Le point Vétérinaire Canin n° 362 du 01/01/2016
 

GASTRO-ENTÉROLOGIE CANINE ET FÉLINE

Analyse d’article

Jérémy Harriet*, Hahn Béguin**, Valérie Freiche***


*Centre hospitalier universitaire vétérinaire,
ENV d’Alfort
7, avenue du Général-de-Gaulle,
94704 Maisons-Alfort Cedex

Lors de l’arrêt du transit intestinal, il est urgent d’en déterminer la cause. L’iléus mécanique est souvent traité chirurgicalement, l’iléus paralytique médicalement : c’est l’imagerie qui tranche.

Résumé

→ L’iléus caractérise un arrêt total ou partiel du transit de l’intestin grêle. Il peut être d’origine mécanique (obstruction ou compression d’un segment digestif) ou fonctionnelle (altération généralisée du transit, alors qualifiée d’iléus paralytique ou adynamique). La prise en charge étant liée au type d’iléus, il est primordial d’aboutir rapidement au diagnostic étiologique. Cela nécessite un certain nombre d’examens complémentaires dont les plus essentiels sont la radiographie et/ou l’échographie. Outre la mise en évidence directe d’un éventuel corps étranger, ce sont les dilatations différentielles des anses intestinales qui orientent vers la cause, surtout sur les radiographies.

Summary

Ileus: aetiology and diagnostic approach

→ Ileus is characterised by a total or partial cessation of small intestinal motility. The cause can be mechanical (compression or obstruction of a digestive segment) or functional (generalised impairment of transit, described as paralytic or adynamic ileus). Management depends on the type of ileus and therefore it is essential to reach an etiologic diagnosis rapidly.

This requires a number of additional tests of which the most imperative is radiography and / or ultrasonography. The differential dilatation of the intestines is indicative of the cause, except in cases of direct evidence of a possible foreign body.

Key words

Dog, cat, ileus, intestinal obstruction, abdominal radiography, abdominal ultrasonography

    ÉTIOLOGIE

      EXPRESSION CLINIQUE

      Lors d’iléus mécanique, c’est l’iléus et sa cause qui déterminent les symptômes (ceux d’une occlusion digestive haute ou basse). L’iléus paralytique étant plutôt secondaire à une autre affection, son expression clinique est plus discrète, voire masquée par celle de la maladie sous-jacente (ou confondue avec elle). La démarche diagnostique est alors tournée vers la recherche et l’exploration de l’affection sous-jacente et de ses complications éventuelles.

      Le tableau clinique est variable et équivoque. L’iléus peut conduire à des vomissements (notamment lors d’occlusion ou de gastroparésie), à de la diarrhée (processus fermentaire en amont d’une occlusion ou lors d’atonie intestinale secondaire à une parvovirose pouvant elle-même se compliquer d’intussusception). Peuvent aussi être présents de la constipation, du ténesme et du météorisme abdominal (cas de l’iléus paralytique postchirurgical par exemple) [14, 15].

      Le recueil des commémoratifs tient une place importante lors de suspicion d’iléus : l’âge de l’animal, son statut vaccinal, son mode de vie et l’évolution des signes cliniques fournissent des éléments d’orientation sur son origine.

      Les signes cliniques sont liés au site anatomique de l’obstruction lors d’iléus mécanique. Une obstruction “haute” se traduit généralement par un tableau clinique plus aigu qu’une obstruction “basse”.

      Des vomissements, pouvant être incoercibles, dominent le tableau clinique. Leur survenue rapide par rapport à l’ingestion des repas ou à l’abreuvement suggère une occlusion haute de l’intestion grêle (duodénum ou jéjunum proximal) ou un iléus paralytique. Cependant, ils représentent un critère diagnostique fiable d’occlusion digestive basse seulement lorsqu’ils sont de nature fécaloïde [14, 15]. Paradoxalement, certains animaux ne vomissent pas ou cessent de vomir après quelques jours. L’absence de vomissements ne permet donc pas d’exclure un iléus [14, 15].

      La diarrhée est possible lors d’obstruction plus distale. Elle est due à des phénomènes locaux de pullulation bactérienne et à l’évacuation des fluides autour du site lésionnel. Elle a une présentation paradoxale qui peut être hémorragique et accompagnée de ténesme chez le chien.

