Le point Vétérinaire Canin n° 366 du 01/06/2016
 

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

Cas clinique

Alexandre Fournet*, Adeline Decambron**, Pascal Fayolle***, Véronique Viateau****, Mathieu Manassero*****


*Service de chirurgie
Centre hospitalier universitaire d’Alfort
École nationale vétérinaire
7, avenue du général de Gaulle
94700 Maisons-Alfort
alexandre.fournet@vet-alfort.fr
**Service de chirurgie
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Les prothèses de type TightRope® ou Mini TightRope® sont une solution alternative intéressante aux techniques classiques de stabilisation des luxations radio-ulnaires lors de lésions de Monteggia.

Résumé

→ Un chat européen est présenté pour une boiterie sans appui du membre thoracique droit, d’apparition aiguë, à la suite d’une morsure de chien. L’examen orthopédique oriente vers une atteinte localisée au coude et à l’ulna distal droit. Les clichés radiographiques mettent en évidence une fracture du tiers distal de l’ulna droit et une luxation de la tête du radius caractéristique d’une lésion de Monteggia de type 1.

Une réduction chirurgicale est réalisée et une stabilisation radioulnaire est effectuée par la mise en place d’une prothèse Mini TightRope® (ArthrexVetSystems, Naples, Italie). Une antibiothérapie probabiliste est instaurée. La récupération fonctionnelle immédiate est excellente. Dès le troisième mois postopératoire, aucune boiterie n’est observée et la mobilisation du coude et de l’avant-bras droit est comparable au membre controlatéral. Ce cas illustre une technique peu décrite de stabilisation radio-ulnaire par la mise en place d’une prothèse synthétique.

Summary

Reduction of a type 1 Monteggia fracture using a Mini TightRope® prosthesis in a cat

→ A domestic cat was presented for acute onset, non weight-bearing lameness ofthe right thoracic limb, following a dog bite. The right elbow and distal ulna were found to be damaged on orthopaedic examination. Radiography revealed a fracture of the distal third of the right ulna and dislocation of the radial head characteristic of a type 1 Monteggia fracture. Surgical reduction was performed and radioulnar stabilisation was obtained using a MiniTightRop® prosthesis (ArthrexVetSystems, Naples, Italy). Antibiotic therapy was instituted. The immediate functional recovery was excellent. No lameness was observed and mobilisation of the right elbow and forearm was comparable to the contralateral limb from 3 months postoperatively. This case illustrates radioulnar stabilisation using a synthetic prosthesis, a technique that is rarely described.

Key words

MiniTightRope®, ArthrexVetSystem, Monteggia lesions, radius, ulna, cat

Les fractures de Monteggia (FM) ont été décrites en 1814 par Giovanni Battista Monteggia comme des fractures du tiers proximal de l’ulna associées à une luxation craniale de la tête radiale [8, 11]. Cette description a été modifiée par Bado en 1967, caractérisant ainsi les “Lésions de Monteggia” (LM), comme toutes fractures de l’ulna associées à une luxation de l’articulation radio-huméro-ulnaire [1, 13]. Quatre types de LM sont habituellement décrits (encadré 1).

Ces lésions apparaissent le plus fréquemment à la suite d’un traumatisme porté à la face caudale de l’ulna alors que l’animal est en appui sur son membre. Les accidents de la voie publique sont les causes majeures d’apparition de LM chez le chien à la différence des chats, où les défenestrations apparaissent les plus fréquentes [2, 11, 13].

Le traitement orthopédique à foyer fermé est généralement infructueux et le traitement chirurgical visant à réduire et à stabiliser la luxation et les fractures associées est de rigueur [13]. Les évaluations clinique, radiographique et peropératoire des structures osseuses et ligamentaires périarticulaires, telles que le ligament annulaire, les ligaments collatéraux et la membrane interosseuse, sont fondamentales dans le choix du traitement à adopter.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Un chat européen mâle castré de 6 ans est présenté pour une boiterie sans appui du membre thoracique droit d’apparition aiguë, consécutive à une morsure de chien ayant eu lieu 3 heures auparavant.

2. Examen clinique

L’examen clinique général ne révèle aucune anomalie.

