Le point Vétérinaire n° 370 du 01/11/2016
 

En 10 étapes

Dimitri Leperlier*, Jean-François Boursier**, Anne-Sophie Bedu***


*CHV Pommery,
226, boulevard Pommery,
51100 Reims

Il est possible de lever une obstruction urétrale par la mise en place d’un stent de façon mini-invasive, grâce à la fluoroscopie.

La fluoroscopie est une technique d’imagerie médicale avancée qui peut être utilisée pour la mise en place d’un stent urétral chez le chien mâle ou femelle.

Lors de tumeurs malignes du bas appareil urinaire localisées au niveau du trigone vésical ou sur l’urètre, une intervention chirurgicale conventionnelle est souvent difficile. De nombreuses techniques chirurgicales mini-invasives ont été développées : le placement d’un stent urétral sous contrôle fluoroscopique en fait partie.

La mise en place d’un stent urétral chez le chien est une méthode sûre et efficace pour lever une obstruction urétrale à la suite d’un processus tumoral.

INDICATIONS DE STENT URÉTRAL

L’utilisation d’un stent urétral permet la levée d’une obstruction bénigne ou maligne atteignant le trigone vésical ou l’urètre [2, 3]. Les atteintes bénignes sont variées et peuvent faire suite à un traumatisme (sondage entraînant une plaie urétrale, obstruction chronique par des calculs) provoquant une sténose cicatricielle ou un processus néoplasique [2]. Le carcinome à cellules transitionnelles est la cause la plus fréquente d’obstruction maline chez le chien et le chat (encadré) [2].

Chez le mâle, une tumeur prostatique est une des causes d’obstruction urétrale maligne du tractus urinaire du chien. Le taux de métastases rapporté est de 64 à 89 %. Les signes cliniques sont liés au processus tumoral primaire avec une dysurie rapportée dans 40 % des cas [1].

Certains animaux atteints de telles affections sont de bons candidats à la pose d’un stent urétral, à titre palliatif, apportant ainsi une solution alternative à l’euthanasie trop souvent décidée en première intention. La morbidité liée aux interventions chirurgicales invasives de ces tumeurs, et leurs taux de métastases élevés, ont conduit au développement de techniques mini-invasives palliatives. Le stent est particulièrement indiqué lorsque l’atteinte est étendue et associée à une obstruction importante.

Dans des cas d’obstruction maligne atteignant le trigone vésical, notamment le carcinome à cellules transitionnelles, une atteinte urétérale bilatérale peut également être observée. Un examen échographique complet du tractus urinaire est donc systématiquement réalisé. Dans ces cas, lors d’obstruction urétérale avérée, un stent urétéral ou une dérivation urétérale sont alors recommandés [2].

L’imagerie interventionnelle sous fluoroscopie permet de guider l’intervention chirurgicale, lors de la pose d’un stent urétral, aussi bien chez le chien mâle que chez la femelle.

PRISES DE MESURES

L’urétrographie est la méthode de choix utilisée pour la prise des mesures urétrales [3]. Cette étape peut être aussi bien réalisée par un examen radiographique que sous fluoroscopie. Une solution de produit iodé est injectée au travers d’une sonde urinaire afin de marquer l’urètre et la vessie. Cette urétrographie rétrograde permet de mettre en évidence la zone d’obstruction, la longueur de celle-ci, mais également le diamètre maximal de l’urètre. Pour cela il est important que les clichés soient réalisés au cours de l’injection (sous pression) (photo 1).

L’urétrographie rétrograde est relativement facile à réaliser chez le mâle, en revanche, chez la femelle, parvenir à une étanchéité est plus difficile sur l’urètre distal. Pour cela, il est recommandé d’utiliser des sondes munies d’un ballonnet, à défaut il est aussi possible de réaliser une vagino-urétrographie (photo 2). Cependant dans ce dernier cas, il est plus difficile d’obtenir une véritable injection sous pression, donc une mesure fiable du diamètre urétrale maximal.

CHOIX DE LA TAILLE DU STENT

Une étape majeure dans la pose d’un stent urétral chez le chien est le choix d’un stent parfaitement adapté à l’urètre, comme lors de la pose d’un stent trachéal. La longueur, mais aussi le diamètre du stent sont deux paramètres primordiaux à déterminer avant la procédure de mise en place.

