Le point Vétérinaire n° 372 du 01/01/2017
 

INFECTIONS NOSOCOMIALES

Dossier

Nicolas Keck*, Fabrice Bernard**, Michael Treilles***, Antoine Dunié-Mérigot****, Jean-Yves Madec*****


*Laboratoire départemental vétérinaire
de l’Hérault, 306, rue Croix-de-Las-Cazes, CS 69013,
34967 Montpellier Cedex 02
**Centre hospitalier vétérinaire Saint-Martin,
275, route Impériale, 74370 Saint-Martin-Bellevue
***Laboratoire d’analyses Sèvres Atlantique,
210, avenue de la Venise-Verte, 79000 Niort
****Clinique vétérinaire Languedocia,
395, rue Maurice-Béjart, 34080 Montpellier
*****Anses, Unité antibiorésistance
et virulence bactériennes,
31, avenue Tony-Garnier, 69364 Lyon Cedex 07

Les mesures d’hygiène à appliquer doivent être définies selon les postes de travail et clairement explicitées. Un contrôle de leur mise en œuvre est requis.

Résumé

→ La maîtrise des risques infectieux liés à l’environnement des établissements vétérinaires doit reposer sur des procédures formalisées décrivant les circonstances dans lesquelles l’hygiène des mains doit être pratiquée, les règles de circulation dans les locaux, et les modalités d’entretien, de nettoyage et de désinfection de ces derniers. Les procédures de nettoyage/désinfection des locaux doivent déterminer précisément les produits utilisés, leurs modes d’emploi, la fréquence de nettoyage/désinfection selon le niveau de risque et les processus opératoires, de façon régulière et en cas d’alerte. Un programme de sensibilisation et d’évaluation régulière des employés permet une amélioration significative de la qualité du bionettoyage. Le?contrôle de la qualité de l’environnement implique la surveillance de points critiques dans le cadre de démarches d’analyse des risques ou bien la recherche de la source de contamination lorsque des cas d’infections sont suspectés être liés à une contamination environnementale.

Summary

Hygiene procedures and control of their effectiveness

→ The control of environmental infectious risks in veterinary facilities should be based on formalised procedures describing the rules governing movement within premises, the circumstances in which hand hygiene should be practised, and the procedures for cleaning and disinfecting premises. The procedures for cleaning and disinfecting premises must define precisely the products used, how they are used, the frequency of cleaning and disinfection according to the level of risk and the procedures, on a regular basis and in the event of a risk alert. A regular employee awareness and evaluation program provides significant improvement in the quality of biocleaning. Environmental quality monitoring allows the assessment of critical points in the context of risk analysis procedures or the investigation of the source of contamination where infections are suspected to be related to environmental contamination.

Key words

Nosocomial infection, veterinary, environment, hygiene, prevention

La maîtrise des infections nosocomiales vise à interrompre la chaîne de transmission et à réduire la vulnérabilité de l’hôte. Elle repose sur une approche globale intégrant notamment la réduction de l’exposition aux agents infectieux par les pratiques et l’équipement. Cet article présente des exemples de procédures pratiques d’hygiène des mains, de nettoyage et de désinfection des locaux et de contrôle de la qualité de l’environnement. Il mentionne également les procédés à élaborer pour garantir le respect des règles d’hygiène au sein des établissements vétérinaires et les contrôles de la qualité de l’environnement nécessaires dans différentes circonstances.

1 Mesures régulières d’hygiène

Techniques pour l’hygiène des mains

La désinfection des mains par lavage chirurgical ou friction hydro-alcoolique est réalisée en respectant des procédures adaptées (volume de produit, durée, étapes), connues et mises en œuvre par le personnel soignant.

DÉSINFECTION DES MAINS ROUTINIÈRE

La désinfection des mains est effectuée de manière systématique après la manipulation d’un animal ou d’un équipement contaminé et avant les soins de plaie ou de drain (photo 1). Les solutions hydro-alcooliques, plus rapides et plus faciles à utiliser, d’une efficacité supérieure aux savons désinfectants et entraînant moins d’effets indésirables pour le personnel, sont recommandées [8]. Le choix du produit prend en compte son activité résiduelle, son aspect pratique et son innocuité. Il est recommandé de choisir des spécialités répondant aux normes NF EN 1040, NF EN 1275, NF EN 1500 et NF EN 14476+A1 (NF EN 12791 pour la désinfection chirurgicale des mains).

