Le point Vétérinaire Canin n° 363 du 01/03/2016
 

CHIRURGIE

Article de synthèse

Jean-Guillaume Grand

Clinique vétérinaire Aquivet
ZAC Mermoz, Avenue de la Forêt
33320 Eysines

La thoracoscopie est une procédure minimalement invasive permettant l’observation de la cavité pleurale et de ses organes.

Résumé

→ La thoracoscopie est une technique de chirurgie minimalement invasive associée à une faible morbidité et permettant une récupération postopératoire rapide. La thoracoscopie est utilisée en médecine vétérinaire pour l’observation directe de la cavité pleurale et des structures intrathoraciques, et la réalisation de biopsies et de procédures vidéo-assistées. Une connaissance de l’instrumentation et des spécificités anesthésiques liées à la thoracoscopie est un prérequis indispensable à sa réalisation. Il convient également de connaître l’anatomie endoscopique de la cavité pleurale et des structures intrathoraciques normales chez le chien et le chat.

Summary

Exploratory thoracoscopy

→ Thoracoscopy is a minimally invasive surgical technique with low morbidity and enabling rapid post­operative recovery. Thoracoscopy is used in veterinary medicine for direct observation of the pleural cavity and intrathoracic structures, and biopsies and interventional procedures. Knowledge of the instrumentation and anaesthetic particularities related to thoracoscopy is a prerequisite for its implementation. It is also necessary to know the endoscopic anatomy of the pleural cavity and the normal intrathoracic structures in dogs and cats.

Key words

Thoracoscopy, surgery, anaesthesia, lung, drain

Chez l’homme, le développement de la chirurgie minimalement invasive a révolutionné la chirurgie au cours des 25 dernières années. Un grand nombre de chirurgies conventionnelles ouvertes sont désormais réalisées par une approche minimalement invasive, avec des applications dans différentes disciplines. La chirurgie minimalement invasive est utilisée pour des procédures diagnostiques ou interventionnelles aux niveaux abdominal (cœlioscopie) et thoracique (thoracoscopie) [3, 22]. Lors d’une procédure thoracoscopique, le chirurgien accède à la cavité thoracique en pratiquant des incisions de très petite taille (5 à 12 mm) par lesquelles sont introduits une caméra et des instruments. L’intérieur de la cavité thoracique est ensuite visualisé sur un moniteur à haute résolution [3, 22]. La thoracoscopie vidéo-assistée est une modalité chirurgicale située à mi-distance entre la chirurgie conventionnelle ouverte et la thoracoscopie. Elle associe les avantages de la thoracoscopie (images magnifiées en haute résolution offertes par le système caméra) et ceux de la chirurgie conventionnelle ouverte pour faciliter l’acte chirurgical. Les incisions réalisées sont ainsi de plus grande taille que lors de thoracoscopie, mais plus petites que pour une chirurgie conventionnelle ouverte [28].

AVANTAGES

Comparée à une approche conventionnelle ouverte (thoracotomie), la thoracoscopie offre plusieurs avantages en médecine humaine :

– la réduction du traumatisme tissulaire, de la douleur per- et postopératoire et des dysfonctionnements pulmonaires ;

– une meilleure visualisation que lors d’une chirurgie ouverte (image magnifiée en haute résolution) ;

– un temps d’hospitalisation raccourci et un retour plus rapide à une activité normale ;

– une diminution des risques de déhiscence et d’infection des plaies opératoires [5, 25, 26].

Peu d’études comparatives de la thoracotomie et de la thoracoscopie sont disponibles en médecine vétérinaire, mais les mêmes avantages sont probables chez le chien et le chat. Une étude chez le chien a rapporté une douleur postopératoire et un taux de complications moindres lors de péricardectomie sous thoracoscopie, comparativement à une péricardectomie ouverte [27].

Les bénéfices sont renforcés pour le propriétaire à la vue de plaies opératoires et de cicatrices de très petites tailles par rapport à celles observées après une chirurgie ouverte.

