Le point Vétérinaire n° 365 du 01/05/2016
 

EN 10 ÉTAPES

Jean-François Boursier*, Dimitri Leperlier**, Anne-Sophie Bedu***


*CHV Pommery
226, boulevard Pommery,
51100 Reims
**CHV Pommery
226, boulevard Pommery,
51100 Reims
***CHV Pommery
226, boulevard Pommery,
51100 Reims

La fluoroscopie permet une approche minimale lors des différentes indications chirurgicales.

La radiologie interventionnelle est une discipline qui connaît un essor important en médecine vétérinaire ces dernières années à travers le monde. Cette approche utilise des techniques d’imagerie médicale avancées afin d’apporter une aide à l’opérateur dans sa pratique médicale ou chirurgicale. Elle s’intègre également dans une démarche d’intervention mini-invasive. La fluoroscopie, encore communément appelée radioscopie, permet une démarche médicale ou chirurgicale différente pour certaines indications. Celles-ci sont particulièrement nombreuses et les principales procédures actuellement utilisées en médecine vétérinaire sont présentées. Cette approche offre des solutions innovantes pour le traitement d’affections médicales et chirurgicales spécifiques.

ORTHOPÉDIE

1. Alignement minimalement invasif des fractures diaphysaires

Actuellement, le respect de l’environnement biologique de l’os est le concept qui gouverne la réalisation des ostéosynthèses dites biologiques. L’abord osseux invasif avec reconstruction anatomique de l’os fait progressivement place à des abords minimalement invasifs qui ont pour objectif un simple alignement des abouts osseux par des techniques de réduction indirecte des fragments. Lorsqu’une approche minimalement invasive est sélectionnée, le foyer de fracture n’est en général pas exposé chirurgicalement et reste donc invisible pour le chirurgien. La réduction de la fracture peut alors être constatée de différentes manières : incision sur la fracture et création d’un port d’observation, palpation externe ou fluoroscopie. Cette dernière solution présente l’avantage d’être moins invasive que la création d’un port d’observation. Dans certaines circonstances, la fluoroscopie est plus précise et permet une visualisation de la réduction en appréciant l’alignement des articulations proximales et distales pour les fractures diaphysaires complexes, ou une évaluation de la compression et de l’apposition des fragments pour les fractures diaphysaires simples. La mise en place des implants et le contrôle du bon positionnement des vis peuvent aussi se faire par fluoroscopie (photos 1a et 1b) [3, 4, 8].

2. Fractures articulaires et épiphysaires

L’ostéosynthèse des fractures articulaires est également une des indications de la chirurgie sous contrôle fluoroscopique. Ainsi, une fracture épiphysaire de l’humérus proximal ou du condyle huméral, une atteinte de la tête ou du col fémoral, ou encore une lésion du plateau ou de la crête tibial sont des cas dans lesquels la fluoroscopie est intéressante et utilisable. Néanmoins, dans ces indications, les principes de base du traitement des fractures articulaires (reconstruction anatomique et compression interfragmentaire) doivent continuer à s’appliquer [3]. La fluoroscopie permet d’assurer le contrôle peropératoire de cette réduction “anatomique” avant la mise en place des implants, puis de guider celle-ci [3, 8].

3. Placement des implants : contrôle et guidage

En pratique orthopédique, plusieurs interventions chirurgicales requièrent le placement d’un implant sans aucune marge d’erreur.

C’est notamment le cas dans le traitement chirurgical d’une disjonction sacro-iliaque, avec la difficulté du placement d’une vis dans le corps du sacrum.

La fluoroscopie permet de contrôler la réduction de la disjonction entre le sacrum et l’ilium, mais surtout de guider le placement d’une vis en compression depuis l’aile iliaque dans le corps du sacrum (photos 2a et 2b) [7, 8].

CHIRURGIE DES TISSUS MOUS

1. Système respiratoire

Le collapsus trachéal est fréquemment rencontré chez le chien de petit format, consécutif à une dégénérescence progressive du cartilage des anneaux trachéaux, aussi appelée trachéobronchomalacie [5]. Ce phénomène entraîne un affaissement de la membrane dorsale de la trachée et des anneaux trachéaux, provoquant une obstruction chronique et d’intensité variable des voies respiratoires hautes [5].

Le diagnostic d’un collapsus trachéal est plus aisé à établir à l’aide d’examens d’imagerie médicale dynamique comme la fluoroscopie, plutôt que par un cliché radiographique simple ou par endoscopie. En effet, le collapsus est la plupart du temps dynamique et dépendant de la phase respiratoire (photos 3a à 3c). Lorsque le traitement médical prescrit en première intention n’apporte plus d’amélioration notable, la pose d’un stent trachéal sous contrôle fluo­roscopique est un recours possible [5, 8].

2. Système digestif

La visualisation de la progression du bol alimentaire sous examen fluoroscopique permet de détecter toute anomalie sur son trajet. L’étude des dysphagies hautes (pharyngée et œsophagienne) nécessite l’acquisition séquentielle rapide d’images. L’utilisation de radiographies successives n’est donc pas possible.

