Diagnostic précoce de la dysplasie de la hanche

Les boiteries de la hanche non traumatiques constituent un motif fréquent de consultation. Certaines d’entre elles sont causées par une dysplasie coxo-fémorale, qui est l’une des maladies orthopédiques les plus fréquentes chez les chiens. Elle peut concerner le chien en croissance ou le jeune adulte (laxité capsulaire et ligamentaire), ou encore le chien âgé (arthropathie dégénérative). La dysplasie de la hanche est une laxité anormale de l’articulation coxo-fémorale, qui engendre durant le jeune âge une subluxation évoluant secondairement en une dégénérescence articulaire (synovite, épaississement articulaire, fissures du cartilage, comblement de l’acétabulum, déformation de la tête fémorale et arthrose secondaire généralisée). Son diagnostic précoce implique d’évaluer des chiens qui sont souvent asymptomatiques ou présentent des signes cliniques frustres. Il s’agit de déceler la maladie le plus tôt possible afin de proposer, le cas échéant, des traitements chirurgicaux qui limiteraient son aggravation.

1 Épidémiologie

Le caractère héréditaire de la dysplasie de hanche n’est plus contesté mais reste difficile à définir, car cette dernière est multifactorielle. Le phénotype (l’expression des gènes) observé résulte de l’interaction de multiples gènes, et sa fréquence ainsi que sa gravité sont fortement influencées par des facteurs dits environnementaux [⁹, ¹⁴]. Il est possible de calculer le coefficient d’héritabilité du caractère en cause, c’est-à-dire la part génétique (appelée variance génétique additive) rapportée à la variation phénotypique totale. La dysplasie de hanche a un coefficient d’héritabilité de 0,2 à 0,6 en moyenne, selon les races, le plus élevé étant chez le berger allemand [⁸]. Un chien déterminé n’exprime la maladie que s’il possède les gènes pour la dysplasie. Tous les chiens qui ont une susceptibilité génotypique dysplasique n’exprimeront pas forcément l’affection, grâce au rôle de facteurs environnementaux. Un environnement favorable sera susceptible d’effacer ou d’atténuer chez l’individu l’expression du ou des gènes concernés : il est alors dit porteur sain. Pour une race donnée, la reproduction des animaux porteurs sains pourrait donner un individu dysplasique. Parmi les nombreux facteurs environnementaux étudiés, l’alimentation joue un rôle primordial (par son influence directe ou indirecte sur la vitesse de croissance des chiots), de même que l’activité de l’animal [⁹, ¹⁴].

Le phénotype précoce de la dysplasie de hanche correspond à une laxité articulaire. Les deux hanches sont atteintes, même si le degré de gravité n’est pas forcément identique. La laxité est évaluée cliniquement et mesurée par radiographie grâce à un index de distraction. Elle représente le premier facteur de risque d’arthrose coxo-fémorale chez toutes les races. Plus le degré est important, plus le risque d’arthrose est important.

Une bonne évaluation de la laxité ligamentaire, voire des anomalies qui en résultent (subluxation coxo-fémorale, remaniements osseux, ostéo-arthrose), est nécessaire pour proposer les options thérapeutiques adéquates et précoces. Le diagnostic radiographique le plus rapide possible permet d’agir avant le développement de l’arthrose.

2 Prédisposition raciale

La dysplasie coxo-fémorale est une affection débilitante relativement fréquente dans certaines races de chiens, notamment les individus de grandes races et les races géantes. Ceux-ci ont le plus souvent des manifestations cliniques associées, alors que les bouledogues ou les carlins restent souvent asymptomatiques. Cette affection est rare chez les chiens dont le poids à l’âge adulte est inférieur à 12 kg. Même si la dysplasie peut être observée chez les petits chiens, les hanches instables ne présentent généralement pas de changements osseux communs aux chiens de grandes races [¹³]. Une étude rétrospective française a permis le calcul de la prévalence de la dysplasie de hanche en analysant les radiographies officielles sur 14 ans (^tableau) [⁵]. Néanmoins, ces résultats sont à prendre avec précaution car ils s’appuient seulement sur celles-ci. D’après Comhaire, la dysplasie est rapportée plus fréquemment chez le berger allemand, le rottweiler, le labrador retriever, le golden retriever, le saint-bernard, l’alaskan malamute et le colley [⁴]. Toutes les races moyennes, grandes et géantes peuvent cependant présenter une dysplasie de hanche avec une incidence plus ou moins élevée selon les races.

3 Commémoratifs lors de dysplasie de la hanche

Les signes cliniques observés par le propriétaire lors de dysplasie de hanche varient en fonction de l’âge de l’animal, et peuvent être classés en trois groupes : les jeunes chiens (de 2 à 5 mois), les adolescents (de 5 à 12 mois) et les chiens adultes (au-delà de 12 mois) [³].

