ÉTAPE 3 : Prise en charge des calculs urétéraux par pose d’un stent sous contrôle fluoroscopique

Les procédures interventionnelles connaissent un essor important en médecine et en chirurgie vétérinaires ces dernières années. Cette approche utilise des techniques d’imagerie médicale avancées afin d’aider l’opérateur dans sa pratique médicale ou chirurgicale et trouve sa place dans le cadre d’une démarche d’intervention mini-invasive, et notamment pour la mise en place d’un stent urétéral (chirurgie avancée, composée de nombreuses étapes délicates nécessitant un contrôle peropératoire).

La fluoroscopie permet d’aider le chirurgien lors des différentes étapes de la pose d’un stent.

GÉNÉRALITÉS

Causes d’obstructions urétérales

Les obstructions urétérales sont fréquentes chez les animaux de compagnie, celles-ci pouvant être notamment provoquées par un calcul urétéral. Même si les causes peuvent être variées, avec la présence de sténose (congénitale ou acquise), d’une tumeur ou encore d’un caillot sanguin, les urolithiases restent, chez le chat, les causes d’obstruction urétérale les plus fréquemment rencontrées. Dans cette espèce, les calculs sont composés dans 98 % des cas d’oxalates de calcium, ce qui rend leur dissolution improbable [⁵]. L’âge moyen d’apparition de ces calculs est de 4,7 à 7 ans selon les études chez le chat [⁵-⁷].

Présentation clinique

Les obstructions urétérales sont de plus en plus fréquentes et participent aux processus dégénératifs affectant un seul ou les deux reins, simultanément ou par épisodes successifs. Lorsque l’obstruction est bilatérale, l’expression clinique est souvent sévère. La présentation clinique est en général assez frustre et peu spécifique. Une anorexie, des vomissements, parfois de la strangurie peuvent être rencontrés [⁵, ⁷]. Une infection haute ou basse du tractus urinaire peut être concomitante à l’obstruction urétérale, et serait présente dans 7 à 33 % des cas selon les études [¹, ², ⁷, ⁸].

Démarche diagnostique

L’examen radiographique, dans les cas pour lesquels les calculs sont radio-opaques, informe sur la taille des calculs urétéraux, leur nombre, leur localisation ainsi que sur la présence ou l’absence de lithiases rénales et vésicales associées. La taille de la cavité pyélique et la variation du diamètre urétéral doivent être identifiées précisément, grâce à un examen échographique, afin de juger du degré et parfois de la chronicité de l’obstruction urétérale. L’obstruction bilatérale des uretères par des calculs urinaires est observée dans 10 à 19 % des cas selon les études [², ³, ⁵].

L’échographie abdominale permet également d’évaluer la structure des reins, de mesurer l’index de résistance vasculaire rénale et d’identifier des signes de gravité, avec la présence notamment d’épanchement ou d’une rétropéritonite associée. D’autres examens ont été décrits lors de l’exploration diagnostique de calculs urétéraux, comme l’urographie intraveineuse ou l’examen tomodensitométrique (scanner) avec ou sans utilisation de produit de contraste. Ainsi dans notre démarche, nous réalisons systématiquement un scanner, le plus souvent avec une injection de produit de contraste, permettant de faire le bilan complet de l’atteinte urétérale et d’appréhender le potentiel fonctionnel de chaque rein [¹, ⁴].

Les différents paramètres sanguins (urée, créatinine, calcium, phosphore, potassium et sodium) varient selon le degré d’obstruction causée par les calculs urétéraux, selon l’atteinte uni- ou bilatérale, et en fonction de l’état fonctionnel des reins. Ainsi, 94 % des chats qui présentent des calculs urétéraux bilatéraux sont azotémiques contre 74 à 76 % pour des chats souffrant d’une atteinte unilatérale [⁵, ⁷, ⁸].

Options thérapeutiques

Lorsque des calculs urétéraux sont mis en évidence, plusieurs choix thérapeutiques sont possibles. Lors de la mise en place du traitement médical (correction des désordres électrolytiques, diurèse forcée, analgésie), un suivi échographique régulier permet de suivre l’évolution de l’hydronéphrose et de visualiser la progression du calcul. Seuls 8 à 17 % des animaux atteints d’obstruction urétérale retrouvent un état normal après un traitement médical. Une baisse de l’azotémie n’est visualisée que dans 30 % des cas [², ⁵].

Lorsque l’animal est stabilisé et que le traitement médical n’a pas apporté satisfaction, le traitement chirurgical est alors préconisé.

