Le point Vétérinaire Canin n° 364 du 01/04/2016
 

UROLOGIE CANINE

Cas clinique

Luis Matres Lorenzo*, Fabrice Bernard**


*Centre hospitalier vétérinaire
Saint-Martin,
74370 Saint-Martin-Bellevue

L’incontinence urinaire avec ses désagréments évidents est une affection dont le traitement est très attendu. Les cas rebelles comme l’incompétence sphinctérienne du mâle peuvent se résoudre par la pose d’un sphincter artificiel.

Résumé

→ Un chien jack russel de 6 ans présente une incontinence urinaire permanente qui ne répond pas au traitement médical. Les examens cliniques et d’imagerie permettent le diagnostic par exclusion des autres causes d’incompétence sphinctérienne. Le traitement consiste en la pose d’un sphincter urétral artificiel, pour lequel il est possible de régler la pression sur l’urètre en différé. Une amélioration clinique est constatée après deux injections de solution physiologique stérile dans le système, réalisées à 6 et à 7 semaines postopératoires. Le diagnostic et le contrôle après l’intervention sont essentiellement cliniques et échographiques. Les complications sont rares et le pronostic semble offrir un meilleur contrôle de l’incompétence chez le mâle que les techniques chirurgicales précédemment décrites.

Summary

Sphincter incompetence in a male dog treated using an artificial urethral sphincter implant

→ A 6-year old Jack Russell terrier dog had permanent urinary incontinence that did not respond to medical treatment. The diagnosis was made after other causes of sphincter incompetence were excluded by clinical and radiographic examinations. The condition was managed by placement of an artificial urethral sphincter, with pressure on the urethra adjustable.

Clinical improvement was observed after two injections of sterile physiological solution into the system, and performed at 6 to 7 weeks postoperatively. Diagnosis and postoperative surveillance are essentially by clinical examination and ultrasonography. Complications are rare and the prognosis appears to provide better control of incompetence in the male than the surgical techniques described previously.

Key words

Dog, incontinence, sphincter, urethra, male

L’incompétence du sphincter urétral (ISU) est un trouble urologique rare et difficile à traiter chez les chiens mâles incontinents. L’utilisation d’un sphincter urétral artificiel propose une nouvelle solution alternative pour traiter l’incontinence avec des bons résultats à long terme, sans avoir besoin de reprendre le traitement médical (photo 1).

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et commémoratifs

Un chien jack russel mâle castré de 6?ans est référé en consultation de chirurgie pour une incontinence urinaire permanente. L’animal conserve encore des mictions. L’incontinence est surtout nocturne et objectivée sur sa couche. Il présente ces signes depuis l’âge de 2 ans et demi, et a été castré à 3 ans. Ce phénomène semble s’aggraver avec le temps, et ce, malgré le traitement médical mis en place depuis 6 mois (Propalin(r), phénylpropanolamine, 1 mg/kg trois fois par jour). La prise de boisson n’a pas augmenté.

2. Examen clinique

L’examen clinique du chien ne présente pas d’autre anomalie.

3. Hypothèses diagnostiques

Chez les chiens jeunes, l’incontinence urinaire secondaire à une anomalie congénitale (ectopie urétérale, hypoplasie de la vessie, persistance de l’ouraque, anomalies neurologiques congénitales, etc.) est le diagnostic le plus fréquent. Mais, chez le mâle, l’ectopie urétérale peut être objectivée plus tardivement que chez la femelle (jusqu’à 6 ans). Le débouché fréquent des uretères dans l’urètre prostatique explique ce décalage. L’animal arrive à compenser longtemps cette anomalie. L’ectopie urétérale est l’hypothèse première.

Un certain nombre de maladies acquises peuvent être à l’origine de fuite urinaire chez les chiens adultes (maladies de la prostate, néoplasie de la vessie, infection des voies urinaires, lithiase urinaire, troubles neurologiques acquis, instabilité du détrusor et incontinence par un débordement associé à une rétention chronique).

Ces hypothèses sont peu probables car ce chien n’a jamais eu des difficultés à uriner, ni été consulté avec un globe vésical. La perte urinaire décrite ne correspond pas à une clinique de cystite infectieuse compte tenu de la chronicité du cas. Une contamination urinaire serait une conséquence.

Il s’agit plutôt d’une incontinence par défaut de stockage qu’il convient d’explorer.

4. Examens complémentaires

Un bilan sanguin complet (hémogramme et examen biochimique) ainsi qu’une analyse urinaire cytobactériologique après cystocentèse sont effectués. Ils sont normaux.

L’échographie abdominale met en évidence une vessie en position intrapelvienne rendant l’urètre et la prostate non visualisables. L’examen des voies urinaires hautes ne présente pas d’anomalie.