Les jeunes chiens sont souvent asymptomatiques avant l’âge de 5 mois. À partir de 5 mois, ils peuvent présenter un épisode plus ou moins frustre d’atteinte clinique (unilatérale ou bilatérale) caractérisé par une soudaine réduction de l’activité, associée à un inconfort des membres pelviens (“pseudo-fatigabilité”). A cet âge, des anomalies de la démarche et/ou du comportement sont observées plutôt qu’une boiterie véritable. Les propriétaires notent des difficultés au lever et une diminution de la volonté de rester debout, de marcher, de courir, de sauter, de monter les marches ou de pratiquer un exercice prolongé. Lors de la course, le chien peut ramener les deux membres postérieurs en même temps, comme un lapin. De plus, il se couche souvent de manière brutale. Cet épisode correspond à une laxité articulaire sévère associée à une synovite et à des microfractures du rebord acétabulaire [¹³, ¹⁸].

Cette laxité diminue progressivement avec l’âge, le développement de la masse musculaire et la fibrose articulaire : la hanche devient alors plus stable avec une diminution des signes cliniques. La plupart des chiens entre 12 et 16 mois présentent donc moins de signes cliniques et de douleur, malgré une arthrose qui s’aggrave et devient visible. Les signes cliniques du chien adulte résultent des changements dégénératifs de l’articulation [¹³, ¹⁸].

4 Évaluation orthopédique de la dysplasie de la hanche

Un examen clinique, orthopédique et neurologique complet doit être réalisé afin d’exclure toute autre affection pouvant avoir une présentation clinique similaire à la dysplasie de hanche. Le diagnostic différentiel d’une boiterie de la hanche chez le jeune chien comprend une panostéite, une luxation de hanche, une microfracture du bassin et des fractures en bois vert, une ostéochondrose, une luxation de rotule, une rupture du ligament croisé cranial ou une atteinte nerveuse.

Observation à distance

L’examen orthopédique doit débuter par l’observation à distance de l’animal. Cette étape n’est pas toujours simple à effectuer à la clinique mais certains de ces éléments sont rapportés par les propriétaires. Il suffit de pratiquer un questionnement bien organisé sur les différentes postures :

– à l’arrêt. Le membre postérieur doit être tenu en position physiologique ; un report médial ou latéral est anormal. Une hyperextension du tarse peut être visible, ainsi qu’un transfert du poids vers le côté le moins atteint ou sur les membres thoraciques. Des hygromas du coude peuvent également être observés ;

– au pas. Un raccourcissement de la foulée et un transfert du poids vers les membres thoraciques ainsi qu’une démarche chaloupée des membres postérieurs (balancement du train arrière avec rotation et abduction des membres pelviens) peuvent être remarqués ;

– à la course. Le chien peut ramener les deux membres postérieurs en même temps, comme des “sauts de lapin”. Il peut également présenter une hyperextension des tarses en phase d’appui.

Examen rapproché

L’examen orthopédique se poursuit par la manipulation/palpation du membre atteint.

Un jeune chien dysplasique présente généralement une atrophie musculaire (les muscles des régions pelviennes et de la cuisse sont peu développés) plus importante que la normale, pouvant aller jusqu’à une proéminence du grand trochanter.

Il est important d’évaluer et de rechercher une diminution de l’amplitude ou une intolérance des mouvements lors de l’examen orthopédique des hanches. Des mouvements de flexion, d’extension, de rotation interne/externe, d’abduction et d’adduction sont réalisés. L’extension de la hanche reste souvent le mouvement le plus sensible pour détecter une gêne articulaire. Cependant, certains jeunes chiens inquiets vont parfois surréagir face à une telle manœuvre. L’extension de la hanche peut alors être répétée en plaçant l’animal debout sur ses deux membres pelviens pour provoquer l’extension de la hanche, mouvement qu’il est plus habitué à effectuer et pour lequel une gêne sera un élément supplémentaire de suspicion.

Palpation sous anesthésie

La poursuite de l’examen doit se faire plutôt sous anesthésie. Il convient de réévaluer l’amplitude des mouvements et de faire ou refaire les manœuvres d’Ortolani et de Barlow (encadré). Ces deux manœuvres peuvent être faites sur animal vigile, mais doivent être réitérées sous anesthésie générale pour améliorer la sensibilité.