Les chirurgies invasives pratiquées directement sur l’uretère, comme l’urétérotomie ou la néo-urétérocystotomie, sont actuellement délaissées en raison du risque important de complications. La mise en place d’un stent urétéral ou encore d’une dérivation de type “SUB” (subcutaneous ureteral bypass) est actuellement préférée dans la plupart des cas. Dans notre centre hospitalier, le traitement chirurgical consiste à mettre en place, en première intention, un stent urétéral sous contrôle fluoroscopique. Chez la chienne ou la chatte, la pose peut être réalisée avec ou sans incision par la combinaison d’approches endoscopique et fluoroscopique [³, ⁵].

MISE EN PLACE

La technique décrite ci-après est celle réalisée au sein de notre service de chirurgie et consiste en la mise en place du stent urétéral après la réalisation d’une cœliotomie xypho-pubienne. D’autres techniques mini-invasives existent chez la femelle, aussi bien chez le chien que chez le chat, mais ne sont que très peu décrites ici.

Matériel et installation

Préalablement au positionnement de l’animal sur une table chirurgicale adaptée à l’utilisation de la fluoroscopie, l’arceau chirurgical est préinstallé dans sa position quasi définitive. Différents marquages sont ainsi réalisés sur la table afin de définir la zone couverte par l’appareil de fluoroscopie. Le placement de l’animal doit être réalisé de telle sorte que sa cavité abdominale soit couverte par le champ d’acquisition de l’arceau chirurgical.

L’utilisation de produit de contraste iodé pour la réalisation de la pyélourétérographie est nécessaire. Pour ce faire, une dilution d’un produit de contraste dans un soluté physiologique stérile de NaCl 0,9 % est suffisante. La dose nécessaire chez un chat est de 1 à 3 ml selon notre expérience.

Acte chirurgical

Pour réaliser la laparotomie ventrale, l’incision cutanée et abdominale s’étend de quelques centimètres caudalement à l’appendice xyphoïde à 2 à 3 cm cranialement au pubis. Cette approche permet d’augmenter la visualisation et le confort peropératoire.

Le stent urétéral peut se poser de deux manières différentes : normograde depuis la cavité pyélique, rétrograde depuis la jonction urétéro-vésicale (JUV). Chacune de ces modalités peut être ou non associée à une urétérotomie. Dans le cas d’une urétérotomie concomitante, la pose du stent permet, en particulier, de réduire les risques de fuite et/ou de sténose postopératoire.

Pyélo-urétérographie et mise en place d’un guide

Dans notre centre hospitalier, en première approche, la technique normograde est privilégiée. Celle-ci est réalisée après la mise en place d’un cathéter dans le pelvis rénal, offrant ainsi l’accès à la cavité pyélique. Le cathéter est inséré depuis le milieu de la grande courbure du rein, en effectuant une visée en direction de la jonction urétéro-pelvienne (JUP). Cette étape, donnant l’accès à la cavité pyélique, permet également une pyélocentèse. Le prélèvement urinaire offre la possibilité d’une analyse bactériologique pyélique plutôt que vésicale, indispensable en raison de l’inadéquation qui peut exister entre ces deux prélèvements chez un même animal.

Via cet accès direct à la cavité pyélique, une pyélo-urétérographie est réalisée par l’injection de produit de contraste, sous contrôle fluoroscopique (^{photo 1}). La pyélourétérographie, possible uniquement grâce à l’apport de la fluoroscopie peropératoire, aide à l’identification de lésions (sténoses ou fuites), à la visualisation des calculs ou encore à l’évaluation de l’aspect sinueux de l’uretère proximal (^{photo 2}) [⁸]. Un guide est ensuite inséré par ce même accès et son avancement contrôlé par palpation, visualisation directe et fluoroscopie (^{photo 3}). Lorsque la portion la plus proximale de l’uretère apparaît trop sinueuse, une dissection du tissu péri-urétéral peut être nécessaire.

Ensuite, la progression du guide à côté de la lésion obstructive est visualisée en direct sous fluoroscopie. Lors de cette étape, le passage du guide pour contourner l’obstacle intra luminal (un calcul urétéral notamment) peut parfois se révéler difficile. Une urétérotomie, dont le site aura été préalablement visualisé sous fluoroscopie, peut alors apporter une aide pour la progression du guide. Une fois ce dernier placé dans la vessie, une minicystotomie permet de l’extérioriser.

Mise en place d’un dilatateur et du stent

Dans notre pratique courante au sein de notre centre hospitalier vétérinaire, la seconde étape est la mise en place du dilatateur urétéral autour du guide. Dans notre procédure chirurgicale, le dilatateur est également introduit de manière normograde, depuis le rein jusqu’à la vessie.