L’examen orthopédique confirme la présence d’une boiterie sans appui du membre thoracique droit et met en évidence une légère flexion et une abduction du coude droit à l’examen à distance. La palpation du membre révèle une tuméfaction des tissus mous en regard du coude droit et de l’ulna distal, associée à une douleur à la palpationpression de ces deux régions. Un relief osseux anormal, cranialement à l’articulation huméro-radio-ulnaire, correspondant à une saillie de la tête radiale, est constaté. De même, un point d’effraction cutanée, focal, de 3 mm de diamètre sans lésion de contamination majeure ou de dévascularisation des tissus sous-jacents est visualisé en regard de l’ulna distal. De plus, une diminution de l’amplitude de mouvement du coude droit et une mobilité anormale associée à des crépitements lors de la manipulation de l’ulna distal droit sont remarquées.

L’examen neurologique ne révèle aucune anomalie.

Ces observations orientent vers une atteinte orthopédique bifocale, associant une fracture et/ou une luxation du coude à une fracture de l’ulna.

3. Examens Complémentaires

Des radiographies en incidences latérale droite et ventrodorsale du thorax sont réalisées et ne montrent aucune anomalie (photos 1a et 1b). Celles en incidences médiolatérale et cranio-caudale du radius et de l’ulna droit en incluant les articulations du carpe et du coude mettent en évidence une luxation radio-humérale et radio-ulnaire avec un déplacement à la fois cranial, médial et proximal de la tête radiale, et une fracture transverse du tiers distal de l’ulna droit avec un déplacement à la fois caudal, latéral et proximal de l’about distal (photos 2a et 2b).

4. Diagnostic

Les constatations cliniques et radiographiques orientent vers une LM de type 1, d’origine traumatique avec une fracture ouverte de degré II de l’ulna, selon la classification de Gustillo et Anderson [10].

5. Traitement chirurgical

Anesthésie

Après prémédication (médétomidine, Domitor®, à 2 mg/ kg par voie intraveineuse [IV] et midazolam, Hypnovel®(1), à 0,2 mg/kg IV), l’animal est induit (propofol, Propovet®, à 4 mg/kg IV), intubé et maintenu sous anesthésie gazeuse (isoflurane, Vetflurane® à la demande dans 100 % d’O2). Il est ensuite placé en décubitus latéral gauche et le membre thoracique droit est préparé de manière aseptique. Une antibioprophylaxie (amoxicilline à 20 mg/kg IV, 30 minutes avant l’incision cutanée, puis toutes les 2 heures, ainsi qu’en fin d’intervention) est de même mise en place.

Procédure chirurgicale

Un abord cranio-latéral du radius proximal et du coude est réalisé. Une dissection entre les muscles extenseur radial du carpe et extenseur commun des doigts jusqu’à la tête radiale est effectuée, en prenant garde de préserver le nerf radial, le rameau latéral de l’artère collatérale radiale et la veine antébrachiale superficielle craniale. De même, un abord caudo-latéral de l’ulna, de 3 cm de longueur, en regard de l’articulation huméro-ulnaire, est réalisé de manière concomitante.

Une déchirure totale du ligament annulaire et partielle de la membrane interosseuse est observée. L’intégrité des ligaments collatéraux du coude est vérifiée par l’absence de mouvements anormaux en valgus et en varus, après réduction de la tête radiale. Il est ainsi décidé de stabiliser la luxation radio-ulnaire par la mise en place d’une prothèse Mini TightRope® (Arthrex Vet Systems, Naples, Italie, environ 200 €).

Cette prothèse est constituée de deux fils de prothèse Fiber wire®, simple brin, repliés sur eux-mêmes et reliés à un bouton oblong (toggle) en acier inoxydable de 2,6 mm, et à un bouton rond (endobouton) en acier inoxydable de 5 mm. Elle est mise en place entre la tête du radius et l’ulna afin de positionner le bouton rond contre la corticale craniale du radius, et le bouton oblong contre la corticale ulnaire caudale et médiale(2).

Après serrage et nouage deux à deux des fils de prothèse, la stabilité radio-ulnaire et la conservation des mouvements physiologiques de pronation et de supination sont vérifiées. Un rinçage abondant du site chirurgical, à l’aide d’un soluté isotonique stérile, est alors réalisé et la plaie est fermée de manière conventionnelle : surjet simple au polydioxanone décimal 2 (PDS® 3-0) pour le fascia musculaire, surjet sous-cutané au glycomère décimal 1,5 (Biosyn ® 4-0) et points simples cutanés au polyamide décimal 2 (Ethilon® 3-0).

