Le point Vétérinaire n° 367 du 01/07/2016
 

En 10 étapes

Jean-François Boursier*, Dimitri Leperlier**, Julien Cabassu***


*CHV Pommery
226, boulevard Pommery,
51100 Reims
**CHV Pommery
226, boulevard Pommery,
51100 Reims
***Clinique Cabassu,
12, avenue du Prado, 13006 Marseille

Lors de du traitement chirurgical d’une luxation sacro-iliaque, l’étape délicate consistant à guider le forage dans le corps du sacrum et l’aile de l’ilium peut être contrôlée grâce au recours à la fluoroscopie.

L’imagerie interventionnelle utilise des techniques d’imagerie médicale avancée afin d’aider l’opérateur dans la pratique de certains actes, tout en demeurant minimalement invasif. la fluoroscopie est réalisée le plus souvent en phase peropératoire grâce à un amplificateur de brillance mobile. cette méthode présente des avantages lors du traitement chirurgical des luxations sacro-iliaques. deux manières de l’utiliser afin d’assurer une implantation optimale sont développées dans cet article.

GÉNÉRALITÉS SUR LA DISJONCTION SACRO-ILIAQUE

1. Rappels anatomiques

Le pelvis est une structure équivalente à un rectangle formé des deux os coxaux et du sacrum. L’os coxal est lui-même composé de l’ilium, de l’ischium et de l’os pubien. La fosse acétabulaire est formée de la fusion de l’os acétabulaire avec ces trois os de l’hémibassin.

La portion proximale de la palette iliaque est palpable par le clinicien. L’ilium s’articule médialement avec l’aile du sacrum. L’articulation est constituée d’une partie fibrocartilagineuse et d’une partie synoviale [7]. Cette dernière est recouverte de cartilage hyalin et souvent reconnue à sa forme en croissant en “C inversé”, l’ouverture étant située cranio­dorsalement [2, 7]. L’identification de cette surface cartilagineuse est un élément primordial lors de la réduction et de la stabilisation sous contrôle visuel d’une disjonction sacro-iliaque.

Des structures nerveuses majeures telles que le plexus lombosacré formant notamment par la suite le nerf sciatique se situent dans la zone anatomique de l’articulation sacro-iliaque [7].

2. Présentation clinique lors de disjonction sacro-iliaque

Plus de la moitié des animaux présentant de multiples fractures du bassin sont dans l’incapacité de se déplacer sur leurs membres postérieurs [7]. Un examen clinique rigoureux doit être réalisé, associé à des examens complémentaires selon la gravité du traumatisme. Il doit inclure un examen neurologique des membres postérieurs, de la queue et des sphincters afin de mettre en évidence une éventuelle atteinte neurologique concomitante des lésions orthopédiques du bassin. L’atteinte neurologique intervient dans la décision thérapeutique, et permet d’affiner le pronostic de récupération fonctionnelle post­opératoire et d’en informer le propriétaire avant toute prise de décision. Une telle atteinte, même légère, est notée dans 30 % des cas de disjonction sacro-iliaque chez le chat [1].

3. Examens complémentaires à réaliser

Des radiographies du thorax, et une échographie abdominale et thoracique de type FAST doivent être réalisées lors de la prise en charge d’un animal traumatisé. À titre indicatif, les trois quarts des chats présentés avec une fracture du bassin sont également atteints d’une lésion extrapelvienne [1, 4].

Les radiographies de face et de profil permettent une visualisation correcte de la plupart des lésions osseuses du bassin (photo 1). Des vues ­complémentaires obliques sont parfois nécessaires pour mieux visualiser l’acétabulum. En raison du format du bassin, au moins deux fractures et/ou luxations doivent être recherchées lors de déplacement osseux. Dans une étude portant sur plus de 500 cas, chiens et chats confondus, 76 % des animaux présentaient au moins trois fractures du bassin [6]. Chez le chat, les associations de fractures et/ou de luxations les plus fréquentes sont les suivantes : des fractures de l’ilium et du pelvis, une fracture de l’ilium et une disjonction sacro-iliaque controlatérale associée ou non à une fracture du pelvis, une disjonction sacro-iliaque unilatérale avec une fracture du pelvis et, enfin, une disjonction sacro-iliaque bilatérale avec ou non une fracture du pelvis [6, 7]. La disjonction sacro-iliaque est donc, notamment chez le chat, une atteinte relativement fréquente lors de lésion du bassin.

Dans les cas simples, l’examen tomo­densitométrique n’est pas systématique car il ne modifie pas la prise en charge de l’animal, ni la décision thérapeutique. Cependant, pour certaines fractures complexes comme peuvent l’être les disjonctions sacro-iliaques associées à des fractures de l’aile du sacrum ou encore lors d’atteinte neurologique, le scanner devrait toujours être considéré comme l’examen complémentaire de choix pour le bilan lésionnel complet et la préparation de l’intervention chirurgicale.