En routine, la friction hydro-alcoolique suit les exigences suivantes [5] :

– ne porter ni montre, ni bijou, bague ou alliance ;

– avoir les avant-bras découverts (blouse à manches courtes) ;

– l’appliquer sur des mains sèches et visiblement propres. Si les mains sont visiblement souillées, préférer un lavage ;

– utiliser un volume de produit hydro-alcoolique permettant de couvrir complètement les mains et les poignets. Ce volume est variable selon le fabricant, le type de produit (gel ou liquide) et la taille des mains : habituellement entre 1,5 et 3 ml ;

– couvrir toute la surface des deux mains et des poignets en suivant les sept étapes suivantes : paume contre paume, paume contre le dos de la main (paume gauche sur main droite, et inversement), paume contre paume avec doigts entrelacés, dos des doigts contre paume opposée, l’ensemble des pouces, ongles dans le creux de la main, poignets par rotation, et répéter ces sept étapes à plusieurs reprises, autant de fois que possible jusqu’au séchage complet.

Le lavage des mains avant le traitement hygiénique par friction n’est pas conseillé. Les savons sont détergents et suppriment la couche lipidique cutanée, favorisant ainsi l’intolérance aux produits hydro-alcooliques.

La mise en place de distributeurs de gel hydro­alcoolique dans toutes les pièces de la structure favorise une désinfection adaptée des mains. La présence de gels désinfectants dans la salle d’attente sensibilise la clientèle aux mesures d’hygiène et illustre les mesures prises au sein de la clinique.

DÉSINFECTION CHIRURGICALE DES MAINS

La désinfection chirurgicale des mains par friction est à préférer au lavage chirurgical. La procédure doit suivre les étapes suivantes :

→ lavage simple des mains et des avant-bras (si possible quelques minutes avant la désinfection chirurgicale par friction) :

– laver les mains et les avant-bras au savon doux (pendant moins de 1 minute). Brosser les ongles 30 secondes par main. Les brosses ne doivent être utilisées que pour les ongles et lors du premier lavage de la journée,

– rincer 1 minute de manière complète pour éliminer tout résidu de savon,

– essuyer avec un essuie-mains non stérile, de manière complète, y compris les avant-bras et les coudes ;

→ désinfection chirurgicale par friction :

– première friction des mains aux coudes inclus durant le temps recommandé, jusqu’à séchage complet (environ 1 minute),

– seconde friction des mains aux avant-bras (coudes exclus) durant le temps recommandé, jusqu’à séchage complet, (environ 1 minute),

– utiliser un volume de produit hydro-alcoolique suffisant pour garder les mains et les avant-bras mouillés durant le temps recommandé, en reprendre au besoin.

Un poster résumant ces opérations a été élaboré par Denis Verwilghen (université de Copenhague(1)).

Techniques pour les sols

Le nettoyage/désinfection des sols peut être effectué par dépoussiérage humide, puis lavage à plat (bandeaux de lavage, photo 2). Selon les cas, la technique “au pousser” est utilisée, par exemple pour les couloirs, ou celle “à la godille” dans laquelle le manipulateur fait pivoter le balai en décrivant des “S” sur le sol (figures 1 et 2). Le balayage à sec est proscrit. Les aspirateurs doivent être équipés de filtres empêchant le rejet de poussières. Un nettoyage approfondi des sols doit être régulièrement pratiqué (par exemple une fois par mois) pour éliminer le biofilm. Il peut être effectué par lavage manuel, à l’aide d’un détergent et d’un balai-brosse, ou mécanisé.

Techniques pour les autres surfaces

Les surfaces hautes sont entretenues grâce à des lingettes à usage unique ou réutilisables. Dans ce dernier cas, il convient de prévoir autant de lingettes que nécessaire. En aucun cas, une lingette employée ne doit être retrempée dans le bain de détergent/désinfectant. Lors d’utilisation de spray, il est préférable de vaporiser le produit sur les lingettes, et non sur les surfaces pour limiter l’aérosolisation et réduire la pénétration à l’intérieur du matériel sensible à l’humidité (téléphone, ordinateur, etc.) et des voies respiratoires du manipulateur. Les éponges sont proscrites car elles sont facilement colonisées par les bactéries. L’entretien doit être réalisé du haut vers le bas et du plus propre au plus sale. Une hygiène des mains est recommandée entre chaque cage lors de l’entretien du chenil. Les surfaces en contact fréquent avec les mains de l’équipe soignante, les poignées de portes notamment, font l’objet d’une désinfection particulièrement fréquente.