La fracture de l’ulna n’est pas abordée. Seul un prélèvement bactériologique est réalisé en profondeur de l’effraction cutanée et la plaie est parée en bloc et fermée de manière usuelle, après un rinçage abondant.

Les radiographies postopératoires mettent en évidence une bonne réduction de la tête radiale. La fracture de l’ulna est réduite malgré un léger décalage latéro-médial de l’about distal (photos 3a et 3b).

6. Soins postopératoires

Un pansement de type Robert-Jones modifié est mis en place en fin d’opération chirurgicale pour une durée de 3 jours dans l’objectif de limiter l’œdème post-traumatique, mais également de restreindre les mouvements du coude.

Un traitement analgésique (morphine, Morphine Aguettant ®(1) à 0,2 mg/kg IV, toutes les 4 heures, puis à la demande) est instauré pendant 3 jours. Des traitements anti-inflammatoire (méloxicam, Metacam®, à 0,1 mg/ kg par voie sous-cutanée [SC] en phase postopératoire directe, puis à 0,05 mg/kg/j per os [PO] pendant 5 jours) et antibiotique (amoxicilline/acide clavulanique, Noroclav ®, à 20 mg/kg IV, toutes les 12 heures, puis amoxicilline/ acide clavulanique, Kesium®, à 20 mg/kg PO, toutes les 12 heures pendant 10 jours) sont également mis en place. L’antibiothérapie n’a pas été prolongée à la suite des résultats négatifs de la culture bactériologique. Des recommandations de confinement de l’animal pour une durée de 3 semaines ont été transmises aux propriétaires.

7. Suivi postopératoire

Un mois après l’intervention, une boiterie franche, mais avec appui, du membre thoracique droit est observée. Aucune douleur n’est exprimée par l’animal à la palpation du coude. Cependant, l’amplitude de ses mouvements de flexion et d’extension est diminuée.

À 3 mois postopératoire, le propriétaire ne rapporte aucune boiterie avec un retour à une activité normale de son animal et l’examen orthopédique réalisé le confirme. La mobilité en flexion-extension et en pronationsupination du membre opéré est comparable au membre controlatéral. À 1 an postopératoire, aucune complication n’est identifiée et l’animal présente une activité comparable à celle qui précédait le traumatisme. Des clichés radiographiques sont réalisés et confirment le maintien de la tête radiale réduite et une absence de migration du matériel implanté. Les corticales de l’ulna sont unies et aucun remaniement arthrosique n’est observé sur l’articulation du coude (photos 4a et 4b).

DISCUSSION

1. Principes généraux du traitement chirurgical des lésions de Monteggia

Les LM sont des lésions graves concernant l’articulation huméro-radio-ulnaire. Elles associent systématiquement une fracture ulnaire à une luxation de la tête radiale, sans atteinte de la congruence huméro-ulnaire. Une fracture de la diaphyse radiale peut parfois y être associée (LM type IV).

Le traitement chirurgical est celui généralement choisi. Il doit permettre idéalement une réduction et une stabilisation concomitante de la fracture ulnaire et de la luxation radio-ulnaire. Dans le cas de LM de type IV, une stabilisation de la fracture radiale doit aussi être effectuée.

Bien que la classification initiale des LM soit fondée principalement sur la direction de la luxation de la tête radiale, elles peuvent également être dichotomisées selon l’intégrité des structures ligamentaires péri-articulaires intervenant dans la congruence radio-ulnaire, permettant d’orienter le traitement parmi plusieurs approches chirurgicales possibles. Ainsi, les lésions peuvent être séparées selon deux types : ligament annulaire et membrane interosseuse rompus ou intacts (encadré 2).

2. Techniques de stabilisation des fractures ulnaires

Compte tenu de la traction exercée par le triceps brachial, une fracture ulnaire proximale est instable et nécessite obligatoirement une stabilisation chirurgicale. Une ostéosynthèse par la mise en place d’une plaque ou d’un clou centromédullaire associant ou non des cerclages métalliques ou un haubanage est classiquement réalisée. Dans le cas présenté, la fracture ulnaire est distale, peu déplacée et peu instable compte tenu de sa localisation. De plus, le caractère ouvert de cette fracture et le faible diamètre de l’os ont conduit à ne pas réaliser d’ostéosynthèse. Malgré cela, une union corticale est observée aux contrôles radiographiques.

