Le point Vétérinaire Canin n° 366 du 01/06/2016
 

CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

Pas à pas

Alexandre Fournet*, Adeline Decambron**, Véronique Viateau***, Mathieu Manassero****


*Service de chirurgie
Centre hospitalier universitaire d’Alfort
École nationale vétérinaire
7, avenue du général de Gaulle
94700 Maisons-Alfort
alexandre.fournet@vet-alfort.fr
**Service de chirurgie
Centre hospitalier universitaire d’Alfort
École nationale vétérinaire
7, avenue du général de Gaulle
94700 Maisons-Alfort
alexandre.fournet@vet-alfort.fr
***Service de chirurgie
Centre hospitalier universitaire d’Alfort
École nationale vétérinaire
7, avenue du général de Gaulle
94700 Maisons-Alfort
alexandre.fournet@vet-alfort.fr
****Service de chirurgie
Centre hospitalier universitaire d’Alfort
École nationale vétérinaire
7, avenue du général de Gaulle
94700 Maisons-Alfort
alexandre.fournet@vet-alfort.fr

Les luxations radio-ulnaires peuvent se traiter autrement que par vissage radio-ulnaire.

Les luxations radio-ulnaires sont rares chez les animaux de compagnie. Elles résultent d’une déchirure des structures ligamentaires intervenant dans la stabilité relative du radius et de l’ulna : le ligament annulaire et la membrane interosseuse. Le traitement chirurgical de ces luxations est nécessaire et le vissage radio-ulnaire se révèle être, actuellement, la technique la plus couramment décrite. Cependant, lors de la locomotion, ces implants sont soumis à des forces de cisaillement importantes, pouvant être à l’origine de leur rupture. De plus, la vis radioulnaire limite les mouvements de pronation-supination, ce qui peut être handicapant chez un chat. Un retrait de ce matériel est ainsi souvent recommandé 2 mois après l’opération chirurgicale.

L’emploi de prothèses TightRope® (TR) ou Mini TightRope® (mTR) pour la réduction et la stabilisation de ces luxations a ainsi été dernièrement décrite en médecine vétérinaire et est une solution thérapeutique alternative adaptée permettant une substitution des structures ligamentaires lésées. Leur utilisation repose sur la réalisation de tunnels osseux radio-ulnaires dans un axe craniocaudal, après la réduction de la luxation au travers desquels la prothèse est intégrée et fixée par l’intermédiaire d’endoboutons plaqués contre la corticale ulnaire et radiale, assurant ainsi un ancrage optimal. De plus, la prothèse constituée de deux fils tressés en polyéthylène de haut poids moléculaire est très résistante, minimisant ainsi les risques de sa rupture. Couramment utilisées pour la stabilisation du grasset, lors de rupture du ligament croisé cranial, et pour celle de la hanche, lors de luxation coxo-fémorale, ces prothèses irrésorbables présentent un taux de complications faible (10 %). Ces complications sont, pour la plupart, mineures et font généralement suite au développement d’une réaction inflammatoire sur le nœud de la prothèse à l’origine de sérome ou de granulome, responsables dans certains cas de douleur. Les complications majeures, regroupent principalement les ruptures d’implant, les fractures de stress sur les tunnels osseux ou les phénomènes septiques sur la prothèse (adhérence bactérienne plus importante pour ce type de matériau comparativement au nylon selon une étude in vitro).

Conflit d’intérêts

Aucun.

1a Prothèses TightRope® (TR) ou Mini TightRope® (mTR). Elles sont constituées de deux fils de prothèse Fiberwire® (), simple brin (mTR) ou double brin (TR), repliés sur eux-mêmes et reliés à un bouton oblong (→) dit “toggle” de 2,7 mm (mTR) ou de 3,5 mm (TR), et à un bouton rond (→) dit “endobouton” de 2,6 mm (mTR) ou de 7,5 × 12 mm (TR), chacun en acier inoxydable. Un guide métallique (*), nécessaire au passage de la prothèse au travers des tunnels osseux est rattaché au toggle.

1b Prothèses TightRope® (TR) ou Mini TightRope® (mTR). Elles sont constituées de deux fils de prothèse Fiberwire® (), simple brin (mTR) ou double brin (TR), repliés sur eux-mêmes et reliés à un bouton oblong (→) dit “toggle” de 2,7 mm (mTR) ou de 3,5 mm (TR), et à un bouton rond (→) dit “endobouton” de 2,6 mm (mTR) ou de 7,5 × 12 mm (TR), chacun en acier inoxydable. Un guide métallique (*), nécessaire au passage de la prothèse au travers des tunnels osseux est rattaché au toggle.

2a Matériel chirurgical requis. Pour la mise en place de ces prothèses, le matériel est peu spécifique. Il se constitue d’un élévateur à périoste (1), d’un rétracteur de Hohmann (2), d’une perceuse et de forets de 2,7 mm (mTR) ou de 3,5 mm (TR) (3), d’un davier réducteur à pointe (4), des écarteurs de Gelpi (5) et de Weitlaner (6). Un guide de forage spécifique (Arthrex Vet Systems, Naples, Italie) peut être utilisé pour s’assurer du trajet souhaité des forages osseux, mais il n’est pas obligatoire.

