Le point Vétérinaire Canin n° 367 du 01/07/2016
 

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

Analyse d’article

Quentin Cabon

Service de chirurgie
Campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-L’Étoile

Le traitement de choix de la rupture du ligament croisé cranial est chirurgical et vise à corriger l’instabilité articulaire fémoro-tibiale. Deux grands types de techniques existent, à savoir celles dites statiques, qu’elles soient intra- ou extra-articulaires (technique de Flo et multiples dérivées) et celles dites dynamiques [7]. Ces dernières visent à annuler les forces de cisaillement entre le fémur et le tibia, et ainsi à stabiliser le grasset lors de l’appui [8].

TECHNIQUES DE STABILISATION DYNAMIQUE

Les techniques de stabilisation dynamique passent par la réalisation d’une ou de plusieurs ostéotomies tibiales proximales qui modifient la conformation du tibia proximal, rendant le ligament croisé cranial non indispensable à la stabilité cranio-caudale du grasset.

L’ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO pour tibial plateau levelling osteotomy) consiste à exercer une rotation du plateau tibial pour atteindre un angle du plateau tibial d’environ 5 à 6° [8]. Cette technique nécessite la réalisation d’une ostéotomie en dôme et la fixation du fragment basculé par une plaque spécifique. Elle est adaptable à la quasi-totalité des conformations de grasset. Lors d’un angle de plateau tibial élevé (> 35°), la TPLO doit être combinée à une ostectomie en coin fermé, située distalement à l’ostéotomie en dôme afin de répartir l’angulation à corriger entre les deux techniques [7]. Plusieurs broches et un haubanage sont alors ajoutés au montage.

L’ostectomie en coin fermé du tibia cranial proximal (CTWO pour cranial tibial wedge osteotomy) suit le même principe que la TPLO [11]. Toutefois, la bascule du plateau tibial s’effectue à l’aide de deux ostéotomies, afin de retirer un coin osseux en portion craniale du tibia proximal, d’un angle correspondant à celui du plateau tibial. Une avancée craniale des condyles tibiaux ainsi qu’un raccourcissement du tibia, pouvant engendrer une hyper­extension du grasset, sont associés à cette technique. Cette dernière ne nécessite pas de scie en dôme et permet de corriger un valgus tibial.

L’ostéotomie de nivellement fondée sur le CORA (center of rotation of angulation), également nommée CBLO (CORA-based levelling osteotomy), consiste à basculer le plateau tibial vers l’horizontale en utilisant une ostéotomie en dôme [6]. Toutefois, cette ostéotomie ne passe pas par l’extrémité proximale du tibia, contrairement à la TPLO. En effet, elle est fondée sur la présence d’un axe mécanique du tibia proximal angulé par rapport à l’axe mécanique de la diaphyse tibiale, ce qui correspond à un procurvatum anatomique ou encore à un CORA proximal anatomique. L’objectif de cette technique est d’aligner l’axe mécanique du tibia proximal et l’axe mécanique de la diaphyse tibiale afin d’éliminer le procurvatum anatomique et ainsi niveler le plateau tibial à environ 10°. L’ostéotomie est ensuite stabilisée par une plaque de type TPLO.

La technique d’avancement de la tubérosité tibiale (TTA pour tibial tuberosity advancement) consiste à amener l’angle du tendon patellaire (formé entre le tendon patellaire et le plateau tibial) à un angle de 90°, afin d’éliminer la poussée tibiale craniale [10]. Celle-ci nécessite la réalisation d’une seule ostéotomie afin d’avancer la crête tibiale, dont l’avancement souhaité est maintenu par une cage et une plaque spécifiques. Dans la technique originale, la crête tibiale est totalement libérée de son attache tibiale, engendrant le déplacement cranial et proximal de l’insertion du tendon patellaire. L’évolution de la TTA permet maintenant de conserver l’attache distale de la crête tibiale afin de limiter les risques d’arrachement de crête tibiale. Des techniques récentes, dont le principe initial est identique à la TTA, sont dénommées MMT (modified maquet technique), TTA-Rapid ou Orthofoam MMP Wedge (modified maquet procedure), et diffèrent par la localisation de l’ostéotomie et les implants utilisés [5, 12].

Enfin, la triple ostéotomie tibiale (TTO pour triple tibial osteotomy) vise à avancer la tubérosité tibiale tout en nivelant le plateau tibial, à l’aide de trois ostéotomies rectilignes (deux formant un coin fermé et la troisième située parallèlement à la tubérosité tibiale) [3]. La stabilisation du grasset est ensuite maintenue par une plaque de type TPLO, des broches et un haubanage. La correction des angles du tendon patellaire et du plateau tibial est parfois moins précise que lors d’une TPLO ou d’une TTA [8].

COMPARAISON ENTRE LES TECHNIQUES D’OSTÉOTOMIE

De nombreuses études se sont intéressées aux différentes techniques d’ostéotomie tibiale, mais peu les ont comparées rigoureusement, ce qui rend difficile de confirmer de manière absolue la supériorité d’une d’entre elles. À long terme, la TPLO semble être la technique d’ostéotomie tibiale associée au meilleur pronostic de récupération fonctionnelle [1, 2, 4, 9, 11].