Les dysphagies oropharyngées font partie des affections pouvant être diagnostiquées grâce à la visualisation d’une prise alimentaire et de la déglutition sous fluoroscopie (photos 4a et 4b). L’analyse de la déglutition par fluoroscopie permet d’en différencier les formes suivantes :

– l’achalasie lorsque le sphincter œsophagien supérieur est incapable de se relâcher ;

– l’asynchronisme entre la contraction et le relâchement du sphincter ;

– la présence d’un sphincter anormalement lâche.

3. Système cardiovasculaire

La persistance du canal artériel est l’atteinte cardiaque congénitale la plus fréquente chez le chien. Le canal artériel est présent physiologiquement chez tous les animaux durant la gestation et permet au sang issu du cœur droit de passer directement dans le cœur gauche, en raison de l’absence d’oxygène dans les poumons. À la naissance, chez certains chiens, ce conduit ne s’occlut pas, ce qui entraîne une persistance du canal artériel, provoquant ainsi un shunt généralement de gauche à droite [6]. Sa fermeture représente un enjeu majeur pour contrer les effets délétères d’une surcharge du cœur gauche. Le traitement d’une telle affection est chirurgical, et fait appel le plus souvent à une thoracotomie et à une ligature ou à une atténuation du shunt [6, 8]. Des techniques minimalement invasives d’occlusion du vaisseau par accès artériel sous contrôle fluoroscopique sont utilisées depuis 2007, avec certaines séries concernant plus de cent cas, la principale limitation étant parfois la taille de l’animal [6, 8].

4. Système urinaire

Les obstructions et les subostructions urétérales sont fréquemment diagnostiquées chez les animaux de compagnie. Elles sont souvent dues à un ou plusieurs calculs urétéraux. Les chirurgies invasives pratiquées directement sur l’uretère comme l’urétérotomie ou la néo-urétérocystotomie restent une possibilité. Cependant, la mise en place d’un stent urétéral ou d’une dérivation de type “SUB” (subcutaneous ureteral bypass) est actuellement possible et présente certains avantages. Dans notre centre, la pose du stent urétéral est réalisée sous contrôle fluoroscopique, selon des techniques décrites dans les publications scientifiques (photos 5a à 5f) [1, 8]. Chez la chienne, la mise en place est parfois réalisable sans même une incision par une approche à la fois endoscopique (pour accéder à la papille urétérale) et fluoroscopique (pour positionner le stent urétéral stricto sensu) [1, 8].

Lors d’atteinte du bas appareil urinaire, un traitement chirurgical sous contrôle fluoroscopique est aussi possible, notamment chez le chien lors de tumeur urétrale ou prostatique, ou chez le chat en cas d’obstruction urétrale réfractaire au sondage rétrograde [2]. En effet, lors d’obstruction urétrale bénigne ou maligne, la mise en place d’un stent urétral sous fluoroscopie permet de lever l’obstruction et ainsi de poursuivre les traitements adjuvants, (la chimiothérapie notamment) prolongeant l’espérance de vie de l’animal (photos 6a et 6b) [2, 8].

5. Autres indications

De nombreuses autres indications existent, qui ne sont pas abordées dans cet article. Elles comprennent notamment le contrôle de la taille des implants lors de fixation vertébrale ou de distraction d’un espace intervertébral, avec une surveillance de l’absence de pénétration dans le canal vertébral en neurochirurgie, l’occlusion des shunts portosystémiques, la dilatation d’une sténose vasculaire ou encore l’embolisation locale de molécules de chimiothérapie. Certaines de ces techniques sont encore peu codifiées et relèvent parfois de la recherche clinique [8].

Conclusion

La fluoroscopie présente de nombreux avantages dans son utilisation en médecine vétérinaire. Plusieurs indications existent aussi bien en orthopédie qu’en chirurgie des tissus mous, permettant une approche minimalement invasive et offrant de nouvelles perspectives. Néanmoins, la sécurité et l’apparente facilité qu’apporte la fluoroscopie ne doivent pas faire oublier ses bonnes pratiques d’emploi. L’exposition minimale de l’animal et des opérateurs aux rayons X doit être recherchée.

Références

  • 1. Berent AC, Weisse CW, Todd K, Bagley DH. Technical and clinical outcomes of ureteral stenting in cats with benign ureteral obstruction: 69 cases (2006-2010). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2014;244(5):559-576.
  • 2. Blackburn AL, Berent AC, Weisse CW, Brown DC. Evaluation of outcome following urethral stent placement for the treatment of obstructive carcinoma of the urethra in dogs: 42 cases (2004-2008). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;242(1):59-68.
  • 3. Cook JL, Tomlinson JL, Reed AL. Fluoroscopically guided closed reduction and internal fixation of fractures of the lateral portion of the humeral condyle: prospective clinical study of the technique and results in ten dogs. Vet. Surg. 1999;28(5):315-321.
  • 4. Guiot LP, Déjardin LM. Prospective evaluation of minimally invasive plate osteosynthesis in 36 nonarticular tibial fractures in dogs and cats. Vet. Surg. 2011;40(2):171-182.
  • 5. Macready DM, Johnson LR, Pollard RE. Fluoroscopic and radiographic evaluation of tracheal collapse in dogs: 62 cases (2001-2006). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;230(12):1870-1876.
  • 6. Nguyenba TP, Tobias AH. The Amplatz canine duct occluder: a novel device for patent ductus arteriosus occlusion. J. Vet. Cardiol. 2007;9(2):109-117.
  • 7. Tomlinson JL, Cook JL, Payne JT et coll. Closed reduction and lag screw fixation of sacroiliac luxations and fractures. Vet. Surg. 1999;28(3):188-193.
  • 8. Vignoli M, Saunders JH. Image-guided interventional procedures in the dog and cat. Vet. J. 2011;187(3):297-303.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ La fluoroscopie est indiquée dans de nombreux domaines en médecine vétérinaire.