      De manière commune pour les iléus mécanique et paralytique, une prostration, une dysorexie évoluant vers l’anorexie et un amaigrissement sont généralement rapportés. L’altération de l’état général est constante, mais elle peut être subclinique lors de subocclusion chronique où prédominent l’anorexie, l’abattement et la déshydratation. La prostration est intense lors de sepsis, de perforation digestive ou d’entérite infectieuse et peut alors être accompagnée d’hyperthermie. Dans certains cas, une évolution vers un état de choc est possible.

      Chez le chat, le tableau clinique, par son manque de spécificité, est toujours moins caractéristique lors d’obstruction distale ou de subocclusion, ce qui peut rendre le diagnostic difficile.

      Différents points clés sont à évaluer lors de l’examen clinique pour confirmer un iléus chez un carnivore domestique (figure).

      PHYSIOPATHOLOGIE

      La conséquence immédiate d’un arrêt de transit est l’apparition de troubles hydro-électrolytiques couplés à des troubles volémiques, mais aussi la mise en jeu de proliférations ou de translocations bactériennes qui peuvent être responsables d’une toxémie qui assombrit le pronostic.

      Les troubles de la volémie et les déséquilibres électrolytiques sont secondaires aux vomissements et à la diarrhée, mais également à des perturbations digestives du site obstructif. En effet, une modification du flux de l’eau et des électrolytes se produit, ainsi qu’un déficit de l’absorption apicale associé à une augmentation de sécrétion des entérocytes. Il peut en résulter une importante fuite potassique responsable de l’altération de l’état général de l’animal et d’une majoration de l’hypomotilité digestive [14, 15].

      L’obstruction mécanique d’une anse digestive a également pour conséquence l’augmentation de la charge bactérienne locale en amont de l’obstacle, qui s’élève rapidement pour atteindre des valeurs proches de celles qui sont habituellement mises en évidence dans le gros intestin. Il peut en résulter un choc toxique fatal pour l’animal, a fortiori lorsque la perméabilité de la muqueuse membranaire est modifiée par les lésions pariétales. Si une extravasation de ces fluides chargés de toxines bactériennes a lieu vers la cavité péritonéale, le risque de péritonite et de sepsis est important [14, 15].

      Enfin, des lésions vasculaires et des altérations de l’intégrité pariétale peuvent être constatées. Elles sont consécutives aux phénomènes ischémiques locaux, surtout chez le chat lors de corps étranger linéaire sous tension, s’étirant le long de l’intestin grêle et produisant à court terme des perforations multiples. Elles peuvent aussi résulter de corps étrangers non linéaires mais perforants.

      DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

      Le diagnostic précoce de l’occlusion est vital si un iléus mécanique est en cause. Il convient de recourir à des examens complémentaires permettant d’aboutir au diagnostic d’iléus, d’établir son origine et d’évaluer les complications associées. L’estimation de l’état général étant fondamental avant même l’objectivation du phénomène, nous avons choisi de placer la radiographie après ce préalable. En pratique, ces examens sont souvent concomitants.

      1. Examen biochimique

      Une analyse biochimique comprenant le dosage de l’albumine sérique est recommandée. Elle permet la recherche de maladies fréquentes (telles qu’une insuffisance rénale par exemple) pouvant être à l’origine des signes cliniques constatés. De plus, après le diagnostic d’iléus, elle permet une meilleure prise en charge médicale et un suivi de l’animal.

      2. Numération et formule sanguines

      La numération et la formule sanguines sont peu spécifiques. Une leucopénie peut être évocatrice d’une origine virale mais également d’un sepsis avancé, tandis qu’une leucocytose suggère généralement une inflammation ou un sepsis en stade précoce. Enfin, la présence d’une thrombopénie est évocatrice d’un sepsis et doit encourager l’exploration d’une coagulation intravasculaire disséminée.

      3. Ionogramme

      Un ionogramme permet à la fois d’explorer l’hypothèse de maladie d’Addison et d’évaluer les complications associées aux troubles digestifs.

      En effet, le calcul du ratio sodium/potassium doit toujours être réalisé dans ce contexte clinique. Sa valeur est considérée comme normale au-dessus de 27 et comme pathognomonique d’une crise addisonienne en dessous de 15 [12].

      Les troubles acido-basiques et électrolytiques sont dus au rejet des sécrétions gastriques qui contiennent notamment de l’acide chlorhydrique et du potassium pouvant entraîner respectivement, une alcalose métabolique, une hypochlorémie et une hypokaliémie [14, 15].