4. Traitements possibles

Par le passé, quand l’intervention chirurgicale était réalisée selon une approche invasive, un traitement conservateur était parfois recommandé lors de disjonction sacro-iliaque unilatérale avec un déplacement articulaire inférieur à 50 % sans déficit neurologique. Il consistait essentiellement en un confinement de l’animal pendant plusieurs semaines associé à un traitement médical antalgique. Actuellement, certains chirurgiens préconisent une approche chirurgicale systématique sur les disjonctions sacro-iliaques lorsqu’une technique minimalement invasive sous fluoroscopie est possible.

Un déplacement majeur entre les surfaces articulaires de l’ilium et du sacrum, une atteinte bilatérale ou associée à une autre lésion ortho­pédique appendiculaire, une douleur marquée ou un déficit neurologique sont autant d’indications en faveur d’un traitement chirurgical. Une stabilisation par une vis en compression entre l’aile de l’ilium et le sacrum est la technique chirurgicale la plus couramment utilisée.

Cette méthode peut être réalisée de manière standard, par abord chirurgical de la jonction sacro-iliaque. Elle consiste en une approche ouverte et un forage de l’ilium et du sacrum fondé sur les repères anatomiques. Les risques inhérents à cette approche sont une orientation de la vis suboptimale avec un ancrage insuffisant et/ou une pénétration du canal vertébral ou de l’espace intervertébral, ou encore des lésions iatrogènes liées à la dissection. Pour prévenir les complications dues au mauvais positionnement des implants, le placement de la vis peut être réalisé sous assistance fluoroscopique une fois l’aile du sacrum explosée.

Enfin, l’approche percutanée (technique fermée) permet, quant à elle, de réduire le degré de dommage tissulaire secondaire à l’approche chirurgicale tout en gardant la capacité d’insérer l’implant de façon optimale.

RÉDUCTION ET STABILISATION SOUS ASSISTANCE FLUORO­SCOPIQUE

1. Positionnement de l’animal

L’animal doit être placé de telle sorte que son bassin soit couvert par les images retranscrites sous fluoroscopie. Pour une atteinte unilatérale, un placement en décubitus latéral est classiquement choisi. Pour une approche bilatérale, certains chirurgiens préfèrent un placement en décubitus sternal en bout de table qui permet de traiter les deux côtés sans repositionnement. Dans ce dernier cas de figure, d’autres optent pour un placement en décubitus latéral nécessitant un repositionnement de l’animal au cours de l’intervention chirurgicale.

2. Approche percutanée

L’approche percutanée permet un abord minimalement invasif qui limite les lésions des tissus mous par rapport à un abord chirurgical ouvert, tout en offrant une excellente sécurité dans le placement des implants grâce à l’utilisation du guidage fluoroscopique. Dans nos structures, cette technique est préférentiellement choisie lors de disjonction sacro-iliaque. L’animal est placé en décubitus latéral sur la table chirurgicale. Le couple de l’animal et de l’arceau est mobilisé jusqu’à l’obtention d’un cliché fluoroscopique en vue de profil strict.

Selon les auteurs, le placement percutané d’un point de mobilisation de l’ilium peut différer. En cas de fracture de l’ischium, une broche filetée est placée dans l’aile iliaque. Si seule une disjonction sacro-iliaque est présente, la broche peut être insérée en regard de la tubérosité ischiatique. Une approche légèrement plus invasive consiste en la mise en place d’un davier pour assurer la préhension de la palette iliaque (photo 2).

Quelle que soit la technique mise en œuvre, l’ilium peut être mobilisé jusqu’à l’obtention d’une réduction de la disjonction sacro-iliaque. La visualisation de cette réduction est fondée sur une vue de profil, donc essentiellement sur l’alignement des ailes de l’ilium et des articulations coxo-fémorales (disjonction unilatérale).

Un abord percutané de l’ilium, c’est-à-dire en n’incisant que la peau sur quelques millimètres, est ensuite réalisé en regard du corps du sacrum. Le corps d’une seringue permet de maintenir éventuellement cet abord et peut servir de protection des tissus mous, tout en étant radiotransparent. Une broche temporaire qui maintient la réduction de l’aile de l’ilium est mise en place entre l’ilium et le sacrum, en laissant de la place pour la vis à venir (photo 3).

La plupart des auteurs n’utilisent qu’une vue de profil pour évaluer la réduction. Cependant, selon notre expérience, l’appréciation de cette dernière peut être difficile. Aussi nous avons parfois recours à une vue orthogonale pour s’assurer de la bonne réduction de la luxation. Néanmoins, les mouvements de l’arceau sont susceptibles d’entraîner des erreurs de stérilité du champ opératoire ou encore une vue imparfaite. Ces conséquences sont à prendre en compte avant tout déplacement du matériel.

