Fenestration discale chez le chien

Établir un bilan des pratiques courantes comme dans l’article résumé est toujours instructif quant à la perception des preuves scientifiques et à leur application clinique [¹²]. Ainsi, il est étonnant d’apprendre que 49 % des spécialistes ayant répondu à l’étude prescrivent des corticoïdes à la suite du traitement chirurgical d’une hernie discale aiguë chez le chien, alors qu’une étude récente confirme l’absence d’effet bénéfique [¹³]. De même, 48 % de ceux utilisant le succinate de méthylprednisolone prescrivent une dose intraveineuse de 30 mg/kg, alors qu’un effet délétère a été prouvé [²]. Nous avons décidé de nous intéresser plus précisément aux pratiques chirurgicales en matière de fenestration discale.

POURQUOI FENÊTRER ?

L’objectif d’une fenestration discale est de diminuer le risque de récidive sur un même site intervertébral ou à distance [⁴]. Le disque fenêtré doit être vidé de son noyau pulpeux ou, tout du moins, une fenestration suffisamment importante doit être réalisée dans l’anneau fibreux latéralement. Ainsi, une nouvelle hernie emprunterait ce chemin de moindre résistance plutôt que de comprimer la moelle épinière dorsalement. Dans l’article résumé, une fenestration latérale est le plus souvent réalisée (par 69 % des neurologues et 36 % des chirurgiens) [¹²].

En 2008, une équipe suisse démontre, examens d’imagerie par résonance magnétique (IRM) postopératoires à l’appui, une réduction du risque de récidive de hernie discale sur le même site à la suite d’une fenestration discale : 0 % de récidive lors de fenestration contre 60 % de récidive en l’absence de fenestration [⁷].

Une étude rapporte que l’euthanasie est bien souvent décidée lors de récidive d’une hernie discale [¹⁰]. Il est donc capital de limiter le plus possible ce risque pour ces chiens et d’envisager une fenestration.

QUE FENÊTRER ?

Dans l’étude résumée, 34 % des cliniciens fenêtrent le disque intervertébral hernié, 41 % le disque hernié et les deux sites intervertébraux adjacents et 14 % les disques de T11 à L3. Les 11 % restants ont une façon moins standardisée de raisonner leur choix [¹²].

Deux études justifient la pratique d’une fenestration étendue, dite prophylactique. Une étude rétrospective sur 662 chiens ayant parfaitement récupéré d’un premier épisode de hernie discale thoraco-lombaire, dont le traitement chirurgical incluait une fenestration discale de T11 à L2 (voire L4 pour certains animaux), rapporte un taux de récidive de 2,3 % et un risque 26 fois plus élevé de développer une récidive pour un disque non fenêtré [¹].

Ces résultats sont confirmés par une étude comparant les chiens ayant subi une fenestration de l’espace intervertébral T11-T12 jusque L3-L4 et ceux n’ayant eu une fenestration que du seul disque hernié (avec des chiffres différents de la précédente étude) [³]. Les auteurs concluent à l’intérêt significatif d’une fenestration dite prophylactique pour obtenir une réduction significative du risque de récidive. Cette dernière étude soulève cependant la question de la fenestration avec retrait incomplet du matériel discal incluant un risque de récidive persistant : 8,33 % des récidives concernent un espace pour lequel le disque avait été fenestré. L’utilisation d’un outil spécifique semble apporter un bénéfice quant au retrait complet du noyau pulpeux. L’étude la plus ancienne rapporte le retrait de seulement 41 % du noyau pulpeux par fenestration manuelle contre 65 % par fenestration à la fraise motorisée [⁸]. L’intérêt d’un aspirateur chirurgical à ultrasons utilisé pour retirer le noyau pulpeux via une microfenestration a été étudié. Cet aspirateur semble être un outil très intéressant pour assurer une fenestration efficace [⁶]. De même, l’utilisation d’un appareil de résection tissulaire associant un système aspirateur a été testée en 2012 et démontre une efficacité supérieure à la fenestration manuelle [¹⁵]. Il est cependant plus difficile de fenêtrer les espaces intervertébraux L5-L6 et L6-L7 du fait de l’abord chirurgical plus encombré.

QUELS RISQUES À FENÊTRER ?

Il existe deux principaux risques à fenêtrer un disque.

Le premier est lié à l’abord chirurgical. Pour le disque hernié traité par décompression intracanalaire, l’abord chirurgical supplémentaire est très faible, bien qu’il faille porter une attention particulière à la racine nerveuse toute proche. De même, les disques intervertébraux adjacents sont assez facilement accessibles. En revanche, un abord chirurgical supplémentaire non négligeable est nécessaire pour une fenestration prophylactique depuis T11-T12 jusque L4.

Le second risque de la fenestration concerne les conséquences biomécaniques. Un curetage intervertébral induit un collapsus des espaces intervertébraux avec apparition d’un fibrocartilage [¹⁶]. Une diminution significative de la rigidité rachidienne et une instabilité sont clairement induites à la suite d’une fenestration discale [⁵, ¹¹, ¹⁴]. Si l’impact clinique de cette instabilité semble faible au niveau thoraco-lombaire, il est en revanche crucial pour le rachis cervical.

Conclusion

La fenestration discale diminue sensiblement le risque de récidive de hernie discale et devrait donc être réalisée de manière systématique, au moins sur le disque hernié qui motive la chirurgie. Les deux disques intervertébraux adjacents étant facilement accessibles, ils peuvent aussi être fenêtrés. À ce jour, la fenestration prophylactique (T11-L4), plus invasive, est peu pratiquée, mais l’essor de nouveaux matériels pourrait révolutionner cette pratique [⁶, ⁹, ¹⁵]. La fenestration prophylactique cervicale est une pratique dangereuse qui doit être évitée.

Références

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