Le point Vétérinaire n° 369 du 01/10/2016
 

CANCÉROLOGIE

Dossier

Pierre Boyé*, Jérôme Benoit**


*Oncovet
Service de cancérologie-radiothérapie
Avenue Paul-Langevin
59650 Villeneuve-d’Ascq

La radiothérapie mégavoltage est le traitement de choix dans la prise en charge des tumeurs nasales chez le chien et le chat. Le risque de récidive locale reste néanmoins très élevé.

Résumé

→ Bien que peu fréquentes chez le chien et le chat, les tumeurs nasales sont majoritairement malignes et localement agressives. Les signes cliniques sont le plus souvent peu spécifiques et d’évolution progressive, responsables d’un diagnostic tardif. Le scanner est l’examen de choix dans la démarche diagnostique (bilan d’extension locorégional et à distance). La localisation tumorale, le sous-type histologique et le stade clinique de la tumeur représentent les principaux facteurs pronostiques. La radiothérapie externe est le traitement de choix dans la prise en charge des tumeurs nasales avec des rémissions complètes et durables supérieures à celles obtenues par intervention chirurgicale seule.

Summary

Management of nasal tumours in dogs and cats

→ Nasal tumours are uncommon in dogs and cats and are mostly malignant and locally aggressive. Clinical signs are usually non-specific with slow development and therefore diagnosis is often made late in the evolution of the tumour. The analysis of choice in the diagnostic process, including screening for locoregional and remote spread, is the CT scan). Tumour location, histological subtype and clinical stage are the main prognostic factors. External radiation therapy is the treatment of choice in the treatment of nasal tumours with the rate of complete and durable remission higher than that obtained by surgery alone.

Key words

Nasal tumours, radiation therapy, nasal carcinoma, nasal lymphoma, dog, cat.

Les tumeurs des cavités nasales sont relativement rares en médecine vétérinaire et représentent environ 1 à 2 % des processus tumoraux chez le chien et le chat [31, 46]. Cependant, elles se retrouvent dans la majorité des affections du tractus respiratoire chez le chien, et dans près de un tiers des cas chez le chat [20, 31, 46]. De nombreux facteurs à risques raciaux et environnementaux sont suspectés (races dolichocéphales, pollution, tabagisme passif), mais sans preuves évidentes identifiées à ce jour [29, 44, 45]. Les signes cliniques sont peu spécifiques et leur diagnostic nécessite le plus souvent des examens d’imagerie (radiographie sous anesthésie générale, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique [IRM], fibroscopie), qui le rendent souvent tardif. Les tumeurs des cavités nasales sont majoritairement malignes, localement agressives. Le contrôle local représente ainsi l’objectif thérapeutique majeur. La chirurgie et la chimiothérapie ne permettent pas d’obtenir des résultats satisfaisants durables. La radiothérapie externe mégavoltage représente le traitement de choix dans la prise en charge des tumeurs nasales avec des rémissions complètes et durables supérieures à celles obtenues par chirurgie seule [1-3, 26, 34, 39, 48, 56].

1 Présentation clinique

Les tumeurs nasales se développent majoritairement chez l’animal âgé [42]. Les signes cliniques peu spécifiques sont souvent d’évolution progressive avec une durée moyenne d’évolution avant le diagnostic de 2 à 3 mois [31, 43]. Le tableau clinique regroupe du jetage muqueux ou purulent, souvent unilatéral, de l’épistaxis, des éternuements, une déformation faciale, de la dyspnée, des difficultés à l’ouverture de la gueule, une exophtalmie, un épiphora [32, 42, 43]. La présence de troubles neurologiques est rarement observée au moment du diagnostic, même lorsque la lame criblée de l’ethmoïde est infiltrée. Des signes cliniques d’hypovigilance, de cécité et des crises convulsives peuvent apparaître dans les cas les plus sévères.

