Exérèse d’une masse costale et reconstruction par un lambeau musculo-cutané

Le traitement chirurgical de la plupart des tumeurs costales primaires malignes consiste en une résection en bloc d’une partie de la paroi thoracique. L’exérèse doit inclure deux côtes saines craniale et caudale à la tumeur, des marges de 3 cm d’os sain ventralement et dorsalement à celle-ci (après planification chirurgicale par un examen tomodensitométrique) et, latéralement, des marges de 3 cm au sein des tissus mous adjacents (trajet de biopsie, plèvre, muscle, fascia) [²]. Il est recommandé d’enlever entièrement la côte affectée car une propagation intramédullaire de la tumeur au-delà de la masse visible peut avoir lieu [²]. Une telle exérèse chirurgicale crée un défaut important dans la paroi thoracique qu’il est nécessaire de reconstruire. Différentes techniques sont décrites pour cette reconstruction pariétale : méthodes autologue, prothétique et composite (combinaison des deux techniques précédentes). Les techniques autologues consistent en l’utilisation de lambeaux musculaires (muscle grand dorsal ou muscle oblique externe selon la localisation du défaut pariétal), de lambeau d’omentum, ou en l’avancement du diaphragme pour les défauts caudaux. Un lambeau musculo-cutané constitué du muscle grand dorsal et de la peau en regard peut être employé lors de résection de trois à cinq côtes [¹]. Ce procédé apporte un résultat fonctionnel et esthétique satisfaisant [⁴]. Les complications rapportées sont une nécrose cutanée, une déhiscence de plaie, un pyothorax, une effusion pleurale et un œdème périphérique [¹]. Un volet costal est parfois observé, qui ne compromet pas la fonction respiratoire et qui se résout généralement en quelques jours [⁴]. Une concavité peut apparaître à l’endroit du lambeau, qui s’amenuise avec la repousse du poil [⁴]. Cette technique évite l’utilisation d’implants, associés à un risque plus élevé de collection liquidienne inflammatoire sous-cutanée et d’infection de la plaie [¹, ⁴]. En revanche, elle implique davantage de dissection tissulaire et une plaie de plus grande taille. La mise en place d’un drain dans l’espace sous-cutané permet de réduire le risque de collection liquidienne inflammatoire sous-cutanée (jusqu’à 40 % des cas) [³]. Toutefois, les bénéfices d’un drain sous-cutané doivent être évalués pour chaque cas par rapport au risque de dissémination de cellules tumorales le long du trajet du drain. Un drain thoracique doit être placé pour gérer l’épanchement pleural potentiel en phase postopératoire et permettre l’administration in situ de molécules analgésiques (par exemple des anesthésiques locaux, comme la bupivacaïne).

Références

• 1. Halfacree ZJ, Baines SJ, Lipscomb VJ et coll. Use of a latissimus dorsi myocutaneous flap for one-stage reconstruction of the thoracic wall after en bloc resection of primary rib chondrosarcoma in five dogs. Vet. Surg. 2007;36:587-592.
• 2. Liptak JM, Kamstock DA, Dernell WS et coll. Oncologic outcome after curative-intent treatment in 39 dogs with primary chest wall tumors (1992-2005). Vet. Surg. 2008;37:488-496.
• 3. Liptak JM, Dernell WS, Rizzo SA et coll. Reconstruction of chest wall defects after rib tumor resection: a comparison of autogenous, prosthetic, and composite techniques in 44 dogs. Vet. Surg. 2008;37(5):479-487.
• 4. Pavletic MM. Myocutaneous flaps and muscle flaps. In: Atlas of small animal wound management and reconstructive surgery. 3^rd ed. Wiley-Blackwell, Iowa. 2010:481-510.
• 5. Pavletic MM. Pedicle grafts. In: Textbook of small animal surgery. 3^rd ed. Saunders, Philadelphia. 2002:292-320.