INDICATIONS

Toutes les procédures ne peuvent pas être réalisées sous thoracoscopie. Cependant, la liste des indications ne cesse de s’allonger. Chez le chien et le chat, les actes relevant de la thoracoscopie ou de la thoracoscopie vidéo-assistée sont les suivants :

– la thoracoscopie exploratrice et des biopsies (plèvre pariétale, nœuds lymphatiques trachéobronchiques et sus-sternaux, et poumons) ;

– la lobectomie pulmonaire (partielle ou totale) pour le traitement de tumeurs du poumon ou de lésions d’emphysème bulleux ;

– la péricardectomie (fenêtre péricardique, péricardectomie subtotale) ;

– la ligature du canal thoracique pour la gestion du chylothorax ;

– l’exploration, le débridement et le lavage de la cavité pleurale lors de pyothorax ;

– la thymectomie (thymome non invasif) ;

– la résection de tumeurs auriculaires droites ;

– le retrait de corps étrangers ;

– l’occlusion du canal artériel ;

– et le traitement des constrictions œsophagiennes liées à une persistance du quatrième arc aortique droit [1-4, 7, 9-11, 14, 16-18, 21-23, 25, 27].

INCONVÉNIENTS ET CONTRE-INDICATIONS

Les inconvénients de la thoracoscopie sont :

– une courbe d’apprentissage technique longue pour l’opérateur ;

– un coût élevé de l’équipement ;

– une perte de sensation tactile durant la procédure.

Les contre-indications de la thoracoscopie comprennent principalement les hémorragies profuses, les instabilités hémodynamiques et/ou respiratoires, et les masses intrathoraciques volumineuses [3, 14, 18, 22].

INSTRUMENTATION

L’équipement nécessaire pour réaliser une thoracoscopie comprend une optique (thoracoscope), une source de lumière, une caméra, des trocarts ou des canules (à usage unique ou stérilisables) et un set d’instruments dédié à la chirurgie endoscopique (ciseaux de Metzenbaum, pince à préhension de Babcock, instruments d’électrocoagulation). L’aspiration des liquides intrathoraciques s’effectue au moyen d’une canule d’aspiration spécifique. Des sacs d’extraction sont utilisés pour le retrait de masses tumorales ou infectées en regard des incisions portales (photo 1).

La maîtrise des différentes techniques d’hémostase constitue un préambule indispensable à la réalisation de chirurgies endoscopiques [8]. Différentes méthodes sont utilisées en thoracoscopie (et en cœlioscopie) pour obtenir une hémostase : des agents hémostatiques (compresses de gélatine ou de cellulose oxydée régénérée), des clips hémostatiques, une électrocoagulation monopolaire ou bipolaire, des unités de thermofusion du collagène. Enfin, les agrafeuses linéaires (agrafeuses Endo GIA®) sont utilisées pour la réalisation de lobectomies pulmonaires partielles (retrait de masses tumorales ou de lésions d’emphysème bulleux) (photo 2).

Les canules de thoracoscopie présentent plusieurs particularités :

– un large diamètre (5 ou 12 mm) autorisant l’introduction d’instruments divers dédiés à la chirurgie endoscopique ;

– une longueur courte, limitant les dommages iatrogènes sur les organes et améliorant la manœuvrabilité des instruments ;

– une absence de valve antiretour. Celle-ci permet à l’air d’entrer dans la cavité pleurale après le retrait du trocart.

Les trocarts utilisés doivent être préférentiellement à bout mousse et surtout lors de l’introduction de la première canule (thoracoscope) pour l’établissement du pneumothorax. Les canules vissées sont les plus populaires en thoracoscopie des petits animaux car elles restent en position et sont retenues au niveau de la paroi thoracique grâce au filetage de leur corps.

Des thoracoscopes de 5 mm de diamètre sont généralement utilisés selon deux angulations possibles : 0° ou 30°. Le thoracoscope à vision angulée de 30° améliore l’exploration de la cavité thoracique en visualisant des structures difficiles d’accès par simple rotation de l’optique autour de la caméra par l’intermédiaire du câble de lumière. Cependant, l’orientation dans l’espace et les manipulations sont plus difficiles pour l’opérateur avec des thoracoscopes angulés [22].