Un viseur est ensuite introduit au contact de l’aile de l’ilium. Sous contrôle fluoroscopique, il est amené en position optimale pour le forage. Le point d’entrée est centré dans le corps du sacrum et l’axe de visée est tel que le forage reste parfaitement aligné avec ce corps. Pour cela, le viseur est manipulé jusqu’à ce qu’il ne forme plus qu’un simple cercle sur l’image fluoroscopique (photos 4 et 5). À ce stade, le forage est réalisé à travers l’aile de l’ilium et dans le sacrum. Un second forage limité à l’aile de l’ilium est pratiqué afin d’obtenir un trou de glissement, puis la vis est insérée en compression. La longueur idéale de vis à introduire se situe à environ 60 % de la largeur du sacrum [2, 6]. Pour plus de confort, cette longueur peut être mesurée sur les radiographies ou le scanner préopératoire.

Une fois la vis mise en place, une nouvelle acquisition est faite, puis l’arceau de fluoroscopie peut être une nouvelle fois basculé pour obtenir une projection dorso-ventrale, et ainsi contrôler la réduction et la longueur de la vis (photos 6 et 7). Cette étape est facultative si la longueur de celle-ci est correctement mesurée et que le chirurgien est certain de la réduction. Enfin, la broche de fixation temporaire est retirée avant la fermeture conventionnelle du mini-abord.

3. Technique hybride : abord chirurgical classique assisté de la fluoroscopie

Dans la technique hybride, l’abord chirurgical est réalisé par une approche dorso-latérale de l’articulation sacro-iliaque. La crête iliaque est identifiée, puis les muscles fessiers sont élevés et réclinés ventralement. La surface articulaire du sacrum est dégagée pour permettre la visualisation du croissant de cartilage hyalin. Le point d’entrée de la vis dans le sacrum est situé autour du centre de ce “C inversé” [7].

Sous contrôle fluoroscopique, un viseur est amené en position optimale (point d’entrée et axes adéquats) pour le forage (photo 8).

Dans un second temps, l’aile de l’ilium est forée selon une technique “inside-out” ou en direct selon le choix du chirurgien. Puis, comme en chirurgie ouverte classique, la luxation est réduite, et une vis de ­compression est introduite dans le forage de l’aile de l’ilium et du sacrum. La bonne implantation de la vis est alors contrôlée sous fluoroscopie (photo 9).

Ici aussi, l’arceau peut ensuite être placé de telle manière qu’une prise de vue dorso-ventrale soit réalisée, et il est ainsi aisé de juger de la réduction et de la bonne longueur de la vis.

Cette technique hybride présente un double avantage : la visée à risque dans le sacrum est guidée sous fluoroscopie et l’étape difficile de réduction sous fluoroscopie est ici réalisée de manière classique par un abord chirurgical. Cependant, tout le bénéfice “minimalement invasif” de la première méthode est perdu. Cette solution alternative peut constituer une première étape pour le chirurgien, avant de passer à une approche percutanée.

APPORTS DE LA FLUOROSCOPIE

La fluoroscopie est utilisée pour guider le forage dans le corps du sacrum et l’aile de l’ilium. En effet, cette étape cruciale doit être réalisée avec le maximum de contrôle. La proximité du canal médullaire rend cette étape de l’intervention chirurgicale particulièrement à risque pour l’animal. La seule méthode permettant le contrôle du geste chirurgical est le recours à la fluoroscopie peropératoire.

Le placement de la vis en compression entre l’ilium et le sacrum, sans contrôle fluoroscopique, est rapporté pour être mauvais dans 12,5 % des cas [8]. Dans cette étude rétrospective, le mauvais positionnement correspond à une vis dont la sortie serait dorsale ou craniale au corps du sacrum, ou qui ne s’engage pas dans celui-ci [8].

La stabilisation des luxations sacro-iliaques à l’aide d’une technique minimalement invasive assistée par fluoroscopie a été décrite avec succès chez 25 chiens par une fixation percutanée [9].

Une étude ex vivo comparant les approches ouverte et percutanée assistée par fluoroscopie a montré que cette dernière offre une meilleure insertion de la vis dans le sacrum avec une meilleure régularité dans les angles cranio-caudal (1,6° contre 7,4°) et dorso-ventral (1,24° contre 8,5°). Dans cet essai, avec la technique ouverte, 30 % des vis étaient insérées dans le plateau vertébral cranial de S1, donc dans le disque intervertébral, alors que, sous contrôle fluoroscopique, 100 % des vis restaient dans le corps vertébral de S1. Ainsi, la technique percutanée sous fluoroscopie procure une plus grande sécurité lors de l’insertion de la vis dans le corps du sacrum [3].

