Hernie hiatale et malformation diaphragmatique chez un jeune bouledogue anglais

Les troubles digestifs et respiratoires chez les bouledogues ne sont pas systématiquement à imputer au syndrome respiratoire obstructif des races brachycéphales. Ces dernières sont également prédisposées aux hernies hiatales congénitales. La suspicion clinique de cette affection chez un animal âgé de seulement quelques mois est à confirmer grâce à des examens d’imagerie médicale. Une correction chirurgicale définitive de l’anomalie morphologique du diaphragme résout ensuite les signes cliniques initiaux. L’objectif de cet article est d’illustrer le cas d’une malformation diaphragmatique congénitale à l’origine d’une hernie hiatale de type III, pour lequel une intervention chirurgicale réalisée en première intention a permis une disparition rapide des symptômes digestifs.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs et anamnèse

Un chiot bouledogue anglais femelle entier âgé de 3 mois et demi est présenté en consultation d’urgence chez son vétérinaire traitant pour un abdomen gonflé, des tentatives de vomissement et une polypnée. Une radiographie thoracique est alors réalisée. Elle laisse suspecter une hernie de certains éléments de la cavité abdominale au sein de la cavité thoracique. Le cas est alors immédiatement référé au centre hospitalier vétérinaire pour une investigation et une prise en charge.

Depuis son acquisition 1 mois plus tôt, ce chiot présente des phases d’abattement après les repas. Celles-ci ont été filmées par les propriétaires, ce qui permet de constater la situation d’inconfort rapportée en période postprandiale.

2. Examen clinique

À son admission au CHV, l’état général du chiot est bon. Ses muqueuses sont roses et humides, et l’auscultation cardio­respiratoire ne présente aucune anomalie. Cependant, l’abdomen semble tendu à la palpation abdominale. De plus, un rapide examen des voies respiratoires supérieures ne relève pas de ronflements lors de la consultation, ni de stertor audible, mais une sténose minime des narines est notée.

3. Hypothèses diagnostiques

Chez un chiot, un abdomen gonflé associé à des tentatives de vomissement et à une polypnée peut être compatible avec une gastrite, une obstruction gastrique ou intestinale par un corps étranger ingéré, ou une infestation parasitaire massive, par exemple. Bien que plus rare, dans le cas d’une race prédisposée ou chez un chien qui a subi un traumatisme, l’hypothèse d’une hernie hiatale ou diaphragmatique doit également être explorée.

Pour chacune de ces hypothèses diagnostiques, un examen d’imagerie est préconisé.

4. Examens complémentaires

Analyses sanguines

Un bilan sanguin succinct (hématocrite, protéines totales, urémie et glycémie) montre des valeurs usuelles. Il s’agit d’un bilan d’urgence permettant d’évaluer une déshydratation éventuelle, une souffrance rénale ou encore une hypoglycémie, paramètres particulièrement importants à évaluer chez un chiot de quelques mois pour lequel un corps étranger obstructif est à envisager. Le résultat de ce bilan oriente également vers la décision d’intervenir chirurgicalement en urgence ou de préférer une stabilisation médicale.

Examens d’imagerie

Les radiographies thoraciques effectuées chez le vétérinaire traitant, particulièrement la vue de face, montrent un engagement de l’estomac dans la cavité thoracique, voire celui d’un lobe hépatique. Une hernie hiatale est donc suspectée (^{photos 1a} et ^1b).

Le chiot est alors référé. En raison de la race de l’animal, de son âge, des commémoratifs, des résultats de l’examen clinique, ainsi que des radiographies déjà réalisées, une échographie abdominale classique est proposée aux propriétaires afin de confirmer l’hypothèse de hernie hiatale, de connaître la nature des organes herniés et de rechercher d’autres malformations éventuelles. Elle révèle que la majeure partie de l’estomac est déplacée dans la cavité thoracique. Son passage par le hiatus œsophagien est clairement visualisé, ainsi que l’absence de communication avec le sac péricardique (^{photo 2}). Aucune autre anomalie n’est mise en évidence. En raison de l’importance des signes cliniques et du volume gastrique hernié, une correction chirurgicale de l’anomalie diagnostiquée est recommandée en première intention.