LA PRESSION POSITIVE INTRAPLEURALE : UN FACTEUR DE SÉCURITÉ

La thoracoscopie ne nécessite pas toujours une insufflation de CO2, contrairement à la cœlioscopie. Un espace de travail suffisant est apporté par le pneumothorax créé lors de l’introduction de la première canule. Les côtes forment un cadre rigide qui maintient l’espace opératoire pour le chirurgien. L’insufflation thoracique de CO2 n’est pas bien tolérée, même à des pressions intrathoraciques basses [22].

La pression positive intrapleurale ainsi créée constitue indirectement un facteur de sécurité par :

– la mise en tension de la paroi thoracique qui permet d’éloigner le parenchyme pulmonaire et les gros vaisseaux lors de l’introduction des trocarts ;

– la création de l’espace opératoire qui améliore la visibilité et l’identification des structures internes.

CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES

1. Ventilation mécanique

L’entrée de l’air ambiant dans la cavité pleurale par les canules portales (pneumothorax iatrogène) nécessite la mise en place d’une ventilation mécanique. Deux options peuvent être envisagées :

– la “ventilation d’un seul poumon” qui peut être obtenue, après une intubation sélective de la bronche souche principale (gauche ou droite), par l’utilisation d’un “bloqueur bronchique” placé dans la bronche souche que l’opérateur souhaite occlure ou au moyen d’une sonde endotrachéale à double lumière [3, 10, 17, 18, 22]. Leur positionnement est réalisé idéalement sous contrôle endoscopique (trachéobronchoscopie) [10, 17-19]. Un poumon entier n’est donc plus ventilé durant la procédure, ce qui expose l’animal à une hypoxémie (parfois sévère) [12, 17, 18, 22]. Le suivi des gaz du sang en parallèle de la capnographie est indispensable si cette option est choisie. La mise en place d’une ventilation à pression positive en fin d’expiration améliore la saturation en oxygène [3, 13, 22] ;

– la ventilation mécanique des deux poumons avec cessation intermittente de celle-ci afin d’autoriser les manœuvres thoracoscopiques (nécessite une bonne coordination entre l’anesthésiste et le chirurgien). Comme le volume et les mouvements des poumons constituent une gêne pour l’opérateur durant la procédure de thoracoscopie, la réduction du volume courant et l’augmentation de la fréquence respiratoire permettent de limiter l’expansion pulmonaire et d’augmenter l’espace opératoire pour le chirurgien [3, 22].

2. Monitorage anesthésique

Le monitorage anesthésique technique comprend une mesure de la pression artérielle, une oxymétrie de pouls, une capnographie et un électrocardiogramme.

3. Gestion de la douleur

La gestion de la douleur en phases per- et postopératoires reste indispensable lors de toute procédure chirurgicale minimalement invasive afin d’optimiser les fonctions cardiovasculaire et respiratoire de l’animal.

L’analgésie est classiquement assurée à l’aide de morphine (0,1 à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse [IV]) ou de méthadone (0,5 à 1 mg/kg par voie intramusculaire ou IV) administrée en phase préopératoire et renouvelée au besoin en phase peropératoire. L’analgésie est potentialisée en phase peropératoire par une anesthésie locorégionale (bloc intercostal ou administration d’anesthésiques locaux par un drain thoracique placé en fin de procédure) afin de réduire les besoins en isoflurane, et, par conséquent, la dépression respiratoire et l’hypotension. La bupivacaïne est souvent préférée à la lidocaïne en raison de son temps d’action plus long (6 à 12 heures, contre 1 à 2 heures). En revanche, l’administration de bupivacaïne est irritante et douloureuse, et son délai d’action est supérieur à celui de la lidocaïne. Une association de lidocaïne (2 mg/kg) suivie 2 minutes plus tard d’une injection de bupivacaïne (1,5 mg/kg) pallie ces inconvénients.

La morphine ou la méthadone est continuée en phase postopératoire durant 24 heures. L’administration d’anesthésiques locaux dans le drain thoracique est prolongée jusqu’à son retrait.