3. Techniques de stabilisation des luxations radioulnaires

Techniques actuellement décrites

La stabilisation de la luxation radio-ulnaire peut être effectuée par une réparation du ligament annulaire (prothèses biologiques telles que du fascia et/ou prothèses synthétiques, comme du polypropylène ou des cerclages métalliques) après réduction de la tête radiale, mais cette technique est associée à près de 33 % de cas de récidive de luxation [11]. Bien qu’il n’existe que très peu d’études rétrospectives sur les LM tant chez le chien que chez le chat, la réduction à foyer ouvert par vissage radio-ulnaire semble la technique la plus couramment employée pour la réduction de la luxation de la tête radiale et la stabilisation de la luxation radio-ulnaire. Chez le chat, cette stabilisation radio-ulnaire par vissage est difficile en raison de la forme et de la taille de l’ulna proximal. Lorsqu’elle est effectuée, elle est à l’origine de la disparition des mouvements de pronation et de supination de l’avant bras, alors qu’ils sont physiologiquement présents dans cette espèce [5]. De même, la mobilité du radius et de l’ulna lors de l’appui du membre thoracique est à l’origine de contraintes de cisaillement importantes sur les vis radio-ulnaires pouvant être responsables d’une rupture d’implant. Pour ces différents raisons, un retrait des vis est préconisée dans les 4 à 6 semaines suivant la stabilisation [5].

Utilisation de prothèses synthétiques radio-ulnaire de type TightRope® ou Mini TightRope®

→ Indications actuelles décrites dans les publications scientifiques. Dans le cas présenté, la stabilisation radioulnaire a été effectuée par une prothèse synthétique de type Mini TightRope®. Les prothèses TightRope® et Mini TightRope® sont utilisées chez l’homme dans la réparation des fractures du calcanéum, le traitement des déchirures ligamentaires (syndesmotiques), la reconstruction des dislocations acromio-claviculaires, ainsi que la correction des hallux varus [4, 7, 14]. Chez l’animal, elles peuvent être utilisées pour la réduction des luxations coxo-fémorales, mais aussi pour la stabilisation des grassets après la rupture du ligament croisé cranial [3, 9]. La prothèse Mini TightRope® est une prothèse synthétique de polyéthylène, décimale 2, constituée de deux brins associés à deux boutons de fixation en inox de 2,6 mm et de 2,7 mm de diamètre destinés à être plaqués contre l’os.

Son utilisation a été récemment décrite chez un chien et un chat pour la stabilisation de LM [12]. Dans le cas décrit, une approche cranio-latérale du coude a été effectuée afin de réaliser, d’une part, un bilan lésionnel, prérequis indispensable au choix de l’ostéosynthèse à entreprendre, et, d’autre part, une réduction de la tête radiale. De manière concomitante, un abord caudal de l’ulna a été préféré pour s’assurer du bon trajet du forage osseux radio-ulnaire et du bon positionnement des endoboutons au contact du radius et de l’ulna. Cet abord ne semble pas nécessaire et ne serait sans doute pas réalisé ultérieurement.

→ Avantages et inconvénients de l’utilisation de ces prothèses. Bien que le coût de ces prothèses radio-ulnaires reste supérieur à une transfixation de l’ulna au radius par vissage, elles présentent l’avantage majeur de permettre le maintient la tête radiale en position anatomique, tout en conservant la mobilité de l’articulation radio-ulnaire (mouvement de rotation permis sur l’axe de la prothèse contrairement à la fixation par vissage). La conservation à terme des mouvements de pronation et de supination, sans instabilité, en est le témoin, comme cela est rapporté et observé dès 3 mois postopératoires dans le cas présenté [12]. L’utilisation de cette prothèse permet également d’éviter une seconde intervention chirurgicale pour retirer le matériel orthopédique, qui, dans le cas d’une vis radioulnaire, est nécessaire afin d’espérer un retour partiel des mouvements de pronation et de supination de l’avant-bras. La technique chirurgicale est simple et rapide, d’autant plus dans le cas décrit, où la fracture de l’ulna ne concernait pas son tiers proximal, donc que sa stabilisation n’était pas indispensable. Le positionnement du forage et l’ancrage dans l’ulna sont aisés. Lors de fracture ulnaire proximale, cette technique peut toutefois être envisagée en association avec une ostéosynthèse par plaque ulnaire latérale si et seulement si le foyer de fracture est à distance du trajet du forage radio-ulnaire nécessaire au passage du Mini TightRope®.

