurs parathyroïdes, et donc l’exploration chirurgicale en devient plus complexe. Parfois, il est également nécessaire d’enlever une partie de la thyroïde pour retirer la parathyroïde atteinte. Le chirurgien peut ôter jusqu’à trois parathyroïdes. Cependant, si les quatre parathyroïdes sont touchées, il convient d’en laisser une en place afin de maintenir l’homéostasie calcique. Le taux de réussite chirurgical est d’environ 100 % [¹⁰]. Pour notre cas, la parathyroïde craniale gauche était bien visible et de taille anormalement augmentée, comme cela a été confirmé à l’échographie. L’exploration chirurgicale avait permis également de mettre en évidence une petite lésion kystique caudalement à la thyroïde droite. Les autres parathyroïdes étaient soit non visualisées, soit d’aspect normal, donc leur exérèse n’a pas été nécessaire.

7. Autres traitements possibles non chirurgicaux

Bien que la parathyroïdectomie soit le traitement de choix dans le cas d’HPTP, il existe cependant d’autres méthodes alternatives, qui sont l’ablation échoguidée par la chaleur et l’ablation échoguidée par l’injection d’éthanol (avec de l’éthanol à 96 %) (encadré) [⁷, ¹¹].

9. Gestion des complications postopératoires

Les glandes parathyroïdes normales s’atrophient lorsqu’il existe une sécrétion autonome de PTH par une des glandes. L’exérèse chirurgicale de cette glande autonome peut donc engendrer une hypocalcémie transitoire. Il convient de surveiller la calcémie et l’état général de l’animal plusieurs jours après l’opération. L’hypocalcémie est la complication postopératoire la plus fréquemment rencontrée (58 % des cas), laquelle survient généralement de 3 à 7 jours après la parathyroïdectomie [², ¹⁰]. Elle est due à un rétrocontrôle négatif exercé par la calcémie élevée entraînant une atrophie des parathyroïdes restantes. La calcémie doit être contrôlée une ou deux fois par jour tout au long de l’hospitalisation de l’animal [⁴]. L’hypocalcémie est confirmée si le calcium ionisé chute en dessous de 0,9 mmol/l ou si des signes cliniques d’hypocalcémie sont notés. Dans le cas décrit ici, aucun symptôme d’hypocalcémie n’a été noté durant la période postopératoire et le calcium ionisé a été contrôlé plusieurs fois.

Les manifestations cliniques de l’hypocalcémie sont des tremblements, une ataxie, des crises épileptiformes et un prurit facial. Celles-ci peuvent être gérées par l’administration per os de calcium et de vitamine D, ou, dans les cas les plus sévères, par une injection intraveineuse lente de gluconate de calcium à 10 % à 0,5 à 1,5 ml/kg, sous contrôle électrocardiographique [², ¹⁰]. Ce dernier permet de noter les signes de toxicité cardiaque, tels qu’une bradycardie et une diminution du segment QT. Ce traitement, dont l’effet est limité dans le temps, peut durer entre 1 et 12 heures, et il est conseillé de débuter une thérapie per os de façon concomitante à l’administration par voie intraveineuse [², ¹⁰]. Enfin, il est recommandé de maintenir les animaux au calme pendant 5 jours, car un chien hypocalcémique actif présente plus de risque de tétanie [¹¹].

10. Hypocalcémie postopératoire prédictible ?

Une étude sur 17 chiens a recherché si la concentration de calcium ionisé ou celle de PTH préchirurgicales pouvaient prédire une hypocalcémie postopératoire. Les résultats ont montré qu’il n’existait pas de différence significative dans les concentrations préopératoires de calcium ionisé et de PTH entre les chiens qui ont développé une hypocalcémie postopératoire et ceux pour lesquels cela n’a pas été le cas [¹]. Un autre essai sur 29 chiens a révélé que les concentrations en calcium total étaient significativement plus élevées chez ceux qui ont présenté une hypocalcémie postopératoire, en comparaison avec les animaux qui sont restés normocalcémiques [⁴]. Enfin, une étude sur 62 chiens n’a pas montré de forte corrélation entre les concentrations de calcium total et de calcium ionisé préopératoires et postopératoires [⁶].

À partir de ces résultats, il semble peu fiable, à ce jour, de corréler les calcémies préopératoires et le risque d’hypocalcémie postopératoire. Dans le cas rapporté, le calcium ionisé préopératoire était dans les moyennes basses et la chienne est restée normocalcémique en phase post­opératoire [⁹].

11. Pronostic des carcinomes parathyroïdiens

Les carcinomes parathyroïdiens sont des tumeurs de bon pronostic qui ne métastasent presque jamais, ou même jamais selon certains auteurs [¹⁰]. Cependant, le cas d’un chien âgé de 12 ans qui avait déjà subi une parathyroïdectomie bilatérale a permis de mettre en évidence la possibilité de métastases dans des nœuds lymphatiques. En effet, malgré l’exérèse chirurgicale, l’animal présentait une hypercalcémie et une augmentation de la PTH persistantes. Un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) a mis en évidence des nœuds lymphatiques de taille augmentée et présentant un signal anormal dans le médiastin. Ceux-ci se sont révélés être des métastases d’un carcinome parathyroïdien [⁹, ¹¹]. Dans ce cas-ci, il est important de noter que les parathyroïdes n’avaient pas été analysées histologiquement par le premier vétérinaire.

Bien que les métastases soient extrêmement rares, il convient de réaliser un bilan d’extension complet, si possible par des techniques d’imagerie avancées (scanner ou IRM). Dans notre cas, seules des radiographies thoraciques et une échographie abdominale avaient été réalisées, qui n’avaient pas révélé d’anomalie.

Conclusion

L’HPTP est une affection dont le diagnostic rapide est nécessaire. Le diagnostic par la biochimie est aisé. L’échographie, quant à elle, requiert un vétérinaire expérimenté en imagerie médicale. Le traitement est principalement chirurgical et doit être réalisé par un praticien spécialiste. Le pronostic est excellent et le risque de métastase en cas d’adénocarcinome presque nul.

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