APPROCHES CHIRURGICALES THORACOSCOPIQUES

Deux voies d’abord sont classiquement décrites en thoracoscopie : intercostale (droite ou gauche) et transdiaphragmatique (ou subxyphoïdienne) [3, 22]. Elles peuvent être cumulées. Le choix est fait en fonction de la latéralisation ou non de la lésion sur les examens d’imagerie médicale, de la procédure à réaliser et de la volonté d’explorer un ou deux hémithorax.

La mise en place adéquate des canules est essentielle pour permettre les échanges répétés d’instruments de façon atraumatique et faciliter les manœuvres thoracoscopiques. Comme aucune insufflation n’est utilisée, les canules ne sont pas essentielles, en théorie. Cependant, elles doivent être utilisées pour minimiser les dommages iatrogènes sur la paroi thoracique et les poumons lors de l’introduction et de la sortie répétées des instruments.

1. Abord thoracoscopique par voie intercostale

L’animal est placé en décubitus latéral droit ou gauche en fonction de la localisation de la lésion. Cet abord autorise un accès qu’à un seul hémithorax, mais améliore grandement la visualisation et le confort chirurgical.

Le placement des canules dépend de la procédure à réaliser. Pour un même acte, plusieurs variantes peuvent être proposées. Il n’existe donc pas de règle stricte sur les localisations portales, mais toutes doivent néanmoins respecter le principe de la triangulation afin d’offrir au chirurgien un confort et une manœuvrabilité corrects au cours de l’acte opératoire. Il convient de placer les canules le plus loin possible de la lésion ou de la structure cible pour permettre une manipulation plus aisée des instruments. Par exemple, si le lobe pulmonaire cranial droit doit être excisé, les canules sont placées en regard du huitième ou du neuvième espace intercostal. Elles sont idéalement positionnées dans le tiers ventral des espaces intercostaux car les côtes sont plus raides dorsalement, rendant les manipulations des instruments difficiles.

L’optique est placée la première au moyen d’une mini-incision intercostale ou à l’aveugle (sans contrôle endoscopique) au moyen d’une canule montée sur un trocart à bord mousse. Les canules pour les instruments sont ensuite positionnées sous contrôle thoracoscopique.

Les côtes et les muscles intercostaux internes (recouverts par la plèvre pariétale) sont identifiés (photo 3). Les lobes pulmonaires sont inspectés sur leur face costale et médiastinale (photos 4 et 5). Dans le médiastin cranial, la veine cave craniale, le thymus, le tronc brachio-céphalique, l’artère sous-clavière gauche et les artères thoraciques internes sont visualisés (photo 6). Le déplacement du tissu pulmonaire au moyen d’un rétracteur tissulaire (crochet palpeur) est nécessaire pour l’observation de certaines structures, comme le péricarde, l’aorte descendante, le tronc pulmonaire, le ligament artériel et le nerf laryngé récurrent. Cet abord permet un accès aux structures dorsales de la cavité thoracique (aorte, veine azygos et canal thoracique) (encadré 1) [3, 6, 22].

2. Abord thoracoscopique par voie transdiaphragmatique

La thoracoscopie par voie transdiaphragmatique constitue la voie d’abord de choix pour une exploration des deux hémithorax ou lorsque la latéralisation de la lésion s’est révélée impossible par l’imagerie médicale. Elle permet l’exploration de la partie ventrale du thorax, du péricarde et du médiastin cranial.

L’animal est placé en décubitus dorsal. Après une incision cutanée de 1 cm juste caudalement à l’appendice xyphoïde dans le plan médian, la canule pour le thoracoscope est insérée en direction de l’un des deux hémithorax selon une angulation de 30° par rapport au plan médian sagittal (photo 7). Si l’introduction est trop perpendiculaire à la peau, la canule pénètre dans la cavité abdominale entre le diaphragme et le foie. Une canule est vissée dans la cavité thoracique sous contrôle thoracoscopique. Après pénétration de la canule dans la cavité thoracique, le thoracoscope est avancé pour une exploration initiale.