Le diamètre de l’urètre, préalablement dilaté lors de la cysto-urétrographie rétrograde, est majoré de 10 à 15 % afin d’obtenir le diamètre du stent à choisir. La mesure doit être effectuée sur un diamètre urétral maximal, dans la portion urétrale que le stent doit couvrir. Cette majoration permet de réduire le risque de migration du stent en période post­opératoire [3].

La longueur du stent est quant à elle supérieure à la longueur de l’obstruction urétrale. Le stent doit recouvrir une zone urétrale s’étendant de quelques millimètres à 1 cm cranialement, caudalement à la lésion [3].

PROCÉDURE

Une anesthésie générale est nécessaire à la mise en place d’un stent urétral. Celle-ci doit être réalisée après correction des désordres hydro-électrolytique et biochimique liés à l’obstruction urétrale (Insuffisance rénale postrénale). La procédure se déroule dans une pièce adaptée à la fluoroscopie et les opérateurs doivent respecter les règles de protection nécessaire à son utilisation. Le prépuce chez le chien mâle ou la vulve chez la femelle font l’objet d’une asepsie chirurgicale avant l’arrivée au bloc opératoire, puis l’animal est positionné en décubitus latéral.

Un guide est monté jusqu’à la vessie via un introducteur ou une sonde. Préalablement à la pose du stent, il est possible de dilater la zone tumorale à l’aide d’un ballon (photo 3). Cela est d’autant plus nécessaire que la force d’expansion radiaire du stent utilisé est faible.

Cela est d’autant plus important que la force d’expansion radiaire du stent utilisé est faible et que, dans notre cas, un stent métallique auto-expensible est utilisé. Dans le cas d’un stent monté sur ballon, les deux étapes (mise en place et dilatation) sont combinées.

Le stent urétral est ensuite monté sur le guide, puis avancé sous contrôle fluoroscopique pour être placé dans la zone adéquate, au niveau de l’obstruction urétrale. Le déploiement du stent peut alors être effectué sous un contrôle fluoroscopique (photo 4).

Une fois que le stent est complètement déployé, une nouvelle cysto-urétrographie rétrograde peut être réalisée afin de s’assurer de la levée de l’obstruction et de l’étanchéité de l’urètre (photo 5).

Le déploiement du stent est contraint par le tissu tumoral dans certains cas : malgré la dilatation préalable, le déploiement immédiat peut être partiel. Un nouveau contrôle est alors effectué quelques jours plus tard (photo 6).

PRONOSTIC

Les médianes de survie rapportées après un traitement d’obstruction urinaire par stent varient en fonction du degré de l’obstruction et de la mise en place d’un traitement adjuvant. Elles sont respectivement de 20, 78 et 251 jours selon que le traitement concerne des obstructions complètes par stent uniquement, des obstructions partielles ou complètes par stent uniquement ou des obstructions partielles ou complètes par stent et chimiothérapie [3, 7].

Les meilleures médianes de survie (350 jours) rapportées pour les traitements par chimiothérapie uniquement sont obtenues avec des traitements plus agressifs (combinaisons de piroxicam et de mitoxantrone) chez des animaux le plus souvent non obstructifs, par rapport à ceux traités par stent [3].

La levée de l’obstruction urétrale est possible chez 97,6 % des chiens traités par la mise en place d’un stent, bien que 26 % présentent une incontinence urinaire postopératoire [3]. Chez le mâle, la zone de continence est présente seulement sur le premier tiers de l’urètre alors que chez la femelle elle s’étend sur l’ensemble de l’urètre. Logiquement, il existe donc plus de mâles (78,2 %) que de femelles (47,3 %) incontinent (e) s en phase postopératoire. Néanmoins, cette différence n’est pas statistiquement significative (p = 0,055). Le seul facteur associé à cette incontinence postopératoire est la durée de la strangurie préopératoire [3].

Une autre étude portant sur 11 chiens traités pour une obstruction urétrale bénigne montre une levée de l’obstruction chez 100 % des cas traités, associée à seulement 12,5 % de chiens incontinents [5].