Un uroscanner, avec injection de produit de contraste, montre des trajets et des abouchements normaux des uretères. Ces constatations permettent d’exclure l’ectopie urétérale congénitale. La position de la vessie est moins pelvienne que l’échographie ne le laisse penser. En l’absence de standardisation du remplissage vésical, cette image ne peut être interprétée avec certitude. Cela n’interfère pas dans notre démarche (photo 2).

5. Diagnostic définitif

Le diagnostic définitif de l’incompétence sphinctérienne est établi par exclusion. En raison de l’absence de mise en évidence, par les examens complémentaires, de maladies congénitales et acquises, c’est le plus probable.

Un profil urodynamique aurait été un examen idéal pour confirmer sans ambiguïté l’incompétence sphinctérienne, permettant de mesurer la pression intravésicale, d’étudier le volume et l’écoulement d’urine au niveau de la vessie et de l’urètre au cours des différentes phases de la miction. Nous n’avons pas l’équipement nécessaire et référer à nouveau n’était pas souhaité par les propriétaires.

6. Traitement chirurgical

Cystopexie et déférentopexie

Une première intervention chirurgicale combinant une cystopexie et une déférentopexie est réalisée afin de fixer la vessie en position abdominale et de mettre légèrement plus en tension le sphincter urétral prostatique. Cette intervention a permis une amélioration transitoire de l’incontinence. Cependant, après un mois et demi, le chien présente des signes de rechute (fuites urinaires pendant la nuit au lieu de couchage). Après avoir de nouveau écarté un trouble urinaire infectieux (par examen bactériologique des urines prélevées par cystocentèse), la pose d’un nouveau dispositif hydraulique pour régler l’incontinence urinaire liée à une incompétence sphinctérienne est envisagée.

Pose du sphincter artificiel

Une laparotomie médiane caudale (incision cutanée paraprépuciale) est réalisée, permettant de visualiser le col vésical, la prostate et l’urètre (photo 3). Le sphincter artificiel (The AUS system(r), Norfolk Vet products Inc.) se compose d’un brassard gonflable de silicone de 2 cm de large, de diamètre égal à celui de l’urètre pelvien. Ce brassard est enroulé autour de la portion pubienne de l’urètre caudalement à la prostate et fixé à la paroi de l’urètre à l’aide d’un fil monofilament non résorbable 3-0 (Prolene(r)) (photo 4). Il est connecté à une valve ponctionnable en titane située dans les tissus sous-cutanés de la région abdominale caudale droite, également fixée aux muscles abdominaux à l’aide de quatre points simple d’un monofilament non résorbable 3-0 (Prolene(r)). La communication avec cette valve s’effectue par une tubulure en silicone cheminant entre les muscles oblique et transverse de l’abdomen en faisant attention à ne pas la plier au passage (photo 5). Le brassard n’est pas gonflé au moment de la mise en place, selon le protocole classique. La cavité abdominale est rincée avec une solution physiologique stérile et fermée de manière classique. Des clichés radiographiques de contrôle sont réalisés (photos 6a et 6b).

7. Suivi postopératoire

L’animal est hospitalisé pendant 48 heures pour traiter la douleur (chlorhydrate de morphine 0,2 mg/kg toutes les 4 heures) et surveiller les premières mictions postopératoires. Aucun signe d’obstruction urinaire n’est observé pendant cette période. Le chien est restitué à ses propriétaires avec une ordonnance d’antibiotique à large spectre (amoxicilline et acide clavulanique), afin de prévenir une infection liée à l’implant, et un anti-inflammatoire non stéroïdien (Cimicoxib(r)) pendant 5 jours.

8. Suivi à court terme

Comme recommandé dans les études précédentes sur l’utilisation du dispositif chez la chienne, le gonflement du dispositif n’a pas été réalisé pendant les 6 premières semaines.

Lors du premier contrôle 15 jours après l’intervention chirurgicale, le chien montre une légère amélioration de l’incontinence, même si des pertes urinaires persistent. En raison de la persistance de l’incontinence, deux injections de 0,1 ml de solution physiologique stérile dans le système de sphincter via le port placé en voie sous-cutanée sont réalisées sous sédation à 6 semaines et à 7 semaines post­opératoires. Immédiatement après la seconde injection, l’incontinence est complètement résolue sans signes de difficulté pour uriner (photo 7).

9. Suivi à long terme

Au dernier contrôle (6 mois postopératoires), le chien ne présente plus de signe d’incontinence, ni de difficulté de miction lors des sorties.

DISCUSSION

1. Épidémiologie

L’ISU est un trouble urologique qui affecte particulièrement les chiennes à la suite de la stérilisation. Les chiens mâles ne représentent que 4 % des individus incontinents et, contrairement aux chiennes, seule la moitié des mâles touchés par l’ISU sont castrés [2].