Conclusion

La disjonction sacro-iliaque est une atteinte orthopédique fréquemment rencontrée chez le chien et le chat lors de traumatisme du bassin, qui peut avoir des répercussions neurologiques. Sa prise en charge est chirurgicale dans la majorité des cas. L’utilisation de la fluoroscopie peropératoire permet un contrôle immédiat lors de la réduction et de la mise en place des implants, afin de limiter les risques et d’optimiser la stabilité postopératoire.

Références

  • 1. Bookbinder PF, Flanders JA. Characteristics of pelvic fracture in the cat. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 1992;5:122-127.
  • 2. DeCamp CE, Johnston SA, Déjardin LM, Schaefer SL. Pelvis. In: Brinker, Piermattei and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 5th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia. 2015:880p.
  • 3. Déjardin LM, Marturello DM, Guiot LP et coll. Comparison of open reduction versus minimally invasive surgical approaches on screw position in canine sacroiliac lag-screw fixation. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2016;29(4):online publication.
  • 4. Hoffberg JE, Koenigshof AM, Guiot LP. Retrospective evaluation of concurrent intra-abdominal injuries in dogs with traumatic pelvic fractures: 83 cases (2008-2013). J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2016;26(2):288-294.
  • 5. Leasure CS, Lewis DD, Sereda CW et coll. Limited open reduction and stabilization of sacroiliac fracture-luxations using fluoroscopically assisted placement of a trans-iliosacral rod in five dogs. Vet. Surg. 2007;36(7):633-643.
  • 6. Messmer M, Montavon PM. Pelvic fractures in the dog and cat: a classification system and review of 556 cases. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2004;4:167-173.
  • 7. Montavon PM, Voss K, Langley-Hobbs SJ. Pelvis. In: Feline orthopedic surgery and musculoskeletal disease. Elsevier Saunders, Philadelphia. 2009:582p.
  • 8. Shales C, Moores A, Kulendra E et coll. Stabilization of sacroiliac luxation in 40 cats using screws inserted in lag fashion. Vet. Surg. 2010;39:696-700.
  • 9. Tonks CA, Tomlinson JL, Cook JL. Evaluation of closed reduction and screwfixation in lag fashion of sacroiliac fracture-luxations. Vet. Surg. 2008;37(7):603-607.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Le contrôle de la réduction d’une disjonction sacro-iliaque est réalisable sous fluoroscopie.

→ La fluoroscopie limite les risques liés à l’insertion des implants lors de la stabilisation d’une disjonction sacro-iliaque en assurant un positionnement optimal : le point d’entrée et l’orientation du forage sont parfaitement guidés.

→ Si nécessaire, la maniabilité de l’arceau mobile permet la visualisation en vues de face et de profil.

1. Radiographie en projection ventro-dorsale montrant une disjonction sacro-iliaque gauche associée à plusieurs fractures du bassin.

2. Cliché fluoroscopique d’une approche percutanée. Noter la présence du davier (flèche) sur l’ilium afin de permettre sa mobilisation et la réduction. une plaque acétabulaire controlatérale est également visible.

3. Cliché fluoroscopique de la même approche percutanée. Noter la mise en place d’une broche temporaire afin de maintenir la réduction (flèche).

4. Cliché fluoroscopique de la même approche permettant de contrôler le point d’entrée et l’axe du forage. Le viseur est positionné en regard du corps du sacrum et manipulé jusqu’à ce qu’il ne forme plus qu’un simple cercle sur l’image fluoroscopique (flèche).

5. Image mettant en évidence l’approche percutanée. Noter la présence de la broche temporaire et du guide mèche. L’arceau de fluoroscopie est ici recouvert d’une housse stérile.

6. Cliché fluoroscopique de la même approche percutanée. Noter la bonne position de la vis.

7. Cliché fluoroscopique ventro-dorsal de la même approche percutanée. Cette projection permet le contrôle de la réduction sacro-iliaque et de la longueur de la vis qui occupe, ici, 100 % de la largeur du sacrum (la broche de fixation temporaire est encore en place).

8. Cliché fluoroscopique peropératoire permettant de contrôler le point d’entrée et l’axe du forage. Le viseur est positionné en regard du corps du sacrum et manipulé jusqu’à ce qu’il ne forme plus qu’un simple cercle sur l’image fluoroscopique. Noter la présence des écarteurs de Gelpi et d’hohmann lors d’un abord ouvert.

9. Cliché fluoroscopique peropératoire permettant de vérifier le bon positionnement de la vis en compression entre l’ilium et le sacrum. Noter également la malformation avec une sacralisation de L7.

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