5. Traitement chirurgical

Mesures pré- et peropératoires

Le chiot étant particulièrement calme, il est décidé de ne pas réaliser de prémédication afin de limiter l’usage de molécules chez un chiot de 3 mois. De plus, l’intervention chirurgicale pouvant être réalisée dès le diagnostic établi (chienne à jeun et cliniquement stable), aucun traitement médical n’est instauré. L’induction est effectuée par une injection intraveineuse de midazolam (Midazolam 1 mg/ml®, Mylan) à 0,2 mg/kg et de propofol (Propolipid 1 %®, Fresenius Kabi). Ce dernier est préparé à la posologie de 4 mg/kg, mais injecté lentement jusqu’à obtention de l’effet narcotique permettant une intubation trachéale du chiot. À ce stade, une évaluation des voies respiratoires supérieures met en évidence un voile du palais légèrement trop long, qui n’est probablement pas à l’origine des signes cliniques rapportés. Aucune autre anomalie n’est visualisée. L’évaluation de cette anomalie est souhaitable à l’avenir en cas de persistance des troubles digestifs après la correction chirurgicale de la hernie. L’anesthésie générale est maintenue grâce à un relais gazeux à l’isoflurane. L’analgésie peropératoire est gérée grâce à une CRI (constante rate infusion) d’un mélange de fentanyl (Fentanyl 500 µg/10 ml®, Renaudin), de lidocaïne (Xylocaïne 5 % Nébulisateur®, AstraZeneca) et de kétamine (Kétamine 1 000®, Virbac France) respectivement à la posologie 5 µg/kg/h, de 2 mg/kg/h et de 0,6 mg/kg/h. Cette perfusion continue débute par un bolus aux posologies respectives de 5 µg/kg, de 2 mg/kg et de 0,6 mg/kg. Durant l’intervention chirurgicale, le chiot est placé sous ventilateur artificiel, indispensable pour assurer la stabilité de sa fonction respiratoire lors de la plastie diaphragmatique.

Protocole chirurgical

Une incision cutanée puis musculaire rétroxyphoïdienne est effectuée. Les explorations de la cavité abdominale et du diaphragme sont réalisées grâce à une laparotomie xypho-ombilicale. Celle-ci permet de visualiser rapidement la malformation diaphragmatique constituée par l’absence de hiatus œsophagien à proprement parler (encadré). Pour une meilleure observation, le ligament triangulaire hépatique gauche est ensuite sectionné, ce qui facilite l’écartement des lobes gauches du foie. En regard de l’emplacement physiologique du hiatus œsophagien, qui permet le passage de l’œsophage, un espace bien plus large est observé, ainsi que l’engagement de la quasi-totalité du corps de l’estomac : il s’agit d’une hernie hiatale de type III (^{photo 3}).

Après réduction manuelle de la hernie, la correction chirurgicale commence par une phrénoplastie, correspondant ici à une restauration du diamètre normal du hiatus œsophagien. Pour ce faire, le ligament phrénico-œsophagien est incisé, en prenant garde au nerf pneumogastrique (ou nerf vague) et aux structures vasculaires (vaisseaux gastriques) présents dans la région. Les marges du diaphragme sont ensuite suturées grâce à des points simples avec un fil résorbable monofilament décimale 2 (Byosin 3-0®), permettant ainsi une apposition de deux structures dont les marges ont été ravivées pour une meilleure cicatrisation (^{figure 1}, ^{photos 4} et ⁵).

Dans un second temps, une œsophagopexie est pratiquée : l’œsophage est fixé en regard du hiatus néoformé grâce à des points simples avec un monofilament synthétique non résorbable décimale 3 (Surgipro®, laboratoire Covéto).

Enfin, une gastropexie est effectuée, entre le fundus de l’estomac et la paroi abdominale gauche (^{photo 6}). Une incision de la séromusculeuse de l’estomac est réalisée sur 5 cm de long, en veillant à ne pas traverser la muqueuse gastrique. Une incision est également pratiquée au niveau du muscle transverse de l’abdomen. La pexie est ensuite obtenue en suturant les deux incisions l’une à l’autre grâce à des surjets simples, avec un monofilament synthétique non résorbable décimale 3 (Surgipro®). Aucune tension n’est alors observée sur l’estomac.

Le pneumothorax est ensuite drainé en phase peropératoire, sans que la mise en place d’un drain soit nécessaire. Le diaphragme est ponctionné grâce à une aiguille montée sur un épijet relié à une seringue de 20 ml par l’intermédiaire d’un robinet à trois voies. L’air contenu dans le thorax est aspiré. Une fois le vide d’air obtenu, l’aiguille est retirée. Enfin, un rinçage de la cavité abdominale est réalisé avant de la refermer.