Un test positif révèle une hyperlaxité des hanches, signe en faveur d’une dysplasie coxo-fémorale. L’absence d’un signe d’Ortolani ou de Barlow indique qu’il n’y a pas de laxité passive, donc pas d’étirement capsulaire et ligamentaire coxofémoral perceptible. La hanche peut alors être normale ou sévèrement dysplasique (remodelage osseux et fibrose capsulaire). D’après Lust, ces tests présentent 35 % de faux positifs et 50 % de faux négatifs [¹⁰].

Ces examens clinique et orthopédique rigoureux permettent un diagnostic précoce d’une dysplasie de hanche chez le jeune. Mais pour confirmer les suspicions cliniques, un examen radiographique doit être réalisé.

5 Radiographies de la dysplasie de la hanche

Les radiographies se réalisent idéalement sous anesthésie générale, pour avoir une myorelaxation suffisante et effacer la douleur liée à la manipulation des hanches. Chez le jeune, la qualité des radiographies est très importante pour éviter les faux négatifs (considérer normal un chien atteint de dysplasie). Chez l’adulte ou chez le chien sévèrement atteint, des radiographies qui ne sont pas parfaitement positionnées permettent le plus souvent d’établir le diagnostic.

Différentes vues peuvent être réalisées.

Vues classiques (Orthopedic Foundation for Animals, ou OFA)

→ Pour la vue de profil, l’animal est placé en décubitus latéral. La radiographie est centrée sur les articulations coxo-fémorales, doit contenir la totalité du bassin et les extrémités proximales des deux tibias, et ne doit pas être en rotation : les ailes de l’ilium et les deux cavités acétabulaires sont superposées. Cette incidence permet d’évaluer si la hanche est en position physiologique ou de qualifier le déplacement de la tête fémorale dans le cas d’une luxation (cranio-dorsale ou caudo-ventrale le plus souvent). Lorsque la hanche est subluxée ou arthrosique, l’interligne articulaire n’est pas visible.

→ La vue ventro-dorsale est réalisée avec l’animal en décubitus dorsal. La radiographie est centrée sur les articulations coxo-fémorales et doit contenir la totalité du bassin ainsi que les fémurs, jusqu’aux plateaux tibiaux (^{photo 3}). Il ne doit pas y avoir de rotation : les ailes de l’ilium et les deux cavités acétabulaires sont à la même hauteur, les dernières vertèbres lombaires sont parfaitement de face, les foramen obturés symétriques, les fémurs parallèles et les rotules au centre de leur trochlée. Pour faciliter la bonne orientation, le thorax de l’animal peut être placé sur un coussin. Comparée à la vue de profil, cette incidence est la plus utile pour évaluer tous les signes de dysplasie coxo-fémorale. En effet, les surfaces articulaires acétabulaire et fémorale doivent être parallèles sur le tiers cranial, avec un espace articulaire étroit et régulier. La tête fémorale doit être sphérique. La cavité acétabulaire, creuse, doit recouvrir au moins 50 % de la tête fémorale, et le col fémoral, être creux et bien délimité. Pas d’ostéophytes ni de sclérose ne doivent être visibles [¹⁰]. De plus, l’absence d’une ligne de Morgan (ligne radio-opaque localisée à la base de la tête fémorale et correspondant à l’insertion de la capsule articulaire coxo-fémorale) est à vérifier : sa présence est un signe précoce d’arthrose [¹¹]. Enfin, l’angle de Norberg-Olson peut être mesuré : il doit être supérieur ou égal à 105° (^{figure 4}, ^{photo 4}) [¹⁹].

La limite principale de cette vue pour le diagnostic précoce de la dysplasie est la position de l’animal. L’extension des hanches diminue la laxité de la capsule et force les têtes fémorales dans l’acétabulum, masquant une laxité articulaire. Ce phénomène contribue au taux élevé de faux négatifs, surtout chez les jeunes chiens qui ne présentent aucun signe d’arthrose, parfois jusqu’à 24 mois. Une vue en distraction est donc nécessaire chez les jeunes (^{photos 5a} et ^5b) [⁶].

Vue en distraction

La méthode PennHip®, ou vue en distraction, a été développée dans l’objectif d’améliorer la capacité à détecter la dysplasie par une meilleure fiabilité et reproductibilité du diagnostic [¹⁶, ¹⁷]. Elle se réalise sous anesthésie, en installant l’animal en décubitus dorsal et avec un équipement appelé distracteur placé entre les cuisses (^{photo 6}). L’opérateur tente alors de rapprocher les deux grassets : par effet de bras de levier, le distracteur révèle la laxité potentielle des hanches par la mesure d’une subluxation [⁶]. Cette méthode permet le calcul d’un indice de distraction (ID). L’ID est un moyen fiable de prédire le développement de coxarthrose chez les jeunes chiots dès 8 semaines (6 à 10 semaines) [¹]. Les chiens avec un ID inférieur à 0,3 ont une très faible probabilité de développer de l’ostéoarthrose.