→ La fluoroscopie permet une approche minimalement invasive.

→ En orthopédie, le contrôle de l’alignement et la réduction d’une fracture, ainsi que la position des implants sont des indications majeures.

→ La fluoroscopie est aussi bien utilisée pour diagnostiquer que pour traiter certaines atteintes.

→ La pose d’un stent (trachéal, urétral, urétéral) peut se faire sous contrôle fluoroscopique.

1a et 1b. Images fluoroscopique et radiographique d’une même ostéosynthèse sur une fracture du tibia. Noter le contrôle de la position de la vis n° 1 par rapport à la lèvre talienne latérale ainsi que la correction de la longueur de la vis n° 2 en cours d’intervention et la bonne longueur sur le cliché postopératoire.

1a et 1b. Images fluoroscopique et radiographique d’une même ostéosynthèse sur une fracture du tibia. Noter le contrôle de la position de la vis n° 1 par rapport à la lèvre talienne latérale ainsi que la correction de la longueur de la vis n° 2 en cours d’intervention et la bonne longueur sur le cliché postopératoire.

2a et 2b. Images fluoroscopiques en fin d’intervention d’une réduction et stabilisation d’une disjonction sacro-iliaque. 2a. Face du bassin illustrant la bonne longueur de vis et la réduction sur un chien.

2a et 2b. Images fluoroscopiques en fin d’intervention d’une réduction et stabilisation d’une disjonction sacro-iliaque. 2b. Implantation précise de la vis dans le corps du sacrum sur un chat.

3. Illustration du caractère dynamique de la flaccidité trachéale et pose d’un stent trachéal sous contrôle fluoroscopique. 3a. Sous insufflation, le diamètre trachéal semble quasi normal.

3. Illustration du caractère dynamique de la flaccidité trachéale et pose d’un stent trachéal sous contrôle fluoroscopique. 3b. Sous une faible dépression, le collapsus trachéal est marqué.

3. Illustration du caractère dynamique de la flaccidité trachéale et pose d’un stent trachéal sous contrôle fluoroscopique. 3c. Après la pose d’un stent trachéal, noter la présence du stent et l’ouverture trachéale.

4. Clichés fluoroscopiques du pharynx chez un chien. Normalement, pendant l’étape pharyngo-œsophagienne de la déglutition, le sphincter œsophagien supérieur se relâche et permet le passage du bolus alimentaire dans l’œsophage cranial. 4a. La contraction du pharynx est forte, sans ouverture du sphincter œsophagien proximal.

4. Clichés fluoroscopiques du pharynx chez un chien. Normalement, pendant l’étape pharyngo-œsophagienne de la déglutition, le sphincter œsophagien supérieur se relâche et permet le passage du bolus alimentaire dans l’œsophage cranial. 4b. Quelques secondes plus tard, la contraction aboutit à une absence de passage du bol alimentaire dans l’œsophage. Le bolus stagne dans le pharynx.

5. Mise en place d’un stent urétéral sous contrôle fluoroscopique. 5a. Pyélo-urétérographie et identification de la zone d’obstruction.

5. Mise en place d’un stent urétéral sous contrôle fluoroscopique. 5b. Identification de la zone d’obstruction (grossissement de la photo 5a).

5. Mise en place d’un stent urétéral sous contrôle fluoroscopique. 5c. Progression du guide le long de l’uretère.

5. Mise en place d’un stent urétéral sous contrôle fluoroscopique. 5d. Positionnement correct de la queue de cochon du stent dans la cavité pyélique (étape clé).

5. Mise en place d’un stent urétéral sous contrôle fluoroscopique. 5e et 5f. Contrôles radiographiques postopératoires.

5. Mise en place d’un stent urétéral sous contrôle fluoroscopique. 5e et 5f. Contrôles radiographiques postopératoires.

6. Sondage normograde d’un chat atteint d’une obstruction urétrale ne pouvant être levée par sondage rétrograde. 6a. Urétrographie normograde percutanée : le produit de contraste ne progresse pas dans la partie la plus distale du pénis.

6. Sondage normograde d’un chat atteint d’une obstruction urétrale ne pouvant être levée par sondage rétrograde. 6b. Un guide est placé à travers la zone d’obstruction et va permettreensuite de remonter une sonde par voie rétrograde.

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