Un inconvénient potentiel de l’utilisation de cette technique est le risque infectieux inhérent à l’utilisation d’une prothèse irrésorbable en polyéthylène de haut poids moléculaire (Fiberwire®) dont l’adhérence bactérienne in vitro est supérieure à celle observée avec le nylon [6]. Dans l’exemple décrit, la fracture de l’ulna est ouverte et contaminée. Cependant, son éloignement par rapport au site de luxation n’est pas apparu comme une contre-indication à cette technique. Aucune complication infectieuse à moyen et long termes n’est référencée.

→ Résultats et pronostic. À terme, une fibrose mimant le rôle fonctionnel du ligament annulaire se développe sur le site d’implantation [12]. Contrairement aux vis, la prothèse n’a pas lieu d’être retirée. Aucune complication dans cette indication n’est encore décrite (rupture de prothèse, limitation des mouvements de pronation et de supination, instabilité), tandis que lors de l’utilisation des techniques usuelles, le pronostic fonctionnel demeure réservé malgré un traitement chirurgical, puisque près de 56 % des animaux présentent une instabilité résiduelle, et 81 % une boiterie persistante avec des signes d’ankylose et d’arthrose [11].

Cependant, une étude à plus grande échelle (nombre plus important de cas inclus, suivi postopératoire des animaux plus long) est nécessaire pour évaluer pleinement les complications et le pronostic fonctionnel à long terme associé à cette technique.

Conclusion

Les LM sont rares chez les animaux domestiques. Les techniques chirurgicales actuellement utilisées permettent, une bonne reconstitution anatomique de l’articulation radio-huméro-ulnaire, mais ne sont pas sans complications et peuvent compromettre le pronostic fonctionnel de l’animal à court, moyen et long termes, notamment chez le chat, par la suppression des mouvements de pronation-supination. La mise en place de prothèse Mini TightRope® pour la réduction de la luxation radiale, associée ou non à une ostéosynthèse de l’ulna, se révèle être une technique facile, rapide et relativement accessible pour de nombreux chirurgiens vétérinaires. Bien que d’autres études soient nécessaires, cette technique pourrait présenter des avantages en termes de récupération fonctionnelle de l’animal à moyen et long termes.

  • (1) Médicament humain

  • (2) Voir article “Mise en place d’une pothèse ligamentaire synthétique TightRope®/ Mini TightRope® pour la réduction et stabilisation des luxations radio-ulnaire” de A. Fournet et coll., dans ce numéro.

Références

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  • 3. Cook JL, Luther JK, Beetem J et coll. Clinical comparison of a novel extracapsular stabilization procedure and tibial plateau leveling osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament deficiency in dogs. Vet. Surg. 2010;39(3):315-323.
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  • 5. Fox DB. Radius and ulna. In: Veterinary surgery: small animals. 1st ed. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri. 2012:760-784.
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  • 9. Kieves NR, Lotsikas PJ, Schulz KS, Canapp SO. Hip toggle stabilization using the TightRope® system in 17 dogs: technique and long-term outcome. Vet. Surg. 2014;43(5):515-522.
  • 10. Millar RP, Towle HA. In: Veterinary surgery small animals. 1st ed. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri. 2012:572-575.
  • 11. Schwarz PD, Schrader SC. Ulnar fracture and dislocation of the proximal radial epiphysis (Monteggia lesion) in the dog and cat: a review of 28 cases. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984;185(2):190-194.
  • 12. Vallone L, Schulz K. Repair of Monteggia fractures using an Arthrex Tightrope system® and ulnar plating. Vet. Surg. 2011;40(6):734-737.
  • 13. Vedrine B, Trouillet JL. La fracture de Monteggia. Point Vét. 2013;332:68-72.
  • 14. Walz L, Salzmann GM, Fabbro T et coll. The anatomic reconstruction of acromioclavicular joint dislocations using 2 TightRope® devices: a biomechanical study. Am. J. Sports Med. 2008;36(12):2398-2406.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Description des lésions de Monteggia

→ Type 1 : luxation craniale de la tête radiale associée à une fracture de l’ulna (lésion la plus fréquemment décrite chez les carnivores domestiques).