Soins postopératoires

La fluidothérapie à base de Ringer lactate, au débit de 10 ml/kg/h pendant l’intervention chirurgicale, est diminuée à 3 ml/kg/h jusqu’à la sortie de l’animal. La douleur est gérée en poursuivant la CRI du mélange fentanyl, lidocaïne et kétamine, à une posologie diminuée de moitié par rapport au temps chirurgical. La chienne est examinée toutes les 2 heures pendant 7 heures par la même personne afin d’évaluer au mieux la douleur postopératoire. Quatre heures après l’opération, la palpation abdominale est jugée confortable et un relais est effectué avec des injections sous-cutanées de morphine (Morphine 10 mg®, Lavoisier) à la posologie de 0,2 mg/kg toutes les 4 heures. Vingt-quatre heures plus tard, la posologie des injections de morphine est passée à 0,1 mg/kg toutes les 4 heures pour 12 heures supplémentaires. De plus, un prokinétique (métoclopramide en injection sous-cutanée à 0,4 mg/kg, Emeprid®, Ceva) est administré les jours qui suivent l’acte chirurgical, et ce jusqu’à la sortie de la chienne. Un relais per os (PO) est alors prescrit.

Prescription

Le chiot présentant un très bon état général dès son réveil de chirurgie, il est rendu à ses propriétaires le surlendemain de l’opération, avec un traitement à base de métoclopramide (0,5 mg/kg PO trois fois par jour, pendant 7 jours, 20 minutes avant le repas, Emeprid®, Ceva), de cimétidine (10 mg/kg PO une fois par jour, pendant 15 jours, Zitac®, Intervet) et d’un anti-inflammatoire non stéroïdien, le carprofène (4 mg/kg une fois par jour, pendant 4 jours, à faire avaler pendant le repas, Rimadyl®, Zoetis). De plus, il leur est conseillé de fractionner la ration en trois ou quatre repas quotidiens, d’humidifier les croquettes et de garder le chiot au calme en période postprandiale (^{photo 7}).

6. Suivi

Quinze jours après l’intervention chirurgicale, le chiot est présenté pour un contrôle de routine. L’examen clinique ne révèle aucune anomalie. Les propriétaires rapportent une régression des signes cliniques : les vomissements après les repas, initialement systématiques, sont devenus occasionnels et le chiot ne présente plus de phases d’abattement. Un suivi téléphonique est réalisé 11 mois après l’opération : la chienne est en pleine santé et les vomissements ont totalement disparu.

DISCUSSION

1. Hernie hiatale

La hernie hiatale a été décrite chez le chien pour la première fois par Gaskell et coll. en 1974 [⁸]. Elle se définit comme le passage d’organes de la cavité abdominale dans le thorax de l’animal, plus précisément dans le médiastin caudal, en passant par le hiatus œsophagien.

Quatre types de hernies hiatales sont décrits en médecine humaine en fonction des éléments anatomiques herniés et de leur position. La même classification est appliquée en médecine vétérinaire (^{figure 2}).

→ La hernie hiatale de type I, aussi appelée “hernie hiatale axiale par glissement”, est la plus fréquente. Elle correspond au passage intermittent de la jonction gastro-œsophagienne dans la cavité thoracique.

→ Le type II, par roulement, ou hernie hiatale para-œsophagienne, se définit par le passage des éléments herniés (le plus souvent, le fundus de l’estomac) le long de l’œsophage thoracique distal, alors que la jonction gastro-œsophagienne reste en position.

→ Le type III correspond à l’association des deux précédents, expliquant sa dénomination de “hernie hiatale mixte”.

→ Le type IV correspond à la forme la plus complexe en raison du passage d’organes autres que l’estomac dans la cavité thoracique.

Une invagination de l’estomac dans la portion distale de l’œsophage est également possible. Il s’agit alors d’intussusception gastro-œsophagienne [¹⁴].

La hernie hiatale de type I est la plus fréquemment rencontrée, aussi bien chez les chiens, avec une prédisposition des races bouledogue anglais et shar pei, que chez les chats, plus particulièrement chez le british shorthair [¹⁵, ²¹]. Dans le cas étudié, l’intervention chirurgicale a permis d’objectiver la présence d’une grande partie de l’estomac au sein de la cavité thoracique et ainsi de classifier la hernie hiatale observée comme un type III.

