Le point Vétérinaire Canin n° 374 du 01/04/2017
 

NEUROLOGIE

Analyse d’article

Alexandre Caron

CHV Atlantia,
22, rue René-Viviani,
44200 Nantes
a.caron@chv-atlantia.com

Établir un bilan des pratiques courantes comme dans l’article résumé est toujours instructif quant à la perception des preuves scientifiques et à leur application clinique [12]. Ainsi, il est étonnant d’apprendre que 49 % des spécialistes ayant répondu à l’étude prescrivent des corticoïdes à la suite du traitement chirurgical d’une hernie discale aiguë chez le chien, alors qu’une étude récente confirme l’absence d’effet bénéfique [13]. De même, 48 % de ceux utilisant le succinate de méthylprednisolone prescrivent une dose intraveineuse de 30 mg/kg, alors qu’un effet délétère a été prouvé [2]. Nous avons décidé de nous intéresser plus précisément aux pratiques chirurgicales en matière de fenestration discale.

POURQUOI FENÊTRER ?

L’objectif d’une fenestration discale est de diminuer le risque de récidive sur un même site intervertébral ou à distance [4]. Le disque fenêtré doit être vidé de son noyau pulpeux ou, tout du moins, une fenestration suffisamment importante doit être réalisée dans l’anneau fibreux latéralement. Ainsi, une nouvelle hernie emprunterait ce chemin de moindre résistance plutôt que de comprimer la moelle épinière dorsalement. Dans l’article résumé, une fenestration latérale est le plus souvent réalisée (par 69 % des neurologues et 36 % des chirurgiens) [12].

En 2008, une équipe suisse démontre, examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM) postopératoires à l’appui, une réduction du risque de récidive de hernie discale sur le même site à la suite d’une fenestration discale : 0 % de récidive lors de fenestration contre 60 % de récidive en l’absence de fenestration [7].

Une étude rapporte que l’euthanasie est bien souvent décidée lors de récidive d’une hernie discale [10]. Il est donc capital de limiter le plus possible ce risque pour ces chiens et d’envisager une fenestration.

QUE FENÊTRER ?

Dans l’étude résumée, 34 % des cliniciens fenêtrent le disque intervertébral hernié, 41 % le disque hernié et les deux sites intervertébraux adjacents et 14 % les disques de T11 à L3. Les 11 % restants ont une façon moins standardisée de raisonner leur choix [12].

Deux études justifient la pratique d’une fenestration étendue, dite prophylactique. Une étude rétrospective sur 662 chiens ayant parfaitement récupéré d’un premier épisode de hernie discale thoraco-lombaire, dont le traitement chirurgical incluait une fenestration discale de T11 à L2 (voire L4 pour certains animaux), rapporte un taux de récidive de 2,3 % et un risque 26 fois plus élevé de développer une récidive pour un disque non fenêtré [1].

Ces résultats sont confirmés par une étude comparant les chiens ayant subi une fenestration de l’espace intervertébral T11-T12 jusque L3-L4 et ceux n’ayant eu une fenestration que du seul disque hernié (avec des chiffres différents de la précédente étude) [3]. Les auteurs concluent à l’intérêt significatif d’une fenestration dite prophylactique pour obtenir une réduction significative du risque de récidive. Cette dernière étude soulève cependant la question de la fenestration avec retrait incomplet du matériel discal incluant un risque de récidive persistant : 8,33 % des récidives concernent un espace pour lequel le disque avait été fenestré. L’utilisation d’un outil spécifique semble apporter un bénéfice quant au retrait complet du noyau pulpeux. L’étude la plus ancienne rapporte le retrait de seulement 41 % du noyau pulpeux par fenestration manuelle contre 65 % par fenestration à la fraise motorisée [8]. L’intérêt d’un aspirateur chirurgical à ultrasons utilisé pour retirer le noyau pulpeux via une microfenestration a été étudié. Cet aspirateur semble être un outil très intéressant pour assurer une fenestration efficace [6]. De même, l’utilisation d’un appareil de résection tissulaire associant un système aspirateur a été testée en 2012 et démontre une efficacité supérieure à la fenestration manuelle [15]. Il est cependant plus difficile de fenêtrer les espaces intervertébraux L5-L6 et L6-L7 du fait de l’abord chirurgical plus encombré.