Chez la femelle, l’incontinence est plus fréquente chez les chiens de grande race, tels que le doberman, le setter irlandais et le rottweiler [6].

2. Étiopathogénie et symptomatologie

La position du col de la vessie, la taille de la prostate et la castration sont des facteurs pouvant contribuer à la manifestation clinique de ce type d’incontinence urinaire. La position caudale de la vessie, appelée “vessie pelvienne”, peut favoriser l’émergence d’ISU. La position de la vessie joue un rôle essentiel dans le fonctionnement passif du sphincter urétral. En effet, chez le chien normal ayant une vessie en position abdominale, une pression extérieure exercée sur l’abdomen (animal couché) ou une intense contraction des muscles de la paroi abdominale (lors de toux par exemple) provoque la compression simultanée de la vessie et de l’urètre proximal, favorisant la rétention d’urine par ce phénomène mécanique passif. Ce mécanisme est le plus fréquemment rapporté, mais il semble remis en question, en particulier par l’étude des pressions vésicales et urétrales chez les chiens concernés (figure 1) [5].

Dans le cas où la vessie est intrapelvienne, lorsqu’une élévation de la pression abdominale a lieu, la pression supplémentaire est transmise de façon plus efficace sur la paroi de la vessie que sur l’urètre ou le col de la vessie. Il en résulte une augmentation de la pression intravésicale sans augmentation concomitante de la pression urétrale, occasionnant un gradient de pression. Si la résistance urétrale est faible, la fuite d’urine se produit.

Dans les cas graves, la moindre élévation de la pression peut entraîner des fuites d’urine (figure 2) [5].

Les chiens avec des prostates plus petites (prépubères ou en postcastration) ont une probabilité plus importante d’avoir le col de la vessie intrapelvien que ceux avec un organe de grande taille. Un lien entre la taille de la prostate et l’ISU est observé chez certains jeunes chiens pour lesquels l’incontinence diminue quand la prostate se développe et que le tonus périurétral du muscle lisse augmente [6].

3. Traitement

Médical

En général, le traitement médical de l’incontinence de castration est décevant car le mécanisme est multifactoriel, associant l’incompétence sphinctérienne et le défaut de compliance vésicale. Il existe sans doute d’autres facteurs non encore mis en évidence. Les médicaments utilisés sont principalement les androgènes et les a-adrénergiques. Ces derniers ont donné les meilleurs résultats, cependant plus de la moitié des chiens ne répondent pas à la thérapie ou présentent des effets secondaires délétères.

Pour l’incompétence sphinctérienne comme dans le cas décrit, le mécanisme est très clair. Dans le cas d’une ISU congénitale, les androgènes ne sont pas indiqués.

Chirurgical

Une intervention chirurgicale est recommandée chez les chiens réfractaires au traitement médical ou lorsque des effets secondaires indésirables apparaissent (inappétence, troubles gastro-intestinaux, léthargie, agressivité ou excitation). Les objectifs du traitement chirurgical sont principalement d’augmenter la résistance de l’urètre et sa longueur, ou de repositionner la vessie.

Les injections urétrales sous-muqueuses de collagène ont une bonne efficacité à court terme, mais la plupart des chiens traités présentent une récidive de l’incontinence dans les 2 ans.

Les autres traitements chirurgicaux décrits pour les ISU comprennent le placement d’un ruban de polyester péri­urétral, la cysto-urétropexie, l’invagination urétrale, et la colposuspension [3]. Cependant, le taux de réussite de ces techniques est très faible chez le chien mâle [5].

L’utilisation d’un sphincter artificiel chez la femelle a permis le traitement à moyen terme d’une incontinence chronique, réfractaire au traitement médical dans le cas décrit, sans aucune complication. Cela a permis une amélioration significative de la qualité de vie du chien et des propriétaires [1, 4]. Jusqu’à présent, seulement trois cas ont été décrits chez le chien mâle, avec un taux de réussite de 100 % après 1 an de suivi.

4. Pronostic

L’efficacité à long terme du sphincter urétral artificiel (en anglais artificial urethral sphincter : AUS) a été démontrée dans le traitement de la plupart des formes congénitales et acquises de l’incontinence urinaire chez un grand nombre de chiennes, y compris lors d’uretère ectopique ou de vessie pelvienne non traités chirurgicalement. Cependant, cette technique n’a été utilisée que dans un très faible nombre de cas chez le mâle [4].

L’avantage de l’AUS par rapport aux autres options chirurgicales pour le traitement de l’ISU est que le volume de dilatation du brassard peut être ajusté après l’intervention. Cela permet de modifier la pression exercée sur l’urètre pelvien, afin de répondre aux besoins propres de l’individu.