Chez le chat, une série de neuf cas de pose d’un stent urétral lors d’obstruction urétérale bénigne ou maligne a montré une levée d’obstruction dans 100 % des cas traités et une incontinence urinaire sévère dans 25 % des cas [4].

Conclusion

Chez le chien et le chat, l’obstruction urétrale peut aussi bien être causée par une obstruction bénigne que maligne. Cette atteinte urétrale entraîne des signes cliniques de dysurie pouvant aller jusqu’à une obstruction complète, nécessitant alors une prise en charge d’urgence. Le stent urétral, mis en place sous contrôle fluoroscopique permanent, est une approche mini-invasive permettant la levée de cette obstruction sur une durée moyenne à longue, mais dans les cas d’atteinte néoplasique maligne, il doit idéalement être associé à un traitement adjuvant pour offrir la meilleure durée de survie possible.

Références

  • 1. Bell FW, Klausner JS, Hayden DW et coll. Clinical and pathologic features of prostatic adenocarcinoma in sexually intact and castrated dogs: 31 cases (1970-1987). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1991;199:1623-1630.
  • 2. Berent AC. Interventional urology: endourology in small animal veterinary medicine. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2015;45 (4):825-855.
  • 3. Blackburn AL, Berent AC, Weisse CW et coll. Evaluation of outcome following urethral stent placement for the treatment of obstructive carcinoma of the urethra in dogs: 42 cases (2004-2008). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;242 (1):59-68.
  • 4. Brace MA, Weisse C, Berent A. Preliminary experience with stenting for management of non-urolith urethral obstruction in eight cats. Vet. Surg. 2014;43:199-208.
  • 5. Hill TL, Berent AC, Weisse CW. Evaluation of urethral stent placement for benign urethral obstructions in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2014;28:1384-1390.
  • 6. Norris AM, Laing EJ, Valli VEO et coll. Canine bladder and urethral tumors: a retrospective study of 115 cases (1980-1985). J. Vet. Intern. Med. 1992;16:145-153.
  • 7. Weisse C, Berent A, Todd K et coll. Evaluation of palliative stenting for management of malignant urethral obstructions in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2006;229 (2):226-234.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ
Carcinome à cellules transitionnelles : généralités

Lors de carcinome à cellules transitionnelles du bas appareil urinaire chez le chien, les métastases à distance sont fréquentes et rapportées chez 17 à 50 % des chiens [6]. Les signes cliniques en lien direct avec le processus tumoral primaire vont de la dysurie à l’obstruction urinaire complète dans respectivement 84 % et 10 % des cas [6, 7]. Ce type de tumeur peut répondre à une chimiothérapie, à une radiothérapie mais dans certains cas une approche plus invasive est nécessaire [7].

Points forts

→ Les atteintes urétrales bénignes ou malignes chez le chien peuvent aboutir à une obstruction.

→ Une obstruction urétrale peut être levée par la pose d’un stent urétral.

→ Le stent urétral est mis en place sous contrôle fluoroscopique.

1. Urétrographie rétrograde chez un chien mâle atteint d’un carcinome prostatique. Noter la présence d’un guide dans la vessie et la zone du carcinome présentant une image par soustraction avec défaut de remplissage d’origine pariétale. Ce cliché permet d’estimer la longueur du stent et son diamètre.

2. Vagino-urétrographie rétrograde chez une chienne. Noter les fuites autour de la vulve et le reflux vésico-urétéral traduisant une bonne mise sous-pression.

3. Dilatation de la zone tumorale sténotique (suite photo 2). Noter la présence d’un guide et le ballon de dilatation sur la zone préalablement identifiée comme tumorale et sténotique.

4. Stent en place immédiatement après son déploiement (suite photo 3). Noter la dilatation encore incomplète du stent (compression par du tissu tumoral).

5. Urétrographie rétrograde de contrôle après la mise en place d’un stent urétral sur un carcinome prostatique (suite photo 1). Noter l’absence de fuite et le passage aisé du produit a travers le stent par rapport à l’urétrographie rétrograde initiale.

6. Stent 10 jours après son déploiement (suite photo 4). Noter la dilatation homogène du stent avec un diamètre continu par rapport à l’image prise immédiatement après son déploiement.

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