→ Type 2 : luxation caudale de la tête radiale associée à une fracture de l’ulna.

→ Type 3 : luxation latérale de la tête radiale associée à une fracture de l’ulna.

→ Type 4 : luxation de la tête radiale, quelle que soit sa direction, mais le plus souvent cranialement, associée à une fracture proximale du radius et à une fracture de l’ulna.

D’après [5].

Points forts

→ Les lésions de Monteggia sont rares chez les animaux de compagnie. L’évaluation des structures osseuses et ligamentaires péri-articulaires est fondamentale dans le choix du traitement.

→ Les techniques de stabilisation radio-ulnaire classiquement décrites sont une source de complications fréquentes. L’utilisation d’une prothèse Mini TightRope® est une solution thérapeutique alternative possible.

→ La mise en place chirurgicale de cette prothèse radio-ulnaire pour la réduction et la stabilisation de la luxation de la tête radiale est simple et rapide.

→ Dans le cas décrit, la récupération fonctionnelle postopératoire immédiate est excellente et la mobilité du coude et de l’avant-bras lésé est comparable au membre controlatéral dès le troisième mois postopératoire.

ENCADRÉ 2
Choix thérapeutique en fonction de l’intégrité du ligament annulaire et de la membrane interosseuse

→ Ligament annulaire et membrane interosseuse lésés

Lorsque le ligament annulaire et la membrane interosseuse sont lésés, la perte du soutien ligamentaire entre le radius et l’ulna a pour conséquence une luxation radio-ulnaire. Le traitement chirurgical s’oriente alors vers une réduction de la fracture ulnaire, associée à une transfixation du radius à l’ulna. Cette configuration est classiquement retrouvée lors de fracture ulnaire distalement au site d’insertion du ligament annulaire sur l’ulna [5]. Lors de lésion de Monteggia de type I, la fracture ulnaire est plus couramment localisée distalement au processus coronoïde et la luxation de la tête radiale engendre un déchirement du ligament annulaire et de la membrane interosseuse, comme dans le cas décrit.

→ Ligament annulaire et membrane interosseuse intègres

Lorsque le ligament annulaire et la membrane interosseuse sont intègres, l’articulation radio-ulnaire proximale est préservée. L’examen radiographique préopératoire est important pour statuer sur l’intégrité éventuelle de ces structures ligamentaires. Une simple réduction et une stabilisation de la fracture ulnaire (et éventuellement du radius lors de lésions de Monteggia de type IV) sont alors suffisantes. Cette configuration est le plus souvent retrouvée lors de fracture olécranienne, ayant lieu proximalement au site d’insertion du ligament annulaire sur le fût ulnaire [2, 5, 8].

1. Radiographies thoraciques. 1a. Incidence latéral droite.

1. Radiographies thoraciques. 1a. Incidence ventro-dorsale.

2. Radiographies préopératoires de l’avant bras du chat présentant une fracture de Monteggia. 2a. Incidence médio-latérale.

2. Radiographies préopératoires de l’avant bras du chat présentant une fracture de Monteggia. 2b. Incidence cranio-caudale.

3. Radiographies postopératoires de l’avant bras du chat après une stabilisation de la luxation radio-ulnaire par la mise en place de la prothèse. 3a. Incidence médio-latérale.

3. Radiographies postopératoires de l’avant bras du chat après une stabilisation de la luxation radio-ulnaire par la mise en place de la prothèse. 3b. Incidence cranio-caudale.

4. Radiographies à 1 an postopératoire de l’avant bras du chat après la stabilisation de la luxation radio-ulnaire par la mise en place de la prothèse. 4a. Incidence médio-latérale.

4. Radiographies à 1 an postopératoire de l’avant bras du chat après la stabilisation de la luxation radio-ulnaire par la mise en place de la prothèse. 4b. Incidence dorso-ventrale.

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