Le point Vétérinaire Canin n° 368 du 01/09/2016

CHIRURGIE RÉPARATRICE

Cas clinique

Luis Matres Lorenzo*, Rachel Buttin**, Antoine Bernardé***


*Centre hospitalier vétérinaire Saint-Martin,
74370 Saint-Martin-Bellevue
**Centre hospitalier vétérinaire Saint-Martin,
74370 Saint-Martin-Bellevue
***Centre hospitalier vétérinaire Saint-Martin,
74370 Saint-Martin-Bellevue

Mortelle si elle n’est pas diagnostiquée (même en présence d’une fistule), l’atrésie anale peut être corrigée chirurgicalement avec de bonnes chances d’obtenir une défécation normale.

Résumé

→ Une chienne de 6 semaines présente des difficultés à déféquer et un abdomen gonflé depuis 48 heures. Les examens clinique et radiologique permettent d’établir le diagnostic d’une atrésie anale associée à une fistule recto-vaginale. Le traitement consiste en la dissection et en la fermeture de la fistule rectovaginale suivie de l’anastomose recto-cutanée en lieu et place de l’anus imperforé, ainsi qu’en une reconstruction vestibulo-vulvaire. L’animal recouvre rapidement un bon état général et l’appétit, et des selles et des mictions normales sont observées 3 jours après l’intervention chirurgicale. Cette atteinte congénitale doit être corrigée le plus tôt possible, dès lors que le chiot présente des troubles défécatoires. Selon les types d’atrésie, des défécations perturbées ou totalement absentes sont possibles. La présence d’un mégacôlon en phase préopératoire grève le pronostic. Les complications postchirurgicales sont variables, et le pronostic vital dépend de la possibilité ou non pour le chiot d’évacuer ses selles à nouveau. Dans le cas décrit, la présence d’une fistule recto-vaginale permettait de petites exonérations fécales, retardant la dégradation clinique de l’animal, ce qui lui a permis d’atteindre l’âge de 6 semaines. La continence fécale postopératoire est difficilement prédictible. La technique chirurgicale doit respecter au mieux les tissus périanaux dans l’espoir qu’une réinnervation honteuse s’y effectue à partir de fibres orphelines.

Summary

Anal atresia associated with a rectovaginal fistula in a puppy

→ A 6-week old bitch presented with difficulties to defecate and a swollen abdomen of 48 hours duration. A diagnosis of anal atresia associated with a rectovaginal fistula was established after clinical and radiological examinations. Treatment involved dissection and closure of the rectovaginal fistula followed by double-skin anastomosis in place of the imperforate anus, as well as a vestibular vulvar reconstruction. The animal quickly recovered good condition and appetite, and normal bowel movements and urination were observed 3 days after surgery. This congenital impairment must be corrected as early as possible as soon as the puppy presents problems of defecation. Modified or total absence of bowel movements are possible depending on the type of atresia. The prognosis is worse in the presence of megacolon preoperatively. Post-surgical complications are variable, and the vital prognosis depends on whether or not the puppy can evacuate stools again. In the case described, the presence of a rectovaginal fistula allowed the elimination of small amounts of faeces, which delayed the clinical deterioration of the animal and allowed the animal to reach 6 weeks of age. Postoperative faecal incontinence is difficult to predict. The surgical technique must conserve the perianal tissue as best as possible in the hope that the nerves regenerate from orphan fibres.

Key words

Anal atresia, puppy, rectovaginal fistula, tenesmus, congenital anomaly

L’atrésie, ou agénésie anale, est une affection congénitale rare, tant chez le chien que chez le chat, qui peut être associée à une fistule recto-vaginale ou recto-vestibulaire entre la partie distale du tractus uro-génital et le rectum. Sa mise en évidence la plus précoce possible est un atout essentiel dans la prise en charge thérapeutique, pour un gage de survie de l’animal et l’espoir de défécations normales à terme.

CAS CLINIQUE

1. Introduction et anamnèse

Un chiot bouledogue français femelle de 6 semaines est référé en consultation de chirurgie pour un abdomen gonflé, une difficulté à déféquer, un ténesme et des mictions malodorantes depuis 48 heures. Il vit avec ses deux frères et sa mère, qui ne présentent pas d’anomalies. Son caractère est devenu aussi plus agressif, ce que le propriétaire attribue à un inconfort et à de la douleur.