2 Caractéristiques histologiques

Les tumeurs nasales sont majoritairement malignes. Chez le chien, les carcinomes (adénocarcinomes, carcinomes épidermoïdes, carcinomes transitionnels, carcinomes anaplasiques) représentent près des deux tiers des tumeurs nasales [32]. Les sarcomes (chondrosarcomes, ostéosarcomes, fibrosarcomes, hémangiosarcomes, sarcomes indifférenciés, etc.) sont retrouvés dans 30 % des cas [41]. Plus rares, des cas de tumeurs neuro-endocriniennes, de mélanomes, de mastocytomes, de léiomyosarcomes, de rhabdomyosarcomes, de tumeurs vénériennes transmissibles et des tumeurs bénignes, notamment des angiofibromes, sont décrits [53]. Le risque métastatique est considéré comme étant faible au moment du diagnostic, mais le taux de métastases peut varier de 40 à 50 % au moment de la mort de l’animal, sans en être la cause dans la majorité des cas [42]. Les sites principaux de diffusion métastatique sont les nœuds lymphatiques de drainage et les poumons [21, 41, 42].

Chez le chat, parmi les affections tumorales, le lymphome (immunophénotype B) est majoritairement décrit, notamment dans les races orientales, et possède un des meilleurs pronostics dans cette localisation [4, 20, 30]. Dans cette espèce, il est aussi rapporté des tumeurs épithéliales telles que les adénocarcinomes (le plus souvent chez le chat âgé) et les carcinomes épidermoïdes. Les autres tumeurs malignes, comme les sarcomes, restent plus rares.

Les tumeurs de la truffe et du planum nasal constituent une entité distincte des tumeurs nasales chez le chien et le chat. Ces tumeurs sont majoritairement des carcinomes épidermoïdes (encadré). Le pronostic de ces tumeurs diffère radicalement entre le chien et le chat. Chez le chat, ce sont des tumeurs en grande partie induites par le rayonnement ultraviolet. Elles sont plutôt de bon pronostic, lorsque le stade clinique est précoce, avec un traitement local (chirurgie, radiothérapie, thérapie photodynamique, électrochimiothérapie, cryothérapie), alors que chez le chien le pronostic est dans l’ensemble sombre (tumeurs agressives et radiorésistantes) en absence d’exérèse large (truffectomie). Ces tumeurs sont considérées à part dans cet article.

3 Évolution historique de la prise en charge thérapeutique

→ Les recommandations thérapeutiques dans la prise en charge des tumeurs nasales ont évolué au cours du temps, notamment grâce à l’amélioration des équipements de radiothérapie disponibles en médecine vétérinaire. L’agressivité des tumeurs nasales est essentiellement locale avec des risques d’infiltration des structures adjacentes telles que l’orbite, les structures osseuses et l’encéphale. En raison d’un taux de diffusion métastatique considéré comme faible, le défi thérapeutique principal est l’obtention d’un contrôle local adéquat. Les premières recommandations reposaient sur une exérèse chirurgicale seule. Cependant, les localisations des tumeurs nasales, souvent complexes, rendent impossible une exérèse complète et les complications postopératoires sont fréquentes. Les médianes de survie après une chirurgie seule, rapportées de 3 à 6 mois selon les études chez le chien, ne montrent pas de bénéfice significatif comparées à celles des animaux non opérés [21, 22, 24, 31].

→ La radiothérapie externe de faible énergie (orthovoltage) associée à la chirurgie a permis une amélioration du contrôle local avec un allongement significatif avec des médianes de survie de 7 à 23 mois [1, 12, 40, 52]. Cependant, cette approche thérapeutique présente de nombreuses limites. Les tumeurs étendues, profondes ou proches d’organes à risque limitent l’utilisation de la radiothérapie à basse énergie. De plus, les risques de complications postopératoires (mauvaise cicatrisation, surinfection, rhinite chronique, hémorragie) et de radiotoxicité (rhinites, lésions cutanées et oculaires, lésions nerveuses) sont importants et augmentent la morbidité.