La micro-nébulisation de solution biocide permet de désinfecter de manière fiable toutes les surfaces (sol, surfaces hautes, zones ou recoins difficilement accessibles) sans autre manipulation que la mise en service de la machine [6, 9]. Cependant, un nettoyage adapté est nécessaire au préalable. En raison du coût de la procédure, ce dispositif peut être intégré dans le cadre de nettoyages/désinfections plus poussés, préventifs, à une plus faible fréquence (une fois par mois dans les zones critiques, par exemple, ou après le passage d’un animal à risque). Après le passage d’un animal à risque, l’utilisation de ce type de procédé particulièrement efficace permet de s’affranchir de la période de vide sanitaire souvent difficile à mettre en place.

Cas particulier des blocs opératoires

Pour les blocs opératoires, le protocole suivant peut être recommandé :

– tous les matins, avant la première intervention chirurgicale : nettoyage de toutes les surfaces horizontales pour les dépoussiérer après sédimentation des poussières (essuyage et nettoyage humide) ;

– entre les interventions : nettoyage et désinfection des surfaces horizontales ;

– à la fin de la journée de travail : nettoyage complet de la salle d’opération et de tous les équipements (tapis chauffants, monitoring, tubes pour anesthésie, etc.) ;

– une fois par semaine : nettoyage complet de tout le bloc opératoire, y compris les annexes (locaux techniques, placards, etc.) ;

– la micro-nébulisation de solution biocide peut aussi être intégrée à une fréquence plus faible (une fois par mois, par exemple).

Gestion des tenues vestimentaires

Les tenues sont changées régulièrement, en fonction du risque biologique, de préférence tous les jours lors d’utilisation normale et chaque fois qu’elles sont souillées. Elles sont lavées à une température supérieure à 60 °C. Les manches courtes sont recommandées.

Les équipements de protection individuelle et les surtenues en plastique jetables doivent être utilisés lors de manipulation d’animaux porteurs (ou suspects de l’être) d’agents infectieux à risque. L’hygiène des mains peut se révéler insuffisante pour empêcher la diffusion de certains agents pathogènes comme les calicivirus.

2 Contrôle de la qualité de l’environnement

Objectifs et principes

Les objectifs de ces contrôles peuvent être :

– la surveillance de points critiques dans le cadre de démarches d’analyse des risques ;

– la recherche de la source de contamination lorsque des cas d’infections sont suspectés être liés à une contamination environnementale ;

– la qualification des locaux ou des équipements après des procédures de nettoyage et de désinfection, avant le redémarrage des activités.

Dans le cadre de la surveillance, cela suppose la détermination du niveau de contamination de base et le suivi d’indicateurs permettant de prendre les mesures adaptées en cas de dépassement des seuils autorisés :

– le seuil d’alerte, en cas de dérive par rapport aux conditions normales. Lorsque ce seuil est dépassé, des recherches supplémentaires doivent être mises en place afin de s’assurer que l’environnement est maîtrisé ;

– le seuil d’action, au-delà duquel une analyse des causes et un plan d’action doivent être menés.

Pour chaque paramètre de l’environnement étudié, la fréquence des contrôles et les seuils sont à définir selon les locaux, la procédure de surveillance (par exemple, période d’activité/période de repos) et les méthodes employées. Selon les situations, les contrôles d’environnement peuvent être de bons indicateurs de l’efficacité du nettoyage ou du fonctionnement des systèmes de traitement d’air, mais ils ne sont en aucun cas une prévision du risque infectieux. Il n’existe en effet pas de seuils clairement établis au-delà desquels un risque infectieux peut être défini [3].

Réalisation pratique

Les contrôles d’air se justifient principalement dans les zones à environnement maîtrisé, équipées d’un système de traitement d’air. Ils peuvent être pratiqués à l’aide de compteurs de particules ou de biocollecteurs (pour culture microbienne).