QUELS RISQUES À FENÊTRER ?

Il existe deux principaux risques à fenêtrer un disque.

Le premier est lié à l’abord chirurgical. Pour le disque hernié traité par décompression intracanalaire, l’abord chirurgical supplémentaire est très faible, bien qu’il faille porter une attention particulière à la racine nerveuse toute proche. De même, les disques intervertébraux adjacents sont assez facilement accessibles. En revanche, un abord chirurgical supplémentaire non négligeable est nécessaire pour une fenestration prophylactique depuis T11-T12 jusque L4.

Le second risque de la fenestration concerne les conséquences biomécaniques. Un curetage intervertébral induit un collapsus des espaces intervertébraux avec apparition d’un fibrocartilage [16]. Une diminution significative de la rigidité rachidienne et une instabilité sont clairement induites à la suite d’une fenestration discale [5, 11, 14]. Si l’impact clinique de cette instabilité semble faible au niveau thoraco-lombaire, il est en revanche crucial pour le rachis cervical.

Conclusion

La fenestration discale diminue sensiblement le risque de récidive de hernie discale et devrait donc être réalisée de manière systématique, au moins sur le disque hernié qui motive la chirurgie. Les deux disques intervertébraux adjacents étant facilement accessibles, ils peuvent aussi être fenêtrés. À ce jour, la fenestration prophylactique (T11-L4), plus invasive, est peu pratiquée, mais l’essor de nouveaux matériels pourrait révolutionner cette pratique [6, 9, 15]. La fenestration prophylactique cervicale est une pratique dangereuse qui doit être évitée.

Références

  • 1. Aikawa T, Fujita H, Shibata M, Takahashi T. Recurrent thoracolumbar intervertebral disc extrusion after hemilaminectomy and concomitant prophylactic fenestration in 662 chondrodystrophic dogs. Vet. Surg. 2012;20:381-390.
  • 2. Boag AK, Otto CM, Drobatz KJ. Complications of methylprednisolone sodium succinate therapy in dachshunds with surgically treated intervertebral disc disease. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2001;11:105-110.
  • 3. Brisson BA, Holmberg DL, Parent J et coll. Comparison of the effect of single-site and multiple-site disk fenestration on the rate of recurrence of thoracolumbar intervertebral disk herniation in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2011;238:1-8.
  • 4. Brisson BA. Intervertebral disc disease in dogs. Vet. Clin. 2010;40:829-858.
  • 5. Fauber AE, Wade JA, Lipka AE et coll. Effect of width of disk fenestration and a ventral slot on biomechanics of the canine C5-C6 vertebral motion unit. Am. J. Vet. Res. 2006;67:1-5.
  • 6. Forterre F, Dickomeit M, Senn D et coll. Microfenestration using the CUSA excel ultrasonic aspiration system in chondrodystrophic dogs with thoracolumbar disk extrusion: a descriptive cadaveric and clinical study. Vet. Surg. 2010;40:34-39.
  • 7. Forterre F, Konar M, Spreng D et coll. Influence of intervertebral disc fenestration at the herniation site in association with hemilaminectomy on recurrence in chondrodystrophic dogs with thoracolumbar disc disease: a prospective MRI study. Vet. Surg. 2008;37:399-405.
  • 8. Holmberg DL, Palmer NC, Vanpelt D, Willan AR. A comparison of manual and power-assisted thoracolumbar disc fenestration in dogs. Vet. Surg. 1990;19:323-327.
  • 9. Kinzel S, Wolff M, Buecker A. Partial percutaneous discectomy for treatment of thoracolumbar disc protrusion: retrospective study of 331 dogs. J. Small Anim. Pract. 2005;46(10):479-484.
  • 10. Mayhew PD, Mclear RC, Ziemer LS et coll. Risk factors for recurrence of clinical signs associated with thoracolumbar intervertebral disk herniation in dogs: 229 cases (1994-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;225:1-6.
  • 11. Moissonnier P, Desquilbet L, Fitzpatrick D, Bernard F. Radiography and biomechanics of sixth and seventh cervical vertebrae segments after disc fenestration and after insertion of an intervertebral body spacer. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2014;27:54-61.
  • 12. Moore SA, Early PJ, Hettlich BF. Practice patterns in the management of acute intervertebral disc herniation in dogs. J. Small Anim. Pract. 2016;57:409-415.
  • 13. Olby NJ, Muguet-Chanoit AC, Lim JH et coll. A placebo-controlled, prospective, randomized clinical trial of polyethylene glycol and methylprednisolone sodium succinate in dogs with intervertebral disk herniation. J. Vet. Intern. Med. 2015;30:206-214.
  • 14. Smolders LA, Kingma I, Bergknut N et coll. Biomechanical assessment of the effects of decompressive surgery in non-chondrodystrophic and chondrodystrophic canine multisegmented lumbar spines. Eur. Spine J. 2012;21:1692-1699.
  • 15. Thomovsky SA, Packer RA, Lambrechts NE, Moore GE. Canine intervertebral disc fenestration using a vacuum-assisted tissue resection device. Vet. Surg. 2012;41:1011-1017.
  • 16. Wagner SD, Ferguson HR, Leipold H et coll. Radiographic and histologic changes after thoracolumbar disc curettage. Vet. Surg. 1987;16:65-69.