2. Examen clinique

Le chiot présente un abdomen ballonné, douloureux à la palpation, avec un côlon distendu par des selles molles. L’examen de la région périnéale montre des selles liquides sortant par la vulve et un anus imperforé. De plus, le chiot est anoure.

La stimulation périnéale, par pincements cutanés répétés, avec une pince hémostatique de type Mosquito autour de l’anus imperforé, entraîne des minicontractions et des plaintes du chiot, laissant supposer qu’une innervation sensivo-motrice est présente dans la région du sphincter anal possiblement présent sous la peau (photo 1). Le reste de l’examen clinique général ne révèle aucune autre anomalie.

L’examen clinique du chiot permet d’établir un diagnostic d’atrésie anale (AA), probablement associée à une fistule recto-vaginale ou recto-vestibulaire (FRV).

3. Examens complémentaires

Un examen cytobactériologique des urines, recoltées par cystocentèse, ne montre pas d’anomalies.

Deux incidences radiographiques de l’abdomen sont réalisées sans sédation. Les incidences latérale droite et ventro-dorsale confirment la présence de selles déshydratées dans l’ensemble d’un côlon légèrement dilaté, sans réel mégacôlon, ainsi qu’une atrésie rectale et une agénésie de la queue (photo 2a et 2b). Les clichés radiologiques ne permettent pas de classer ce type de malformation recto-anale.

En raison de l’atrésie recto-anale et de l’agénésie de la queue, et afin de rechercher d’autres anomalies neurologiques congénitales non visibles à la radiographie et décrites chez ce type d’animaux, un examen tomodensitométrique avec produit de contraste est proposé au propriétaire pour :

– évaluer le type d’AA, visualiser la probable fistule rectogénitale et planifier le traitement ;

– dépister une affection neurologique concomitante qui pourrait assombrir le pronostic (spina-bifida ou kyste sous-arachnoïdien).

Les résultats du scanner confirment la séparation anorectale (> 1 cm) et la communication aberrante (fistule) recto-vaginale. Une diminution du diamètre du rectum est notée dans sa partie la plus caudale, qui s’incline ventralement et longe le vagin jusqu’à son infundibulum, sans rejoindre la peau où devrait se trouver l’anus. Le reste des organes abdominaux et de la colonne vertébrale ne présente pas plus d’anomalies que celles déjà décrites à la radiographie (photo 3). Un diagnostic définitif d’AA de type III associée à une FRV est établi [7].

4. Traitement chirurgical

Anesthésie

Le chiot a été anesthésié pour l’examen scanner avec un protocole correspondant à un ASA II (animal présentant une anomalie systémique modérée). Après une prémédication par voie intraveineuse (IV) à l’aide d’une association de diazépam (Valium Roche(r), 0,25 mg/kg) et de morphine (Morphine Aguettant(r), 0,1 mg/kg), l’induction est réalisée par injection IV d’alfaxalone (Alfaxan(r), Vétoquinol, 2 à 4 mg/kg) jusqu’à effet. Un relais à base d’isoflurane (Vetflurane(r), Virbac) 2 % est mis en place après intubation trachéale. L’antibioprophylaxie est assurée par une injection en IV lente d’amoxicilline-clavulanate (Augmentin(r), GlaxoSmithkline, 12,5 mg/kg). Le traitement chirurgical a été mis en oeuvre dans la continuité de cette anesthésie.

Le chiot est positionné en décubitus ventral, avec le bassin surélévé et les membres pelviens suspendus au bord de la table. La région périnéale a été préparée aseptiquement pour l’intervention (photo 4a).

Technique

Le principe du traitement chirurgical est de disséquer la FRV et de l’anastomoser à la peau dorsalement à la vulve, ainsi de reconstruire la zone vestibulo-vulvaire.