→ La radiothérapie mégavoltage (accélérateur linéaire) est considérée comme le traitement de premier choix dans la prise en charge des tumeurs nasales chez le chien et le chat. Grâce à la modélisation conformationnelle en trois dimensions et l’utilisation de plusieurs incidences d’irradiation, la radiothérapie mégavoltage présente l’avantage de traiter de manière non invasive l’ensemble de la cavité nasale et des sinus, incluant les structures osseuses et limitant l’irradiation des organes à risque (les yeux, l’encéphale). Elle permet une amélioration des signes cliniques dans 80 à 100 % des cas et un allongement significatif des taux de survie de 8 à 20 mois [1-3, 26, 34, 39, 48, 56].

Les études comparant l’association de la chirurgie et de la radiothérapie mégavoltage n’ont pas montré de bénéfice supplémentaire par rapport à la radiothérapie seule sur les médianes de survie [1, 21, 37]. Dans certaines situations, la chirurgie peut être indiquée après la radiothérapie mégavoltage lors de maladie résiduelle macroscopique, permettant ainsi d’augmenter la durée du contrôle local [3].

4 Diagnostic et bilan d’extension

Bien que peu spécifique, la radiographie (sous anesthésie) est un examen sensible de première intention, facile à réaliser, permettant d’identifier certaines lésions évocatrices de tumeurs malignes: opacification tissulaire, lyses osseuses [38]. Cependant, elle présente de nombreuses limites telles que l’identification de l’extension locorégionale et la distinction entre les tissus mous et les productions liquidiennes.

Afin de mieux localiser la tumeur et son degré d’invasion locorégionale, un examen d’imagerie de désuperposition reste recommandé. Le scanner est l’examen de choix dans la démarche diagnostique (bilan d’extension) et thérapeutique (planification des traitements de radiothérapie) (photo 3). Une évaluation par IRM peut permettre de préciser une atteinte cérébrale (envahissement, œdème). Le bilan d’extension tumoral est un facteur pronostic majeur. L’infiltration de la lame criblée représente un facteur pronostic négatif [1].

Le diagnostic définitif ainsi que certaines recommandations de traitement et le pronostic reposent aussi sur un examen histologique (l’évaluation cytologique est possible mais souvent non diagnostique). Les biopsies peuvent être réalisées par voie nasale ou buccale sous guidage endoscopique ou scanner. Les biopsies en aveugle en passant par les narines doivent être effectuées avec précaution et de préférence après une évaluation par imagerie, au risque d’atteindre la lame criblée de l’ethmoïde. Cette technique de prélèvement reste recommandée et privilégiée aux biopsies sous endoscopie qui sont le plus souvent de petite taille, superficielles et non diagnostiques.

5 Radiothérapie externe

Utilisation

Lors d’un diagnostic de tumeur nasale, la radiothérapie externe mégavoltage doit être proposée en première intention (photo 4). Les études rapportent des médianes de survie globale de 8 à 19, 7 mois, toutes tumeurs confondues avec des taux de survie, à 1 an, de 43 à 68 %, et, à 2 ans, de 11 à 44 % [1-3, 26, 34, 39, 48, 56]. Cependant, le pronostic est à nuancer en fonction du sous-type histologique et du stade clinique de la tumeur. Ce dernier est considéré comme le facteur pronostique principal et correspond au degré d’extension de la tumeur au sein de la cavité nasale et de son extension vers les structures adjacentes (os, orbite, lame criblée) [1]. Les carcinomes épidermoïdes, les carcinomes anaplasiques et indifférenciés sont de pronostic plus réservé avec des médianes de survie de 4 à 8 mois [1, 34, 39, 48]. Les chondrosarcomes sont associés à des médianes de survie supérieures à 15 mois.

Les protocoles de radiothérapie de choix à visée définitive sont divisés en 15 à 20 fractions quotidiennes pour une dose totale administrée de 45 à 50 Gy répartis sur 3 à 4 semaines.

Cependant, le taux de récidive locale reste élevé malgré l’utilisation de protocoles de radiothérapie définitive. Lors de récidive, une chimiothérapie et/ou une seconde irradiation peut être proposée dans certains cas. Une étude rapporte que 9 chiens atteints de tumeurs nasales traités par radiothérapie mégavoltage (dose totale administrée de 50 Gy répartie en 18 fractions) ont reçu un second protocole d’irradiation de 36 Gy [7]. La durée sans progression de la maladie au cours du premier cycle de radiothérapie est de 513 jours. À la suite du second protocole, la survie médiane totale des chiens est de 927 jours. Cependant, tous les chiens ont développé un ou plusieurs effets secondaires de radiotoxicité.