Conflit d’intérêts

Aucun.

RÉSUMÉ

OBJECTIF

Faire un bilan des traitements mis en place par les neurologues ou les chirurgiens dans le traitement des hernies discales aiguës chez le chien.

MÉTHODE

Étude prospective. Un questionnaire, créé pour cette étude, a été envoyé à 740 diplômés de l’American College of Veterinary Surgeons (ACVS) et à 314 diplômés de l’American College of Veterinary Internal Medicine (Acvim), spécialité neurologie. Il comprend 34 questions au sujet de la prise en charge diagnostique, puis thérapeutique, médicale et chirurgicale.

RÉSULTATS

105 neurologues et 181 chirurgiens ont répondu au questionnaire et 75 % travaillent dans une clinique ou un hôpital vétérinaire privé. Le moyen d’imagerie le plus souvent utilisé est celui par résonance magnétique (IRM) pour les neurologues (75 %) et le scanner avec ou sans myélographie pour les chirurgiens (58 %). La myélographie seule est utilisée par 14 % des chirurgiens et moins de 1 % des neurologues. Un traitement chirurgical est recommandé par la grande majorité des cliniciens en cas de paraparésie non ambulatoire (100 %), de paraplégie avec (96 %) ou sans nociception (93 %) (grades 3 à 5). En revanche, seulement 58 % recommandent un traitement chirurgical lors de paraparésie ambulatoire (grade 2) : 65 % de neurologues et 52 % de chirurgiens. Dans le cas des hernies discales de grade 1, 18 % des neurologues et 7 % des chirurgiens recommandent un traitement chirurgical. Dans le cas particulier des hernies discales cervicales de grade 1, 44 % des cliniciens recommandent un traitement chirurgical.

La technique chirurgicale consiste en une hémilaminectomie dans 89 % des cas. Une fenestration discale est réalisée systématiquement, le plus souvent et jamais dans respectivement 29 %, 22 % et 12 % des cas. La fenestration discale est réalisée sur le disque atteint (34 %), sur le disque atteint et les deux disques adjacents (41 %) et pour l’ensemble des disques de T11 à L3 (14 %).

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