Les contrôles d’eau peuvent être effectués de façon trimestrielle, dans les pièces où sont pratiqués des actes techniques nécessitant de l’eau (par exemple, le rinçage des endoscopes ou le nettoyage des instruments chirurgicaux avant stérilisation), dans les zones à risque (par exemple, le poste de lavage des mains des chirurgiens) ou aux points les plus éloignés du point d’entrée. L’analyse est effectuée à partir d’un prélèvement de premier ou de deuxième jet, pour vérifier les conditions réelles d’utilisation au point d’usage dans le premier cas, ou la qualité de l’eau circulante dans le réseau pour le deuxième. L’analyse à réaliser peut inclure, à titre d’exemple, le dénombrement de la flore aérobie revivifiable, la recherche des coliformes totaux, des entérocoques et de Pseudomonas aeruginosa. Elle doit être mise en œuvre par des laboratoires spécialisés dans la microbiologie des eaux.

Les contrôles de surface, effectués par l’apposition de lames de culture gélosées pour le dénombrement de la flore totale de surface, sont des indicateurs dans le cadre d’une démarche d’analyse des risques ou d’un plan de contrôle, mais ne sont pas nécessaires en routine. Les points de prélèvement se situent dans les sites à risque, notamment les zones d’hospitalisation et celles proches des points d’eau.

3 Nettoyage/désinfection en cas d’alerte

La désinfection complète des locaux peut se révéler utile pour maîtriser certaines infections nosocomiales d’origine exogène. Ainsi, des cas répétés de certaines infections nosocomiales dues à une souche d’Acinetobacter baumanii ont été stoppés par une opération de désinfection complète des locaux dans un hôpital universitaire vétérinaire suisse [1]. En effet, un renforcement de l’hygiène des mains et de la désinfection entre les animaux n’est pas toujours suffisant dans ce type de situation [6].

La désinfection complémentaire par voie aérienne peut être adaptée à des situations exceptionnelles telles qu’une épidémie non maîtrisée à micro-organismes à haut potentiel de survie dans l’environnement [2]. Elle est réalisable de façon autonome au sein de l’établissement vétérinaire, le plus souvent grâce à un appareil automatique créant des aérosols de peroxyde d’hydrogène seul ou en association avec de l’acide peracétique.

À titre préventif, un vide sanitaire associé à un nettoyage et à une désinfection complète des locaux dédiés aux activités cliniques est recommandé une fois par an. En raison de la difficulté pratique de ne pas utiliser des locaux cliniques pendant plusieurs jours, le vide sanitaire peut être limité à une journée grâce à la diffusion d’aérosols désinfectants.

4 Formaliser les procédures de fonctionnement

Des documents affichés dans les endroits clés de passage du personnel et des visiteurs doivent rappeler les circonstances dans lesquelles l’hygiène des mains est pratiquée (encadré 1).

Il est recommandé de rédiger des procédures qui décrivent pour chaque pièce :

– les règles de circulation du personnel, des animaux (selon le motif de leur visite et leur statut sanitaire) et des équipements (linge, petit matériel, etc.) ;

– les modalités d’entretien des locaux : détartrage, changement des filtres ;

– les modalités de nettoyage et de désinfection des locaux (fréquence, horaires d’intervention, produits utilisés, moyens mis en œuvre), avec un suivi des opérations par des enregistrements (photo 3).

Une formation aux procédures de bionettoyage doit être dispensée à tout personnel affecté à cette tâche. Un programme de sensibilisation et d’évaluation des employés (auxiliaires, vétérinaires, personnel d’entretien) permet une amélioration significative de la qualité du bionettoyage et une réduction durable de la contamination des surfaces, sans changer de produit ni de protocole [7].

Des formulaires répertoriant les tâches effectuées dans chaque local et leur fréquence permettent de s’assurer que le nettoyage est effectivement réalisé régulièrement.

Ces dispositions sont obligatoires dans les établissements médicaux (hôpitaux ou cliniques privées), qui doivent mettre en place un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) (encadré 2). Une démarche similaire serait souhaitable dans les structures vétérinaires.

Conclusion

Bien que la maîtrise des infections nosocomiales d’origine exogène repose principalement sur des méthodes simples, elle n’en reste pas moins un enjeu de taille pour la médecine vétérinaire, à l’instar des difficultés rencontrées en médecine humaine. La profession vétérinaire pourrait sans doute profiter de l’expérience acquise en milieu médical humain sur les plans technique et organisationnel, notamment concernant les missions des CLIN.