2. Hernie congénitale ou acquise

Les hernies hiatales de type I sont le plus souvent congénitales, ce qui explique leur diagnostic chez les jeunes animaux. Cependant, elles peuvent aussi être acquises, et survenir à la suite d’un traumatisme ou d’une anomalie des voies respiratoires hautes telle qu’une paralysie laryngée ou un syndrome brachycéphale, à l’origine d’une diminution de la pression intra-thoracique lors de l’inspiration facilitant les reflux œsophagiens, ainsi que l’apparition de la hernie hiatale [¹¹, ¹⁸].

Chez ce bouledogue anglais âgé de 3 mois, il peut s’agir d’une hernie hiatale congénitale de type I compliqué en un type III acquis, en raison du syndrome obstructif respiratoire des races brachycéphales, bien qu’il soit peu marqué chez ce chiot, ou bien d’un type III congénital. Seule la réalisation d’examens d’imagerie médicale de la région thoracique bien avant l’apparition des signes cliniques aurait permis d’affirmer cette dernière hypothèse.

3. Suspecter une hernie hiatale et choisir les examens complémentaires

Les signes cliniques les plus souvent rapportés sont d’ordre digestif : régurgitation, hypersalivation, vomissements ou dysphagie [², ⁹, ¹⁵]. Ils sont secondaires à une inflammation de l’œsophage due aux reflux ou à la présence d’un méga-œsophage. Une pneumonie par fausse déglutition complique parfois le tableau clinique : des symptômes respiratoires sont alors présents, allant de la dyspnée à la détresse respiratoire. Ces différents signes cliniques peuvent être responsables d’une perte de poids et d’un retard de croissance.

Dans la majorité des cas de hernie hiatale congénitale, les signes cliniques apparaissent entre 2 et 4 mois d’âge, ce qui correspond au passage d’une alimentation à base de lait maternel à une nourriture solide le plus souvent composée de croquettes [⁶, ¹⁹, ²¹].

Lorsque les signes cliniques ainsi que les commémoratifs orientent vers une suspicion de hernie hiatale, les examens d’imagerie médicale les plus sensibles sont la radiographie, l’échographie ou la fluoroscopie (surtout intéressante pour les cas de type I). Une radiographie thoracique peut mettre en évidence un déplacement cranial de l’estomac, une masse d’opacité tissulaire dans le thorax caudal ou encore la présence de viscères contenant de l’air dans le thorax de l’animal [⁴]. Administrer un produit de contraste par voie orale est parfois utile au diagnostic de hernie hiatale et à la distinction entre les hernies de types I et II [⁴]. Lors de hernie de type I, une fluoroscopie peut être nécessaire pour objectiver les mouvements intermittents de la jonction gastro-œsophagienne [⁴].

Dans le cas de ce bouledogue, une échographie abdominale a confirmé l’engagement de l’estomac dans le hiatus œsophagien du chiot. Une œsophagoscopie aurait également pu être réalisée sous anesthésie générale avant l’intervention chirurgicale, afin d’identifier les lésions présentes dans l’œsophage. Cependant, pour limiter la durée de l’anesthésie générale chez ce chiot de 3 mois, il a été décidé de ne pas la pratiquer en première intention.

4. Traitement médical versus chirurgical

Un traitement médical des hernies hiatales peut être conseillé en première intention, pour diminuer l’inflammation de la muqueuse œsophagienne due aux reflux gastriques et réduire le méga-œsophage souvent associé [¹⁵, ²¹]. Le traitement consiste en l’administration d’antiacide (ranitidine, cimétidine ou oméprazole) visant à réduire l’acidité des reflux gastriques, et ainsi à protéger la muqueuse œsophagienne des irritations et des ulcérations [¹⁰]. Des prokinétiques tels que le métoclopramide sont utilisés, afin d’améliorer la vidange gastrique et d’augmenter le tonus du sphincter gastro-œsophagien, contribuant ainsi à la diminution des reflux [¹⁵]. Enfin, des agents protecteurs de la muqueuse de l’œsophage tels que le sucralfate sont également conseillés [¹⁵, ¹⁶].

La distribution d’une alimentation appauvrie en graisses (de type “low fat”) en quatre petits repas quotidiens est préconisée, de même que l’élévation des gamelles afin d’améliorer la vidange gastrique et ainsi de diminuer les risques de reflux, surtout en présence d’un méga­œsophage [⁴].

Dans une étude publiée en 1998, à la suite d’un traitement médical classique de 30 jours, 8 des 15 chiens pris en charge pour une hernie hiatale subclinique ne présentaient plus de signes cliniques [¹⁵]. Il est depuis lors généralement conseillé de mettre en place un traitement médical pendant 1 mois avant de décider d’intervenir chirurgicalement. Lorsque le traitement médical se révèle infructueux, il est préférable d’opérer avant la fin des 30 jours [³].