Complications

La fréquence d’apparition et la sévérité des effets secondaires de radiotoxicité dépendent des protocoles utilisés, de la taille du champ d’irradiation, des organes à risque exposés (yeux, cerveau) et de la sensibilité individuelle des animaux traités. La radiotoxicité aiguë associée aux protocoles intensifs comprend des dermatites focales (incluant des otites externes), des mucites et des conjonctivites (kérato-conjonctivite, blépharites) [2, 34, 48]. Ces effets secondaires se développent le plus souvent vers la fin du protocole et se résolvent dans les 2 à 8 semaines après la fin du traitement. Ils sont pris en charge de manière symptomatique avec des traitements antalgique, anti-inflammatoire, antibiotique et topique. En cas d’anorexie persistante, la mise en place temporaire d’une sonde d’alimentation (œsophagostomie ou gastrostomie) est nécessaire.

Les risques de radiotoxicité tardive sont rares mais irréversibles et parfois plus graves, avec des lésions de la rétine (dégénérescence rétinienne), de la cornée (kératite, kéroto-conjonctivite sèche), du cristallin (cataracte), du tissu nerveux (dégénérescence du nerf optique, et cérébrale), de l’os (ostéonécrose) ou de la peau (fibrose) [2, 34, 48]. Ces complications restent cependant exceptionnelles lors de protocole à visée définitive avec l’administration d’une faible dose d’irradiation par fraction.

Pronostic

Chez le chat, les études sont beaucoup plus rares et les pronostics plus difficiles à déterminer. Cependant, chez les chats atteints de tumeurs nasales non lymphoïdes traitées par radiothérapie seule, les résultats semblent comparables à ceux obtenus chez le chien [35, 49]. Dans le cas du lymphome, le pronostic est nettement plus favorable. Les lymphomes sont des tumeurs très radiosensibles. Lors de localisation focale comme le lymphome nasal félin, la radiothérapie seule ou associée à la chimiothérapie peut être curative avec des médianes de survie pouvant atteindre 4 ans, avec un risque de dissémination estimé comme faible à modéré [11, 19, 47]. La réponse clinique est souvent très rapide et complète dès la première semaine d’irradiation (photo 5).

6 Radiothérapie interstitielle

Les études s’intéressant à la curiethérapie seule dans le traitement des tumeurs nasales chez le chien mettent en évidence des réponses locales positives. Cependant, les difficultés d’une implantation optimale de la cavité nasale et la forte hétérogénéité des doses administrées sont responsables d’un taux de complications élevé, considéré comme inacceptable [23, 51, 54].

En revanche, la radiothérapie interstitielle peut être associée à un traitement définitif de radiothérapie externe. Bien qu’aucune donnée ne soit actuellement disponible pour cette approche, le protocole utilisé par l’auteur comprend une séance unique d’irradiation (boost) de 12 à 15 Gy au sein de la tumeur (irradiation minimale des marges osseuses), suivie par un protocole définitif de radiothérapie externe (photo 6).

7 Radiothérapie à visée palliative

Lors de tumeur volumineuse, très infiltrante ou déjà métastasée, des protocoles de radiothérapie hypofractionnés à visée palliative peuvent être utilisés. L’objectif thérapeutique est alors de diminuer les signes cliniques et d’améliorer la qualité de vie de l’animal sans rechercher de rémission durable. Ces protocoles sont fractionnés en quatre à six séances, administrées une à deux fois par semaine. L’amélioration des signes cliniques est observée chez 66 à 100 % des animaux traités, selon les études, avec une durée de contrôle de la maladie de 120 à 300 jours [9, 14, 16, 33, 36].