Une technique similaire à celle décrite par Maller et Gillian a été réalisée en respectant au maximum la fistule, gage d’une longueur suffisante pour anastomoser le rectum à la peau [5]. Après une incision cutanée verticale périnéale médiane, partant du bord dorsal de l’anus imperforé jusqu’au bord dorsal de la commissure vulvaire (épisiotomie), les tissus sous-cutanés sont explorés. Ni les sacs anaux ni le sphincter anal externe ne sont reconnus. L’exposition du vestibule est facilitée par la mise en place d’un écarteur autostatique de Gelpi (photo 4b). L’abouchement de la fistule est identifié dorsalement. Le méat urétral est également identifié et sondé avec une sonde urinaire de 6 Fr pour éviter son traumatisme. La fistule rectale est délicatement disséquée au plus près du plafond vestivulaire, puis ses muqueuse et sous-muqueuse sont suturées à la peau, en lieu et place de l’anus absent, 8 mm au-dessus du bord dorsal de la vulve, avec des points simples d’un monofilament résorbable (Biosyn Covidien(r) 4-0) (photo 4c). La traction caudale de la fistule jusqu’à l’ouverture anale permet une anastomose sans tension (photo 4d). La paroi dorsale du vestibule et la partie sous-cutanée de l’épisiotomie sont suturées grâce à un surjet simple avec le même type de monofilament. La partie cutanée est suturée avec des points simples d’un monofilament non résorbable (Ethilon Ethicon(r) 4-0) (photos 4e et 4f).

5. Résultats

Le réveil du chiot se déroule sans anomalie. Trois journées d’hospitalisation sont nécessaires pour objectiver l’émission correcte de selles et d’urines. L’animal est continent sur le plan urinaire. L’émission des selles est continue. La sortie du chiot, jugé alors parfaitement normal hormis l’incontinence fécale, est programmée avec des consignes de repos strict, de poursuite du traitement antibiotique pendant encore 3 jours et d’une antiseptie trois fois par jour de la région périnéale. Le port d’une collerette est instauré jusqu’au retrait des fils. Il est recommandé au proprétaire d’administrer par voie orale un laxatif osmotique, uniquement en cas de durcissement des selles et de difficulté d’éxonération (lactulose, Duphalac(r) solution buvable, Mylan, 0,5 ml/kg per os [PO], toutes les 12 heures).

Suivi à court terme

Le chiot a été présenté 10 jours après l’opération pour retirer les fils. La cicatrisation et l’ouverture anale sont jugées correctes, et les sutures retirées. Le réflexe périnéal est absent. À ce stade, des signes de tenesme et de constipation sont signalés par le proprietaire. Un traitement médical à base de lactulose (Duphalac(r)) est initié, à la dose de 0,5 ml/kg PO, toutes les 12 heures. Il est partiellement efficace, et des radiographies abdominales révèlent une stase fécale dans le côlon descendant. Un bouginage recto-anal est réalisé à J + 16, sous sédation, à l’aide d’une sonde de Foley introduite sur 3 cm dans l’orifice anal, dont le ballonnet est doucement gonflé à l’aide d’eau, jusqu’à dilater l’orifice anal et le rectum qui le précède au diamètre souhaité subjectivement. La dilatation est maintenue pendant environ 3 minutes (photo 5). Le chiot reçoit une ration de courgettes et de psyllium blond, associée à son alimentation habituelle, et l’introduction par voie rectale d’une canule de Microlax(r) unidose (Microlax(r) bébé, Johnson & Johnson) est prescrite deux fois par jour pendant 1 semaine.

Suivis à 4, à 8 et à 16 semaines

Lors du contrôle à 4 semaines, le chiot est en très bon état général. L’incontinence fécale a presque disparu et un tonus périnéal semble présent, néanmoins diminué comparativement aux autres chiots de la portée. Le propriétaire de l’animal juge alors le transit digestif normal et continue uniquement l’adjonction de psyllium à la ration, distribué en deux repas quotidiens. À 8 semaines, le chiot est alerte et se souille très rarement de selles. À 16 semaines, il est parfaitement alerte et a rattrapé son retard de croissance. Dans l’ensemble, le propriétaire rapporte des défécations intermittentes à la maison, tandis que le chien évacue l’essentiel de ses excréments au cours de ses sorties hygiéniques. Sa vie est donc considérée comme presque normale. Sur un plan clinique, à ce stade, un réflexe périnéal intermittent semble être aperçu.

DISCUSSION

1. Épidémiologie et pathogénie de l’AA associée à la FRV

L’AA est une anomalie congénitale résultant d’un développement embryologique anormal de la région cloacale. Les tractus gastro-intestinal, urinaire et génital communiquent initialement dans un cloaque. L’AA se développe durant la formation de l’embryon, quand la formation du pli urorectal séparant le cloaque primitif en rectum et en sinus uro-génital n’est pas complet. Il en résulte un anus imperforé, plus ou moins associé à une fistule recto-génitale ou urétrale.