Dans une étude sur 27 chiens, seulement 15 (55 %) ont eu besoin de gonfler le dispositif après l’intervention chirurgicale, alors que les 12 autres étaient continents après le placement de l’AUS dégonflé [4].

Il est donc conseillé de surveiller la miction de l’animal pendant 24 heures au minimum après la chirurgie. Le gonflement du dispositif doit être proscrit pendant au moins 6 semaines pour prévenir une dysurie soudaine et/ou une obstruction des voies urinaires. Une aggravation transitoire (environ 10 jours) de l’incontinence est possible après ce type d’intervention en raison de la fluidothérapie mise en place pendant la chirurgie et l’hospitalisation. Les auteurs recommandent donc de gonfler le dispositif par ajouts de 0,1 à 0,2 ml de sérum physiologique [4].

Dans deux cas de l’étude mentionnée au préalable, l’implant a dû être retiré à 5 mois et à 9 mois après l’intervention à la suite de la formation d’un anneau fibreux autour de l’AUS. Cette complication fait partie de la liste des possibles risques postopératoires associés à la pose du dispositif [4].

Conclusion

L’ISU chez le chien mâle reste une affection rare et difficile à traiter [5]. L’utilisation d’un AUS propose une nouvelle alternative pour traiter l’incontinence avec de bons résultats à long terme (26 à 36 mois), sans avoir besoin de reprendre le traitement médical [4]. Il semble offrir un meilleur contrôle de l’incontinence chez le mâle que les techniques chirurgicales précédemment décrites.

Références

  • 1. Delisser PJ et coll. Static hydraulic urethral sphincter for treatment of urthral sphincter mechanism incompetence in 11 dogs. J. Small Anim. Pract. 2012;53:338-343.
  • 2. Holt PE. Diagnosis and management of canine urethral sphincter mechanism incompetence. Walthman Focus. 1999;9:4:19-23.
  • 3. McLoughlin M, Chew?D. Surgical treatment of urethral sphincter mechanism incompetence in female dogs. Compendium. August 2009.
  • 4. Reeves L, Adin C, McLoughlin M. Outcome after placement of an artificial urethral sphincter in 27 Dogs. Vet. Surg. 2013;42:12-18.
  • 5. Tobias KM, Johnston SA. Veterinary surgery small animal. Elsevier Saunders. 2012;(2)118:2011-2018.
  • 6. Verde I, Crivellent L. Urethral sphincter mechanism incompetence in male dogs. RPCV. 2012;107:23-26.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Un jack russel de 6 ans est traité avec succès d’une incompétence sphinctérienne par la pose d’un sphincter urétral artificiel.

→ Le sphincter urétral artificiel est un système hydraulique permettant de comprimer l’urètre dans sa portion pubienne à l’aide d’injections à?distance dans une valve située sous la peau de l’abdomen.

→ Son implantation se fait par une laparotomie permettant de poser un brassard autour de l’urètre caudalement à la prostate et relié à la?valve de remplissage par une tubulure cheminant sous les muscles de l’abdomen.

→ L’incompétence du sphincter urétral est un trouble urologique rare et difficile à traiter chez les chiens mâles incontinents et n’est pas spécifiquement lié à la stérilisation.

→ Le mécanisme causal est multifactoriel et son traitement médical aléatoire. Les traitements chirurgicaux présentent des résultats décevants chez ces mâles sauf la pose de ce type de sphincter pour les quelques cas décrits.

1. Sphincter urétral artificiel avec l’ensemble de ses composants.

FIGURE 1
Vessie et urètre proximal en position normale

L’augmentation de la pression abdominale produit une pression intra-abdominale qui agit sur la vessie et l’urètre proximal.

FIGURE 2
Vessie et urètre proximal en position intrapelvienne

La pression agit principalement sur la vessie, donc la fuite urinaire se produit plus facilement.

2. Uroscanner révélant le bon débouché des uretères dans la vessie.

3. Visualisation de la vessie, de la prostate et de l’urètre avant l’implantation du sphincter artificiel.

4. Le brassard est enroulé autour de la portion pubienne de l’urètre caudalement à la prostate et fixé à la paroi de l’urètre à l’aide d’un point monofilament.

5. Visualisation de l’implantation définitive du sphincter avant fermeture de la cavité abdominale. La tubulure reliant la valve au brassard (qui n’est pas gonflé) chemine entre les muscles de l’abdomen.

6a. et 6b. Radiographies postopératoires immédiates confirmant la bonne implantation des différents composants du?sphincter.

6a. et 6b. Radiographies postopératoires immédiates confirmant la bonne implantation des différents composants du?sphincter.

7. Ponction et remplissage du réservoir sous-cutané avec 0,15 ml de NaCl 0,9 % stérile, à 6 semaines postopératoires.

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