Enfin, le stent est placé sur le guide à la suite du dilatateur. Cependant, le guide ressort dans un des trous du multifenêtrage de la portion proximale du stent. Une fois que le stent a atteint la vessie, son extrémité proximale (enroulée parallèlement au guide) est introduite dans la cavité pyléique par traction de l’ensemble sous contrôle fluoroscopique. Brièvement, le stent se déroule en parallèle du guide pour passer le trajet parenchymateux rénal, puis une fois enroulé dans la cavité pyélique (contrôle fluoroscopique), une légère traction rétrograde sur le guide sécurise la queue-de-cochon en position pyélique haute (^{photo 4}). Cette variante, si elle est discrètement plus traumatique pour le parenchyme rénal, permet d’assurer un positionnement pyélique optimal et répétable de la queue-de-cochon. En effet auparavant, sans contrôle fluoroscopique et sans cette modification de technique, il n’était pas rare d’avoir un positionnement bas de la queuede- cochon au niveau de la JUP.

Une fois la confirmation de la bonne mise en place de la boucle proximale du stent dans la cavité pyélique, le guide peut être retiré en toute sécurité.

La fluoroscopie n’est pas nécessaire pour vérifier le positionnement du stent dans la vessie si une cystotomie a été préalablement réalisée. L’économie de cette étape permet de réduire l’exposition des chirurgiens et de l’animal aux rayons X. L’utilisation de la fluoroscopie doit en effet toujours être réfléchie entre les bénéfices qu’elle apporte et les risques qu’elle comporte⁽¹⁾.

Après la fermeture chirurgicale conventionnelle, des clichés radiographiques sont réalisés (^{photos 5} et ⁶).

Variante par endoscopie

La pose d’un stent urétéral assistée de la fluoroscopie et de l’endoscopie n’est décrite que chez le chien ou le chat femelle [², ³]. La JUV est visualisée par cystoscopie, puis le guide y est inséré de manière rétrograde pour pénétrer au sein de l’uretère distal [³]. Le dilatateur est installé autour du guide, qui est alors retiré, pour permettre la réalisation d’une pyélo-urétérographie rétrograde à travers le dilatateur [³]. Une fois cette étape réalisée et toutes les structures bien identifiées, le guide peut être introduit de nouveau dans le dilatateur et jusqu’à la cavité pyélique sous contrôle fluoroscopique [³]. Le dilatateur est alors glissé sur le guide jusqu’à la position définitive du stent, notamment afin d’en mesurer la longueur, puis est retiré pour ne laisser que le guide [³]. Le stent définitif est alors placé sur le guide, sa boucle proximale est mise en place dans le rein sous contrôle fluoroscopique, puis son extrémité vésicale sous contrôle endoscopique [³].

Conclusion

Bien qu’initialement décrite sous contrôle fluoroscopique, la mise en place de stent urétéraux est réalisable sans cette technique. Néanmoins, celle-ci apporte un confort et une sécurité pour les étapes clés de l’intervention chirurgicale en permettant notamment d’orienter le guide lors de sa progression le long de l’uretère dans sa portion proximale (sinueuse) ou autour de l’obstruction, mais surtout en contrôlant le bon enroulement du stent dans la cavité pyélique. Son utilisation doit être raisonnée et toujours être dictée par les avantages qu’elle procure en comparaison aux risques qu’elle pourrait faire prendre à l’animal et à l’opérateur.

• (1) Voir article “Étape 1. Fluoroscopie : caractéristiques techniques et précautions d’utilisation” dans Point Vét. 2016 ;364:14-18).

Références

• 1. Alexander K, Dunn M, Carmel EN et coll. Clinical application of patlak plot CT-GFR in animals with upper urinary tract disease. Vet. Radiol. Ultrasound. 2010;51 (4):421-427.
• 2. Berent AC. Ureteral obstructions in dogs and cats: a review of traditional and new interventional diagnostic and therapeutic options. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2011;21(2): 86-103.
• 3. Berent AC et coll. Technical and clinical outcomes of ureteral stenting in cats with benign ureteral obstruction: 69 cases (2006-2010). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014;244:559-576.
• 4. Granger LA, Armbrust LJ, Rankin DC et coll. Estimation of glomerular filtration rate in healthy cats using single-slice dynamic CT and Patlak plot analysis. Vet. Radiol. Ultrasound. 2012;53(2):181-188.
• 5. Kyles AE et coll. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984-2002). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;226(6):932-936
• 6. Manassero M, Decambron A, Viateau V et coll. Indwelling double pigtail ureteral stent combined or not with surgery for feline ureterolithiasis: complications and outcome in 15 cases. J. Feline Med. Surg. 2014;16(8):623-630.
• 7. Nicoli S et coll. Double-J ureteral stenting in nine cats with ureteral obstruction. Vet. J. 2012;194(1):60-65.
• 8. Wormser C et coll. Outcomes of ureteral surgery and ureteral stenting in cats: 117 cases (2006-2014). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2016;248:518-525.