L’incidence de cette affection est peu documentée dans le monde vétérinaire. Une étude retrospective, portant sur environ 40 ans, indique une incidence d’environ 0,007 % chez le chien [8]. Les chats peuvent également être touchés par cette anomalie. Aucune prédisposition raciale n’a été identifiée, bien que les caniches et les bulldogs anglais semblent surreprésentés. Les femelles sont 1,79 fois plus affectées que les mâles [8]. Chez le mâle, la fistule, quand elle existe, se développe entre le rectum et l’urètre. Aucune preuve du caractère héréditaire de ces maladies n’existe.

2. Classification

Une classification similaire à celle utilisée en médecine humaine a été décrite chez le chien (figure) [2].

L’AA type I correspond à une sténose anale avec un anus perforé. Le plus souvent, du méconium ou du matériel fécal est présent à l’anus.

L’AA type II montre un anus imperforé (membrane anale) et un rectum qui finit dans un sac aveugle près de l’anus (< 1 cm). Les sacs anaux sont normaux.

L’AA type III consiste également en un anus imperforé, mais la fermeture rectale se situe plus loin de l’anus (> 1 cm). Dans ce type d’anomalie, une agénésie des sac anaux ou de la queue, et une hypo- ou agénésie du sphincter anal peuvent être présentes. Une fistule rectovaginale est souvent associée à ce type d’anomalie dans les articles publiés.

L’AA type IV implique une discontinuité entre la portion proximale aveugle du rectum et un rectum distal relié à l’anus. Ce type d’anomalie n’a jamais été décrite en médecine vétérinaire.

Les deux principales conséquences de ces malformations sont la rétention fécale avec un mégacôlon et, en cas de fistule, une infection urinaire ascendante quelquefois accompagnée d’une lithiase urinaire par struvites. D’autres anomalies peuvent être rencontrées, telles qu’une agénésie anale, un spina-bifida, un kyste sousarachnoïdien ou une parésie des membres postérieurs.

Dans le cas présenté, le chiot présentait une AA de type III associée à une FRV, avec une agénésie anale, une agénésie des sacs anaux et probablement du sphincter anal, sans évidence de lithiase urinaire ni d’anomalie rachidienne.

3. Clinique de l’AA

Les signes cliniques de l’AA apparaissent quelques jours à quelques semaines après la naissance. Les chiots atteints d’une AA de type I développent le plus souvent une constipation et un ténesme après le sevrage [8]. En l’absence de fistule recto-génito-urinaire, et bien que aucune exonération de selles ne se soit produite depuis la naissance, les chiots répondant aux AA de types II, III ou IV présentent également des symptômes à partir du sevrage. Un gonflement périnéal associé à une protusion de la membrane anale due à l’accumulation de méconium et de fèces dans le rectum est observé en cas d’AA de type II, tandis que le gonflement abdominal, éventuellement accompagné de vomissements, prédomine en cas d’AA de types III et IV. Dans tous les cas, une altération de l’état général est manifeste après quelques jours d’évolution. Dans les AA de type III avec fistules, l’émission de selles par la vulve est la règle chez la femelle.

Les signes cliniques présentés par ce chiot, dominés par un gonflement abdominal, des vomissements et une altération de l’état général, et l’émission de selles par la vulve étaient très cohérents avec une AA de type III avec fistule.

4. Éléments du diagnostic

Si une AA est supectée, la radiographie abdominale simple est à réaliser en première intention. Elle permet de mettre en évidence d’autres anomalies qui peuvent accompagner cette affection (une agénésie de la queue, des calculs urinaires ou la présence d’un mégacôlon). Un mégacôlon en phase préopératoire péjore le pronostic postopératoire et un traitement doit être initié le plus rapidement possible. Une colotomie, voire une colectomie subtotale, peut être nécessaire dans les cas les plus sévères [5].

En l’absence d’émission de selles par l’orifice génito-urinaire, l’examen de choix pour le diagnostic définitif de FRV, en médecine vétérinaire, est l’urétrographie rétrograde ou le vaginogramme par injection d’un produit de contraste (5 à 7 ml d’iodine [iohexol 65 % ; Omnipaque 300(r), GE Healthcare SA, France]) à travers l’orifice vulvaire ou de la fistule avec une sonde urinaire de 3 Fr [4]. Dans le cas décrit, l’examen clinique (présence de selles dans le vagin) et la radiographie simple ont permis d’établir un diagnostic définitif de FRV sans mégacôlon associé.