Conclusion

De nombreuses techniques d’ostéotomie tibiale ont été décrites pour corriger une rupture du ligament croisé et présentent des particularités d’indication chirurgicale. Malgré la nécessité d’études complémentaires, la TPLO semble se démarquer parmi les autres techniques en ce qui concerne la récupération fonctionnelle.

Références

  • 1. Bergh MS, Sullivan C, Ferrell CL et coll. Systematic review of surgical treatments for cranial cruciate ligament disease in dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2014;50:315-321.
  • 2. Boudrieau JT. Tibial plateau leveling osteotomy or tibial tuberosity advancement? Vet. Surg. 2009;38:1-22.
  • 3. Bruce WJ, Rose A, Tuke J, Robins GM. Evaluation of the triple tibial osteotomy: a new technique for the management of the canine cruciate-deficient stifle. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2007;20:159.
  • 4. Christopher SA, Beetem J, Cook JL et coll. Comparison of long-term outcomes associated with three surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs. Vet. Surg. 2013;42:329-334.
  • 5. Etchepareborde S, Brunel L, Bollen G et coll. Preliminary experience of a modified Maquet technique for repair of cranial cruciate ligament rupture in dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2011;24:223-227.
  • 6. Kishi EN, Hulse D. Owner Evaluation of a CORA-Based Leveling Osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament injury in dogs. Vet. Surg. 2016;45:507-514.
  • 7. Kowaleski MP, Boudrieau RJ, Pozzi A. Stifle Joint. In: Tobias KM, Johnson SA, eds. Veterinary surgery small animals. Elsevier Saunders, St-Louis. 2012;906-998.
  • 8. Kowaleski MP, Boudrieau RJ, Beale BS et coll. Radiographic outcome and complications of tibial plateau leveling osteotomy stabilized with an anatomically contoured locking bone plate. Vet. Surg. 2013;42:847-852.
  • 9. Krotscheck U, Nelson SA, Todhunter RJ et coll. Long term functional outcome of tibial tuberosity advancement vs. tibial plateau leveling osteotomy and extracapsular repair in a heterogeneous population of dogs. Vet. Surg. 2016;45:261-268.
  • 10. Montavon PM, Damur DM, Tepic S. Advancement of the tibial tuberosity for the treatment of cranial cruciate deficient canine stifle. In: Proceedings of the 1st World Orthopedic Veterinary Congress, Munich, Germany. September 5-8, 2002 (Abstract).
  • 11. Oxley B, Gemmill TJ, Renwick AR et coll. Comparison of complication rates and clinical outcome between tibial plateau leveling osteotomy and a modified cranial closing wedge osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs. Vet. Surg. 2013;42:739-750.
  • 12. Samoy Y, Verhoeven G, Bosmans T et coll. TTA Rapid: description of the technique and short term clinical trial results of the first 50 cases. Vet. Surg. 2015;44:474-484.

Conflit d’intérêts

Aucun.

RÉSUMÉ

OBJECTIFS

Comparer les résultats à court terme entre les techniques d’avancement de la tubérosité tibiale et de nivellement de plateau tibial chez des chiens affectés par une rupture unilatérale du ligament croisé cranial.

MÉTHODE

Les chiens présentés pour une rupture unilatérale du ligament croisé cranial ont été inclus prospectivement. Le choix entre les techniques d’avancement de la tubérosité tibiale (TTA pour tibial tuberosity advancement) et l’ostéotomie de nivellement de plateau tibial (TPLO pour tibial plateau levelling osteotomy) a été fondé sur l’angle du plateau tibial, la TTA étant effectuée seulement chez des chiens présentant un angle de plateau tibial inférieur à 25°. L’exploration du grasset a été réalisée par une mini-arthrotomie cranio-médiale, la TTA à l’aide d’une cage et d’une plaque de marque Securos®, tandis que la TPLO a été stabilisée à l’aide d’une plaque verrouillée par des vis de 3,5 mm de diamètre de marque Synthes®. L’évaluation postopératoire a été faite par une analyse de la marche sur plateforme de force à 2 semaines, à 1, à 2 et à 3 mois après l’intervention. Une comparaison de ces valeurs entre les deux techniques et entre les différents suivis a été menée.

RÉSULTATS

• 15 chiens ont subi une TPLO, 12 chiens une TTA.

• Aucune différence significative n’est observée entre les deux groupes en phase préopératoire.

• Complications mineures pour 8 chiens avec une TPLO et 3 chiens avec une TTA.

• Aucune différence significative entre les deux groupes lors des suivis postopératoires à 2 semaines, à 1, à 2 et à 3 mois, en ce qui concerne les données de la plateforme de force.

• Amélioration significative de l’appui au suivi à 3 mois par rapport aux données préopératoires pour les deux techniques.

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