2b Matériel chirurgical requis. Pour la mise en place de ces prothèses, le matériel est peu spécifique. Il se constitue d’un élévateur à périoste (1), d’un rétracteur de Hohmann (2), d’une perceuse et de forets de 2,7 mm (mTR) ou de 3,5 mm (TR) (3), d’un davier réducteur à pointe (4), des écarteurs de Gelpi (5) et de Weitlaner (6). Un guide de forage spécifique (Arthrex Vet Systems, Naples, Italie) peut être utilisé pour s’assurer du trajet souhaité des forages osseux, mais il n’est pas obligatoire.

3. Accès au site de luxation de la tête radiale. Il est permis par la réalisation d’un abord cranio-latéral du radius proximal et du coude. La réduction du radius peut alors être effectuée manuellement, mais l’utilisation d’un rétracteur de Hohmann ou d’un élévateur à périoste placé sur la tête radiale, entre le radius et les condyles huméraux, de façon à servir de levier, est souvent requise. La réduction est alors maintenue par un davier à pointe, et une vérification de l’intégrité des ligaments collatéraux du coude est vérifiée par absence de mouvements anormaux en valgus et en varus.

4. Guide de forage. Il est positionné entre le centre de la métaphyse radiale proximale et le bord caudo-médial de l’ulna. L’accès à la corticale caudomédiale ulnaire nécessite souvent un abord caudal de l’ulna et une élévation du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Cependant, cette dernière étape n’est pas obligatoirement nécessaire.

5. Réalisation du forage osseux. Un forage osseux traversant successivement le radius et l’ulna est réalisé au travers du guide de forage. Le diamètre du foret dépend de la prothèse utilisée pour stabiliser la luxation radioulnaire (TR : 3,5 mm, mTR : 2,7 mm), le choix de l’implant (TR/ mTR) dépendant lui-même du poids et, indirectement, de la taille de l’animal. Ainsi chez les animaux de plus 20 kg, l’utilisation du TR est recommandée, le mTR semblant être plus adapté pour les animaux de plus faible poids.

6a. Introduction de la prothèse. Elle est insérée à l’aide du guide métallique rattaché au toggle, au travers des tunnels osseux réalisés en débutant par le tunnel radial puis ulnaire. Le passage du toggle au travers des forages osseux peut parfois être difficile et ce jusqu’à sa sortie de la corticale ulnaire. Ainsi, il est recommandé de maintenir une tension permanente sur la prothèse tout au long de son introduction.

6b. Introduction de la prothèse. Elle est insérée à l’aide du guide métallique rattaché au toggle, au travers des tunnels osseux réalisés en débutant par le tunnel radial puis ulnaire. Le passage du toggle au travers des forages osseux peut parfois être difficile et ce jusqu’à sa sortie de la corticale ulnaire. Ainsi, il est recommandé de maintenir une tension permanente sur la prothèse tout au long de son introduction.

7. Retrait du guide. Après le passage de cette prothèse, le guide métallique est retiré et une traction craniale sur les fils est réalisée. Elle permet de faire basculer le toggle afin de le bloquer contre la corticale ulnaire caudale et médiale. Il est recommandé de vérifier l’absence d’interposition de tissus mous entre la pièce métallique et la corticale ulnaire ainsi qu’un positionnement parallèle du toggle au grand axe de l’ulna.

8a. Glissement de l’endobouton. Il est glissé le long des fils de la prothèse jusqu’à ce qu’il vienne se plaquer contre la corticale radiale craniale, en respectant les mêmes recommandations que précédemment. Les fils de prothèse sont alors serrés et noués deux à deux (deux fils bleus et deux fils blancs) par cinq demi-clefs, puis sectionnés distalement à chacun des nœuds. Le davier à pointe peut alors être retiré. La stabilité radio-ulnaire et la conservation des mouvements physiologiques de pronation et de supination sont alors vérifiées. Un pansement de type Robert-Jones modifié peut être mis en place en fin d’opération chirurgicale pour une durée de 3 jours, afin de limiter l’éventuel œdème post-traumatique, mais également de restreindre les mouvements du coude. Un confinement de l’animal pendant 1 mois, puis un retour progressif à l’activité sur 2 mois est recommandé.

8b. Glissement de l’endobouton. Il est glissé le long des fils de la prothèse jusqu’à ce qu’il vienne se plaquer contre la corticale radiale craniale, en respectant les mêmes recommandations que précédemment. Les fils de prothèse sont alors serrés et noués deux à deux (deux fils bleus et deux fils blancs) par cinq demi-clefs, puis sectionnés distalement à chacun des nœuds. Le davier à pointe peut alors être retiré. La stabilité radio-ulnaire et la conservation des mouvements physiologiques de pronation et de supination sont alors vérifiées. Un pansement de type Robert-Jones modifié peut être mis en place en fin d’opération chirurgicale pour une durée de 3 jours, afin de limiter l’éventuel œdème post-traumatique, mais également de restreindre les mouvements du coude. Un confinement de l’animal pendant 1 mois, puis un retour progressif à l’activité sur 2 mois est recommandé.

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