En médecine humaine, le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont couramment utilisés pour évaluer et typer anatomiquement l’AA et la FRV [1, 6]. Chez ce chiot, ce type d’examen a été directement conseillé afin d’obtenir une meilleure planification préopératoire et d’écarter d’autres possibles anomalies congénitales susceptibles d’aggraver le pronostic (spina-bifida ou kyste sous arachnoïdien) [7]. L’AA associée à une FRV a été classée de type III. D’autres examens complémentaires comme l’échographie ou la fluoroscopie peuvent être utilisés comme éléments diagnostiques [2].

5. Traitements

Médical

Un traitement médical est préconisé chez les très jeunes individus, quand, en raison de leur âge, une anesthésie est jugée risquée, et s’ils peuvent attendre une correction chirurgicale parce qu’une fistule permet une exonération fécale. L’objectif est de prévenir une coprostase et un mégacôlon, en attendant l’opération. Des rations ménagères avec des compléments riches en fibres (psyllium blond), du lactulose (0,5 ml/kg PO, toutes les 12 heures) ou du cisapride (0,5 mg/kg, PO, toutes les 12 heures) peuvent être utilisées pour favoriser le passage des selles au travers de la fistule. Ces jeunes doivent être particulièrement surveillés quant au risque d’infection urinaire. En cas de doute, une récolte d’urines par cystocentèse permet un examen microscopique du culot de centrifugation [2, 4].

Chirurgical

Plusieurs études démontrent que le pronostic d’une AA avec FRV est meilleur quand la fistule est utilisée pour reconstruire le canal anal [4, 5]. Des études histopathologiques et manométriques chez l’enfant et le porc ont mis en évidence un pseudo-sphincter anal interne, constitué de fibres musculaires lisses (fml), dans la connexion fistuleuse entre l’intestin et le tractus urogénital [5]. S’il en est de même chez le chien, où le sphincter anal interne contribue pour 50 à 80 % au tonus anal normal, la préservation de la fistule pour l’anastomose recto-cutanée est intéressante [3].

Deux objectifs sont poursuivis lors du traitement chirurgical : d’une part, la séparation complète du rectum et du vagin ; d’autre part, l’anastomose recto-cutanée. La préservation de la fistule présente potentiellement quatre avantages par rapport à d’autres techniques dans lesquelles elle n’est pas sauvegardée :

– la paroi ventrale du rectum n’est pas incisée, diminuant ainsi le risque de déhiscence et d’infection ;

– il est plus simple de séparer le vagin du rectum ;

– une moindre tension est observée sur le site d’anastomose recto-anale ;

– et, enfin, il est possible de récupérer des fibres contribuant par la suite à un sphincter anal interne.

Certains animaux, le plus souvent des chats, présentent une FRV trop étroite. Pour ce type de cas, une technique a été décrite qui utilise la fistule comme un lambeau pour élargir la communication recto-anale [4].

6. Complications

Quelques complications immédiates ont été rapportées à la suite de l’opération de FRV, telles que la déhiscence des sutures, l’incontinence fécale, le ténesme ou des douleurs au moment de la défécation [4]. Le mégacôlon pourrait persister après l’intervention chirurgicale et motiver une seconde opération si le traitement médical est inefficace (colectomie subtotale). Il est donc conseillé de continuer le traitement médical pendant 2 à 4 semaines en phase postopératoire [7].

Une autre complication postopératoire à l’origine d’une coprostase est la formation d’un tissu cicatriciel ou sténose en regard de l’anastomose recto-cutanée. Dans cette occurrence, le bouginage par sonde avec ballonnet gonflable (sonde de Foley) est recommandé. L’efficacité de cette méthode n’a été démontrée que dans des cas d’AA de type I, où elle est le traitement de choix. Lors de sténose après le traitement chirurgical d’une AA de type II ou III associée à une FRV, l’intérêt de cette technique n’est pas si clair et cette manoeuvre n’est pas exempte de risque (un chiot a developpé une péritonite après bouginage, probablement par nécrose pariétale et fuites septiques) [2, 4].

Une complication retardée liée à cette technique chirurgicale est le gonflement de la muqueuse anale et du tissu périnéal durant le premier oestrus. Du tissu sensible aux oestrogènes peut être présent dans la fistule transplantée, expliquant ces modifications cycliques, quelquefois accompagnées d’un prolapsus rectal. Pour prévenir ces manifestations, la stérilisation est fortement conseillée chez la femelle avant les premières chaleurs.