Références

  • 1. Boerlin P, Eugster S, Gaschen F et coll. Transmission of opportunistic pathogens in a veterinary teaching hospital. Vet. Microbiol. 2001;82(4):347-359.
  • 2. Collectif. Indication de la désinfection des locaux : place de la désinfection par voie aérienne. Éd. Société française d’hygiène hospitalière. 2012:2p.
  • 3. Collectif. Surveillance microbiologique de l’environnement dans les établissements de santé. Air, eaux et surfaces. Éd. Direction générale de la Santé, Paris. 2010:77p.
  • 4. Collectif. Hygiène hospitalière. Éd. Sauramps médical, Paris. 2010:513p.
  • 5. Collectif. Recommandations pour l’hygiène des mains. Éd. Société française d’hygiène hospitalière, Paris. 2009:240p. (http://www.sf2h.net/publications-SF2H/SF2H_recommandations_hygiene-des-mains-2009.pdf)
  • 6. Ferrari M, Bocconi A, Anesi A et coll. Efficacy of HyperDRYmist® technology in reducing residual environmental MDR bacterial contamination in tertiary hospital. Antimicrob. Resist. Infect. Control. 2015;4:41.
  • 7. Francey T, Gaschen F, Nicolet J et coll. The role of Acinetobacter baumannii as a nosocomial pathogen for dogs and cats in an intensive care unit. J. Vet. Intern. Med. 2000;14(2):177-183.
  • 8. Hota B, Blom DW, Lyle EA et coll. Interventional evaluation of environmental contamination by vancomycin-resistant Enterococci: failure of personnel, product, or procedure? J. Hosp. Infect. 2009;71:123-131.
  • 9. Ragusa R, Lombardo A, Bruno A et coll. Environmental biodecontamination: when a procedure performed by the nursing staff has an economic impact in ICU rooms. J. Nurs. Care. 2016;5:355.
  • 10. Verwilghen DR, Mainil J, Mastrocicco E et coll. Surgical hand antisepsis in veterinary practice: evaluation of soap scrubs and alcohol based rub techniques. Vet. J. 2011;190:372-377.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Quand se nettoyer les mains en pratique ?

Chaque membre du personnel doit s’assurer d’une bonne hygiène de ses mains dans chacune des situations suivantes :

– immédiatement avant tout contact direct avec un animal ;

– immédiatement avant tout soin propre ou tout acte invasif ;

– entre un soin contaminant et un soin propre ou un acte invasif chez un même animal ;

– après le dernier contact direct avec un animal ou le dernier soin ;

– après un contact avec l’environnement immédiat de l’animal ;

– après tout contact avec des liquides biologiques immédiatement après avoir retiré les gants ;

– avant d’enfiler des gants pour un soin ;

– avant et après le nettoyage.

ENCADRÉ 2
Rôle des comités de lutte contre les infections nosocomiales

En médecine humaine, le rôle des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) est d’améliorer les conditions d’hygiène et de prévention en fonction des données de surveillance et des progrès médicaux et techniques. Ces organismes sont chargés de la mise en œuvre des recommandations nationales et d’actions ciblées selon les particularités de leurs établissements et les patients. Leur action est coordonnée par des centres de coordination interrégionaux (C-CLIN). Ces structures sont également chargées de la collecte de données pour la surveillance des infections associées aux soins. Ces données sont exploitées dans le cadre de réseaux de surveillance de diverses thématiques par Santé publique France (infections du site opératoire, bactéries multirésistantes, infections en réanimation adulte, consommation des antibiotiques, accidents exposant au sang, bactériémies nosocomiales dans les établissements de santé).

1. Une désinfection des mains et des surfaces en contact est à réaliser après chaque manipulation d’un animal.

FIGURE 1
Technique d’entretien des sols “à la godille”

Commencer par l’angle situé à l’opposé de la porte d’entrée (1) et travailler par rangées en contournant les obstacles ou en passant dessous (2) vers la sortie (3). D’après [4] modifié.

FIGURE 2
Technique d’entretien des sols “au pousser”

Détourer puis effectuer les autres passages en poussant le balai. D’après [4] modifié.

2. Équipement de nettoyage/désinfection de sols. Ce chariot contient des produits détergents/désinfectants et des balais équipés de gazes humides et de bandeaux de lavage.

3. Fiche de procédures de nettoyage et de désinfection classées par fréquences (quotidienne, hebdomadaire, mensuelle). La plastification du formulaire permet aux membres de l’équipe de noter les dates et de valider les tâches réalisées.

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