Les effets secondaires de radiotoxicité aiguë sont peu fréquents et transitoires. Afin de limiter le risque de toxicités aiguë et tardive, tout en optimisant la dose administrée à la tumeur, un protocole palliatif alternatif utilisé par l’auteur est fondé sur l’administration de trois cycles de quatre fractions à 3 semaines d’intervalle permettant d’administrer de faibles doses d’irradiation par fraction tout en conservant une forte dose totale (48 Gy). Ce protocole a permis de doubler la survie (350 jours versus 151 jours) des chiens traités pour des tumeurs de stade avancé, en comparaison d’un groupe contrôle (protocole hypofractionné) [5].

8 Place de la chirurgie

Lors de traitement par radiothérapie mégavoltage, aucun bénéfice supplémentaire n’a été montré lors de chirurgie préalable [1, 21, 37]. Cependant, une étude de Adams a décrit un intérêt de la chirurgie postradiothérapie lors de maladie macroscopique résiduelle permettant d’améliorer la durée du contrôle local [3]. Dans cette étude, les chiens traités par chirurgie, après un protocole de radiothérapie mégavoltage, ont une durée de survie globale de 1 431 jours, significativement supérieure à celle des chiens traités par radiothérapie seule (591 jours). Cependant le taux de complications postopératoires rapporté est important, avec l’apparition de rhinite chronique, d’ostéomyélite et d’ostéonécrose. Ce taux de complications s’explique essentiellement par l’utilisation d’un protocole hypofractionné dans cette étude, augmentant les risques de radiotoxicité retardée. L’augmentation du fractionnement des séances limite le risque d’apparition de cette radiotoxicité. Cependant une étude plus récente de Bowles ne rapporte pas de résultats similaires avec des médianes de survie de 457 jours chez les chiens traités par radiothérapie suivie d’une intervention chirurgicale [8].

9 Intérêt delachimiothérapie

À l’exception du lymphome nasal félin, la chimiothérapie est rarement utilisée en traitement unique dans la prise en charge des tumeurs nasales chez le chien et le chat. Quelques études ont montré l’efficacité du cisplatine ainsi que des associations de doxorubicine, de carboplatine, de piroxicam ou encore de carboplatine ou du tocéranib associé au piroxicam [10, 17, 27]. Le taux de réponses varie de 27 à 75 % avec des médianes de survie allant jusqu’à 7 mois. Ces résultats semblent encourageants, mais le nombre d’animaux inclus est trop faible pour confirmer l’intérêt de la chimiothérapie en traitement unique ou complémentaire aux autres modalités (radiosensibilisation).

Conclusion

La radiothérapie mégavoltage est le traitement de choix dans la prise en charge des tumeurs nasales chez le chien et le chat. Une amélioration significative des signes cliniques et du taux de survie est obtenue chez une grande partie des animaux traités. Cependant, le risque de récidive locale reste très élevé, avec un taux de rechute important. Dans ces situations, une réirradiation reste possible, mais expose l’animal à un taux de complications, à la suite de la radiothérapie, plus important et sévère.

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  • 51. Thompson JP, Ackerman N, Bellah JR et coll. 192 iridium brachytherapy, using an intracavitary afterload device, for treatment of intranasal neoplasms in dogs. Am. J. Vet. Res. 1992;53 (4):617-622.
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  • 53. Turek M, Lana S. Nasosinal tumors. In: Withrow SJ, MacEwen EG. Small animal clinical oncology. 5th ed. Saunders Elsevier, St Louis. 2013:435-451.
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Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ
Cas particulier des tumeurs de la truffe

→ Les tumeurs de la truffe (planum nasal) sont rares chez le chien, mais fréquentes chez le chat. Le carcinome épidermoïde est largement représenté, surtout dans l’espèce féline. Son développement a été notamment corrélé à l’exposition aux ultraviolets (UV) et à un faible taux de pigmentation de la truffe. D’autres tumeurs plus rares sont décrites, telles que l’hémangiosarcome UV induit, le lymphome, le fibrosarcome, lemastocytome, le mélanome, le carcinome basal.