Cependant, certaines complications peuvent engager le pronostic vital de l’animal à court terme. Une publication récente décrit ainsi une dilatation gastrique avec un volvulus et une hémorragie splénique survenus seulement quelques heures après l’établissement du diagnostic de hernie hiatale de type II chez un chien brachycéphale présenté pour des nausées et un inconfort abdominal [¹]. Si l’animal ne répond pas au traitement médical, une intervention chirurgicale est donc à envisager rapidement.

D’autres publications suggèrent que le traitement chirurgical est à recommander en première intention chez les animaux de races prédisposées [⁹, ¹³].

En conclusion, si l’état clinique de l’animal le permet, il est possible de tenter un traitement médical sur 1 mois avant d’opter ou non pour une chirurgie, mais une intervention chirurgicale peut être préconisée en première intention en fonction des organes herniés et des signes cliniques observés. Dans ce cas de figure, il convient si possible de traiter auparavant la pneumonie, si elle est présente, et d’administrer des antiacides et des prokinétiques quelques jours avant l’opération [⁴].

Dans le cas décrit, en raison de la hernie gastrique majeure et de la stabilité clinique du chiot lors de son admission, nous avons choisi d’agir le plus rapidement possible afin de prévenir les complications sévères pouvant survenir lors de hernie gastrique (dilatation, nécrose, notamment).

5. Choix d’une technique chirurgicale

Chez ce bouledogue anglais, le chirurgien a opté pour la technique la plus fréquemment utilisée, c’est-à-dire la réalisation d’une phrénoplastie avec incision du ligament phréno-œsophagien associée à une gastropexie et à une œsophagopexie incisionnelles permettant de prévenir une récidive.

Cependant, une étude récente rapporte une méthode chirurgicale de phrénoplastie sans incision du ligament phréno-œsophagien, ce qui évite de créer un pneumothorax [⁹]. La réduction du diamètre du hiatus œsophagien est obtenue par la mise en place de sutures en U réalisées avec un monofilament en nylon de décimale 3, qui diminuent la tension sur les tissus. Deux points en U sont placés dorsalement à l’œsophage et deux le sont ventralement, tout en prenant soin de ne pas toucher le nerf vague. Une palpation de la zone permet de constater la diminution suffisante, mais non excessive du hiatus. Il n’existe pas de norme correspondant au diamètre physiologique du hiatus et cette évaluation dépend du chirurgien. Cependant, certains considèrent que le passage d’une sonde oro-gastrique indique un diamètre adéquat. Une œsophagopexie ainsi qu’une gastropexie incisionnelles sont ensuite réalisées. Cette méthode présente l’intérêt de diminuer la durée de l’intervention chirurgicale, donc les risques liés à l’anesthésie, et de ne pas pénétrer dans la cavité thoracique, ce qui limite les complications postopératoires.

L’opération sous cœlioscopie est l’abord de choix en chirurgie humaine, mais l’anesthésie étant généralement de plus longue durée, cette technique n’a pas été retenue dans le cas présenté, en raison du jeune âge de l’animal opéré.

6. Pronostic

Bien que le pronostic puisse être réservé à court terme en raison des risques de pneumothorax, à long terme, il est favorable pour la récupération de la fonction digestive.

Les régurgitations peuvent persister dans les jours qui suivent l’intervention chirurgicale si l’œsophagite est toujours présente. Les complications à surveiller après une réduction de hernie hiatale sont la survenue d’une infection, une déhiscence de la plaie, une douleur en phase postopératoire, la persistance des troubles digestifs, une récidive de la hernie hiatale en cas de plastie trop lâche ou encore de l’obstruction lors de plastie trop serrée [⁴].

Conclusion

Les vomissements et les troubles respiratoires des bouledogues anglais ne sont pas systématiquement à mettre sur le compte des anomalies des voies respiratoires et digestives qui les caractérisent. L’investigation par imagerie est donc toujours préférable. Lors de hernie hiatale, une fois le diagnostic de certitude établi, le choix du traitement repose sur la balance bénéfices/risques pour chaque cas. Une hernie gastrique majeure chez un chiot présentant des signes d’obstruction/dilatation gastrique avec des difficultés respiratoires motive la réalisation d’une intervention chirurgicale en première intention.

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