Le risque de développement d’ostéoarthrose de l’articulation coxo-fémorale augmente avec l’ID. Un ID supérieur à 0,7 est prédictif d’une coxarthrose chez l’adulte [¹⁶, ¹⁷]. Une formation est obligatoire pour utiliser le système PennHip®, ce qui a poussé au développement d’approches très similaires (distracteur de Vezzoni, notamment) (^{figure 5}).

Vue du rebord acétabulaire dorsal (Dorsal Acetabular Rim, ou DAR)

Pour réaliser cette incidence, l’animal est placé en décubitus ventral, les hanches sont fléchies, et les grassets dirigés cranialement et fixés de part et d’autre du thorax de l’animal. Les tarses doivent être soulevés de la table (entre 5 et 10 cm en fonction de la taille du chien). Le faisceau est dirigé le long du grand axe de l’ilium (^{photo 7}) [¹³]. Cette vue présente la silhouette du rebord acétabulaire dorsal, permettant l’évaluation plus précise de son intégrité par rapport aux autres vues. Cette incidence est aussi utilisée pour évaluer la pente (inclinaison) acétabulaire permettant d’aider au choix de traitement chirurgical, particulièrement lors de l’évaluation préopératoire de la triple ou double ostéotomie du bassin. Les risques de dysplasie de la hanche augmentent avec le degré de la pente acétabulaire : un chien non dysplasique présente une pente combinée droite et gauche inférieure à 15°. Une dysplasie est fortement suspectée pour tout angle cumulé droit et gauche supérieur à 20° (^{figure 6}). Une pente excessive est la cause primaire d’une subluxation de la hanche.

6 Modifications radiologiques

Chez le jeune chien dysplasique, un processus arthrosique est rarement visible, même en présence d’une subluxation précoce de la tête fémorale. Les premiers signes radiographiques de la dysplasie de hanche, observés dès 7 semaines, sont la subluxation de la tête fémorale (visible sur la vue ventro-dorsale et la vue en distraction) et le sous-développement du bord cranio-dorsal de la cavité acétabulaire (vue DAR). La capsule articulaire est alors distendue mais n’est pas structurellement altérée et le ligament de la tête fémorale est distendu. À partir de 7 semaines (60 à 90 jours), le degré de subluxation augmente, dû à un épaississement et une élongation de la capsule articulaire, induisant le déplacement latéral de la tête fémorale et dorsale dans les cas graves. Elle engendre également une usure précoce du cartilage articulaire sur la surface dorsale de la tête fémorale (au point de contact avec le bord acétabulaire) se traduisant par une sclérose de l’os sous-chondral. Une mise en évidence par palpation ou par visualisation radiographique de la laxité apparaît avant tout changement dégénératif. La formation d’ostéophytes sur l’acétabulum et le col fémoral sont rarement radiographiquement visibles avant l’âge de 17 à 18 mois, mais peuvent être observés dès 12 mois. D’autres signes peuvent alors apparaître : incongruence articulaire (ou pincement articulaire), aplatissement de la tête fémorale et comblement de la cavité acétabulaire et du col fémoral (^{figure 7}).

7 Évaluation arthroscopique de la dysplasie de hanche

L’évaluation arthroscopique permet une visualisation et un examen direct des structures majeures de l’articulation de la hanche incluant le cartilage articulaire, le ligament de la tête fémorale, la capsule articulaire ainsi que le labrum (ou bourrelet) acétabulaire (^{photo 8}) [²]. Cet examen permet de grader les lésions du cartilage qui se retrouvent, lors de dysplasie précoce, autour du ligament rond et du labrum acétabulaire [⁷]. L’étude d’Holsworth, réalisée sur 70 articulations coxo-fémorales, démontre que la radiographie a une sensibilité faible pour le diagnostic de lésions cartilagineuses chez les jeunes chiots dysplasiques, contrairement à l’arthroscopie [⁷]. Lors de la sélection des chiens pour un traitement chirurgical précoce, comme l’ostéotomie pelvienne, une arthroscopie de la hanche peut être réalisée. 80 % des chiens avec une dysplasie de hanche présenteraient une lésion cartilagineuse sans signe radiographique d’ostéoarthrose associé [⁷].

Conclusion

Cette première étape dans l’exploration d’une dysplasie de la hanche chez le jeune, à la fois clinique et radiographique, est cruciale. Elle a le triple intérêt de mesurer l’atteinte, de prévoir son évolution et de programmer sa correction avec la meilleure option. Si l’arthroscopie est un examen très prometteur, la radiographie, dès l’instant où elle est soigneusement réalisée avec le bon protocole, reste la base de la démarche diagnostique.

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