Conclusion

Le traitement d’une AA associée à une FRV est chirurgical. Une FRV non opérée est source de complications comme le mégacôlon, des infections ascendantes du tractus urinaire ou une insuffisance rénale chronique [4, 7].

La fistule doit être conservée comme partie importante de la reconstruction pour augmenter les chances de continence fécale postopératoire.

Références

  • 1. Cantor RM, Sadowitz PD. Neonatal emergencies. Mc-Graw-Hill Medical, New York. 2010:121.
  • 2. Ellison GW, Papazoglou LG. Long.term results of surgery for atresia ani with or without anogenital malformations in puppies and a kitten: 12 cases (1983-2010). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012;240:186-192.
  • 3. Hedlund CS. Surgery of the perineum, rectum and anus. In: Fossum TW (ed). Small animal surgery. 2nd ed. Mosby, Philadelphia, PA. 2002:415-449.
  • 4. Jardel N, Vallefuoco R, Viateau V. A fistula flap technique for correction of type II atresia ani and rectovaginal fistula in 6 kittens. Vet. Surg. 2013;42:180-185.
  • 5. Maller S, Gillian W. Preservation of the fistula for reconstruction of the anal canal and the anus in atresia ani and rectovestibular fistula in 2 dogs. Vet. Surg. 2005;34:148-152.
  • 6. Rosen NG, Beals DA. Pediatric imperforate anus. Available at:emedicine.medscape.com/ article/929904-overview. Accessed May 11, 2011.
  • 7. Tobias KM, Johnston SA. Veterinary surgery small animal: vol 2. Elsevier Saunders. 2012;92:1571-1573.
  • 8. Vianna ML, Tobias KM. Atresia ani in the dog: a retospective study. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2005;41:317-322.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Un chiot femelle de 6 semaines à anus fermé est présenté pour une douleur et un gonflement abdominal. Des selles sont présentes à la vulve. Une atrésie anale avec fistule recto-vaginale est diagnostiquée.

→ Le chiot est traité chirurgicalement avec succès par dissection et fermeture de la fistule recto-vaginale suivie d’une anastomose rectocutanée utilisant la fistule elle-même.

→ Un traitement médical est préconisé chez les très jeunes individus, quand, en raison de leur âge, une anesthésie est jugée à risque, et s’ils peuvent attendre une correction chirurgicale parce qu’une fistule existe et permet une exonération fécale.

→ Le pronostic d’une atrésie anale avec fisture recto-vaginale est meilleur quand la fistule elle-même est utilisée pour reconstruire le canal anal.

→ Le traitement médical doit être continué en phase postopératoire pendant 2 à 4 semaines pour éviter la coprostase. Il est recommandé de stériliser la chienne avant ses chaleurs pour prévenir une hyperplasie ou un prolapsus de la muqueuse de la fistule vaginale utilisée pour la reconstruction rectale.

1. Vue de la région périnéale du chiot montrant la sténose anale et la présence de selles diarrhéiques à la vulve.

FIGURE
Classification des atrésies anales chez le chien

FIGUREClassification des atrésies anales chez le chien

D’après [2].

2a. Radiographie préopératoire. Présence de selles déshydratées dans l’ensemble d’un côlon légèrement dilaté, ainsi que d’une atrésie rectale et d’une agénésie de la queue.

2b. Radiographie préopératoire. Présence de selles déshydratées dans l’ensemble d’un côlon légèrement dilaté, ainsi que d’une atrésie rectale et d’une agénésie de la queue.

3. Scanner en phase préopératoire. Séparation anorectale (> 1 cm) et communication abérrante (fistule) recto-vaginale.

4. Déroulé de l’intervention chirurgicale corrigeant l’atrésie anale. 4a. Prépararation aseptique de la région périnéale pour l’intervention chirurgicale.

4. Déroulé de l’intervention chirurgicale corrigeant l’atrésie anale. 4b. Vue du vestibule vaginal après incision cutanée verticale périnéale médiane.

4. Déroulé de l’intervention chirurgicale corrigeant l’atrésie anale. 4c. Dissection de la fistule.

4. Déroulé de l’intervention chirurgicale corrigeant l’atrésie anale. 4d. Anastomose cutanée.

4. Déroulé de l’intervention chirurgicale corrigeant l’atrésie anale. 4e. Anastomose fistulo-rectale sans tension.

4. Déroulé de l’intervention chirurgicale corrigeant l’atrésie anale. 4f. Vue finale de la fermeture de l’épisiotomie.

5. Bouginage ou dilatation recto-anale.

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