Des canules instrumentales intercostales sont ensuite placées sous contrôle thoracoscopique selon la localisation des lésions et la maladie à traiter. Elles doivent être insérées le plus ventralement possible (sans léser les artères thoraciques internes) afin d’améliorer la mobilité des instruments et la visibilité. L’incision du médiastin est ensuite réalisée pour permettre une exploration des deux hémithorax. Des ciseaux de Metzenbaum et une pince à préhension ou un dispositif électrochirurgical (électro­coagulation mono- ou bipolaire, ou unité de thermofusion du collagène) sont utilisés pour inciser le médiastin [3, 22].

La paroi thoracique ventrale, les lobes pulmonaires, le hile pulmonaire (après rétraction du lobe pulmonaire correspondant), le thymus et le péricarde sont visualisés (photo 8). La visualisation du diaphragme requiert le placement du thoracoscope en regard d’un port intercostal. Cet abord ne permet pas un accès aux structures dorsales de la cavité thoracique (aorte, veine azygos et canal thoracique) (encadré 2) [3, 12, 22].

3. Fermeture des voies d’abord

Un drain thoracique est systématiquement placé en fin de procédure sous contrôle thoracoscopique (photo 9). Il ne doit pas l’être par l’un des sites d’incision portale en raison d’une étanchéité insuffisante. Les canules instrumentales sont retirées les premières en s’assurant de l’absence de saignement sur leur site d’introduction. En effet, les artères intercostales peuvent être lésées durant le placement des canules. Tant que la canule est en place, l’artère est ­comprimée et aucun saignement n’est visible. Si l’artère saigne après le retrait de la canule, une électrocoagulation est requise. La canule du thoracoscope est retirée en dernier. Lors d’un abord transdiaphragmatique, la paroi abdominale est d’abord suturée (monofilament résorbable en points simples ou en croix). Les muscles intercostaux ne nécessitent pas d’être refermés lors d’un abord intercostal. La fermeture des voies d’abord est complétée par des sutures sous-cutanées et cutanées. La pression négative pleurale est rétablie après le retrait des canules et la fermeture des incisions portales. Le drain est laissé en place pendant 12 à 24 heures en l’absence de production d’air ou d’épanchement pleural.

COMPLICATIONS DE LA THORACOSCOPIE

Les complications de la thoracoscopie sont identiques à celles rencontrées lors de thoracotomie. Cependant, la morbidité est considérée comme plus faible par thoracoscopie [3, 17, 22].

Ces complications peuvent être classées selon qu’elles surviennent en phase per- ou postopératoire (encadré 3).

Une conversion en thoracotomie est possible lors de toute procédure thoracoscopique [3, 20, 22, 24]. Les complications et la nécessité de conversion dépendent de l’animal, du type de procédure à réaliser (degré de difficulté de la procédure thoracoscopique) et de l’expérience de l’opérateur [20].

Conclusion

La thoracoscopie est une méthode sûre et efficace pour l’évaluation des structures de la cavité thoracique, limitant la morbidité associée à une thoracotomie. L’observation des structures intrathoraciques est généralement meilleure à celle obtenue par thoracotomie en raison de l’effet grossissant de l’optique et de la puissante source lumineuse dirigée directement sur les tissus à examiner.

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Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ La thoracoscopie ne nécessite pas, contrairement à la cœlioscopie, une insufflation de CO2.

→ La “ventilation d’un seul poumon”, après une intubation sélective d’une des bronches souches principales, est recommandée pour la réalisation de certaines procédures thoracoscopiques.

→ Deux voies d’abord sont décrites en thoracoscopie : transdiaphragmatique (ou subxyphoïdienne) et intercostale (droite ou gauche).

→ La voie d’abord est choisie en fonction de la latéralisation ou non de la lésion sur les examens d’imagerie médicale, de la procédure à réaliser et de la volonté d’explorer un ou deux hémithorax.

→ La mise en place d’un drain thoracique est systématique après toute procédure thoracoscopique.

ENCADRÉ 1
Procédures thoracoscopiques par un abord intercostal

→ Thoracoscopie exploratrice et biopsies ;

→ Péricardectomie ;

→ Lobectomies pulmonaires ;

→ Ligature du canal thoracique pour la gestion du chylothorax ;

→ Retrait de corps étrangers ;

→ Occlusion du canal artériel ;

→ Traitement des constrictions œsophagiennes liées à une persistance du quatrième arc aortique droit.