Chez le chat, le pronostic des carcinomes épidermoïdes est généralement bon lors de diagnostic précoce et d’une prise en charge par une exérèse large. Près de 80 % des chats atteints de carcinomes épidermoïdes de la truffe ne présentent pas de signe de récidive 1 an après une exérèse large, avec des médianes de survie supérieures à 22 mois [25, 55]. D’autres solutions alternatives efficaces peuvent être envisagées en fonction du degré d’infiltration et du stade clinique de la tumeur : la plésiothérapie (radiothérapiede contact), la cryothérapie, l’électrochimiothérapie et la radiothérapie externe (orthovoltage ou électrons) (photos 1a et 1b) [6, 13, 18, 50].

→ Chez le chien, le pronostic est bien plus réservé. Le risque de récidive locale est important et l’exérèse chirurgicale implique des reconstructions anatomiques souvent refusées par le propriétaire [15, 28]. Chez le chien, ces tumeurs sont radiorésistantes, limitant l’intérêt de la radiothérapie à une visée palliative. Une alternative thérapeutique à la chirurgie, récemment réalisée par l’auteur (J. Benoit) sur un cas, est l’utilisation d’une curiethérapie accélérée et hyperfractionnée (14 × 3,5 Gy avec deux irradiations par jour pendant 1,5 semaines) ayant permis une rémission complète de 5 mois (photos 2a à 2d).

1a et 1b. Carcinome épidermoïde du planum nasal chez un chat de type européen de 9 ans pris en charge par radiothérapie externe hypofractionnée à visée palliative (1a). Rémission à 6 mois (1b).

1a et 1b. Carcinome épidermoïde du planum nasal chez un chat de type européen de 9 ans pris en charge par radiothérapie externe hypofractionnée à visée palliative (1a). Rémission à 6 mois (1b).

2a à 2d. Carcinome épidermoïde de la truffe chez un cocker américain de 14 ans traité par curiethérapie. Le bilan d’extension locorégional et à distance était négatif et la chirurgie a été refusée par les propriétaires. Un protocole de curiethérapie accéléré et hyperfractionné a permis une rémission complète de 5 mois.

2a à 2d. Carcinome épidermoïde de la truffe chez un cocker américain de 14 ans traité par curiethérapie. Le bilan d’extension locorégional et à distance était négatif et la chirurgie a été refusée par les propriétaires. Un protocole de curiethérapie accéléré et hyperfractionné a permis une rémission complète de 5 mois.

2a à 2d. Carcinome épidermoïde de la truffe chez un cocker américain de 14 ans traité par curiethérapie. Le bilan d’extension locorégional et à distance était négatif et la chirurgie a été refusée par les propriétaires. Un protocole de curiethérapie accéléré et hyperfractionné a permis une rémission complète de 5 mois.

2a à 2d. Carcinome épidermoïde de la truffe chez un cocker américain de 14 ans traité par curiethérapie. Le bilan d’extension locorégional et à distance était négatif et la chirurgie a été refusée par les propriétaires. Un protocole de curiethérapie accéléré et hyperfractionné a permis une rémission complète de 5 mois.

3. Image tomodensitométrique (fenêtre osseuse) d’une coupe transversale d’un chien de race labrador de 10 ans atteint d’un carcinome nasal unilatéral à gauche.

4. Images scanner de coupes transversales d’un chien de race bearded collie de 9 ans présentant un carcinome épidermoïde sinusal pris en charge par radiothérapie mégavoltage. Audiagnostic, la tumeur infiltre le sinus gauche avec une atteinte osseuse (images du haut). Douze mois après la fin d’un protocole définitif, le chien est en rémission complète (images du bas).

5. Images scanner de coupes transversales d’un chat de type main coon de 5 ans atteint d’un lymphome laryngé pris en charge par radiothérapie mégavoltage à visée définitive, sans chimiothérapie adjuvante (images du haut). Rémission complète 3 ans plus tard (images du bas).

6. Modélisation d’un plan dedosimétrie en trois dimensions pour le traitement d’un carcinome nasal chez un chien traité par un boost initial de curiethérapie préalable à un protocole de radiothérapie externe à visée définitive.

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