D’après [1-3, 7, 9, 10, 21, 22, 25,].

ENCADRÉ 2
Procédures thoraco­scopiques par un abord transdiaphragmatique

→ Thoracoscopie exploratrice et biopsies (plèvre pariétale, nœuds lymphatiques trachéobronchiques et sus-sternaux, poumons) ;

→ Lobectomie pulmonaire (partielle ou totale) pour le traitement de tumeurs pulmonaires ou de lésions d’emphysème bulleux ;

→ Péricardectomie (fenêtre péricardique, péricardectomie subtotale) ;

→ Exploration, débridement et lavage de la cavité pleurale lors de pyothorax ;

→ Thymectomie (thymome non invasif) ;

→ Résection de tumeurs auriculaires droites.

D’après [1, 3, 4, 11, 14, 16, 17, 18, 23, 25].

ENCADRÉ 3
Complications per- et postopératoires rencontrées lors de thoracoscopie

→ Complications peropératoires :

– le manque de visualisation ;

– les dommages iatrogènes ;

– les hémorragies excessives ;

– les complications anesthésiques (hypoxémie, hypotension) ;

– les dysfonctionnements de l’équipement endoscopique.

→ Complications postopératoires :

– les complications sur les plaies opératoires (sérome, emphysème sous-cutané, déhiscence, infection) ;

– les hémothorax et pneumothorax ;

– les complications pulmonaires (hypoventilation) ;

– la survenue de métastases sur les sites d’incision portale.

1. Lobectomie pulmonaire partielle réalisée à l’aide d’une agrafeuse Endo GIA® après un abord thoracoscopique intercostal gauche.

2. Dispositif d’extraction du lobe pulmonaire tumoral (même chien que celui de la photo 1).

3. Abord thoracoscopique intercostal gauche (chien en décubitus latéral droit). Vue après positionnement de l’extrémité du thoracoscope en regard du neuvième espace intercostal (la partie craniale de l’hémithorax gauche est à droite sur l’image et la partie dorsale de l’hémithorax est en haut). 1 : muscles intercostaux internes (recouverts par la plèvre pariétale) ; 2 : lobe pulmonaire caudal gauche ; 3 : côte ; 4 : vaisseaux intercostaux. Noter la vascularisation proéminente des vaisseaux intercostaux sur le bord caudal de chaque côte.

4. Abord thoracoscopique intercostal droit. Visualisation du lobe pulmonaire cranial droit présentant un aspect normal. Avec une bonne expansion pulmonaire, les lobes apparaissent rose pâle.

5. Abord thoracoscopique intercostal droit. Visualisation du lobe pulmonaire moyen droit présentant un aspect atélectasié (secondaire à une infiltration tumorale).

6. Abord thoracoscopique intercostal gauche chez un chiot berger allemand âgé de 5 mois. Vue après positionnement de l’extrémité du thoracoscope en regard du quatrième espace intercostal (la partie dorsale de l’hémithorax est en haut de l’image). 1 : médiastin cranial ; 2 : thymus ; 3 : veine azygos.

7. Abord thoracoscopique transdiaphragmatique pour la réalisation d’une fenêtre péricardique chez un dogue argentin âgé de 6 ans (tête en haut de l’image). Placement de trois voies portales : une canule subxyphoïdienne (au centre) pour le thoracoscope et deux canules intercostales (neuvièmes espaces intercostaux droit et gauche).

8. Vue thoracoscopique du péricarde après introduction du thoracoscope en regard de la canule subxyphoïdienne. Pince à préhension de Babcock en haut de l’image, et pince à coagulation bipolaire à droite saisissant le péricarde et introduite au moyen d’un trocart en plastique de 10 mm (même chien que celui de la photo 5).

9. En fin de procédure, placement d’un drain thoracique sous contrôle thoracoscopique. Noter le médiastin à gauche de l’image (même chien que celui de la photo 5).

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