      Une hyponatrémie peut être constatée. Cependant, elle n’est pas systématique lors de vomissements. En effet, si les vomissements ne sont pas importants, seule une légère déshydratation est observée, qui ne conduit pas à une hyponatrémie, mais, au contraire, entraîne une hypernatrémie (par hypovolémie induisant une concentration relative en ions). Lors de vomissements associés à une diarrhée importante, une acidose métabolique par perte digestive de bicarbonates est possible [14, 15].

      4. Radiographie abdominale

      Facilement accessible, la radiographie abdominale peut être réalisée en première intention lors de suspicion d’iléus. Deux incidences orthogonales sont nécessaires a minima. Le degré de remplissage gastrique doit être évalué ainsi que le calibre des anses de l’intestin grêle [11].

      Un estomac fortement distendu chez un animal présentant des vomissements aigus, particulièrement chez le chat, doit amener à suspecter, en premier lieu, une obstruction du tractus digestif proximal. En cas de suspicion d’obstruction pylorique, un profil gauche est recommandé : en effet, l’air se trouve alors dans l’antre pylorique et peut révéler un obstacle pylorique intraluminal. L’image normale de l’antre pylorique sur un profil droit ne doit pas être confondue avec une masse abdominale (photo 2).

      En cas d’obstruction mécanique de l’intestin grêle, le calibre des anses est hétérogène : les anses en amont du site sont de calibre augmenté et les autres sont normales. Chez le chien, le diamètre d’une anse de l’intestin grêle doit être inférieur à 1,6 fois la hauteur du corps vertébral de L5 dans sa portion la plus fine [6]. De façon plus complexe, des ratios avec le calibre moyen, maximal et minimal des anses de l’intestin grêle peuvent être utilisés en comparaison à L5 [5]. Chez le chat, il doit être inférieur à 12 mm ou deux fois la hauteur de la portion centrale du corps de L 4 [5]. Ainsi, en cas d’iléus mécanique, un estomac de distension variable et un calibre hétérogène des anses de l’intestin grêle, dont certaines sont fortement distendues et d’autres semblent normales, sont classiquement observés (photo 3). Plus l’obstruction est distale et plus la proportion d’anses de calibre augmenté est grande : cela peut rendre difficile le diagnostic différentiel avec un iléus paralytique (photo 4). Les corps étrangers radio-opaques ne représentent qu’une petite partie des cas observés et ainsi l’évaluation du calibre du tube digestif est primordiale. Un marquage colique par voie basse permet de souligner les contours du côlon et de lever un doute sur la localisation anatomique d’une anse dilatée de l’intestin, proche du trajet colique.

      Les corps étrangers linéaires constituent un cas particulier d’iléus mécanique avec un aspect radiographique caractéristique. Les anses ne sont pas obligatoirement très distendues. Elles sont le plus souvent ramassées sur elles-mêmes et avec une lumière de forme anormale : un aspect en “collier de perles” ou en “gouttes d’eau” est observé. Chez le chat obèse, les anses de l’intestin grêle ont également tendance à se regrouper dans l’hémi-abdomen droit de façon physiologique et ne doivent pas être confondues avec une image de corps étranger linéaire.

      Un marquage digestif (transit baryté) n’est pas l’examen indiqué lors de suspicion d’iléus. Les risques de fausse route inhérents au transit baryté sont non négligeables et cet examen est difficilement interprétable en pratique quotidienne. Les anomalies recherchées incluent un retard de progression ou la rétention de produit de contraste en amont du site d’obstruction lors d’iléus mécanique. La présence d’images par soustraction ou d’empreintes pariétales est décrite lors de lésions pariétales intramurales (tumeurs digestives, granulomes, etc.). Les lésions annulaires ou sténosantes réduisent le passage à une petite colonne de produit de contraste.

      Les subobstructions peuvent être difficiles à apprécier radiographiquement. Celles présentant un caractère chronique et se situant en position distale sont caractérisées par une anse fortement dilatée et avec un contenu radio-opaque granulaire en amont du site, qui peut ressembler à un contenu fécal : c’est le “signe du gravier”. Celui-ci accompagne souvent les syndromes occlusifs d’origine tumorale. Une subobstruction aiguë ou proximale est plus difficile à mettre en évidence.

      En cas d’iléus paralytique, le calibre des anses est homogène et situé à la limite supérieure. Un contenu gazeux des anses de l’intestin grêle est fréquemment trouvé, alors qu’il est plus souvent mixte (gaz et liquide) lors d’iléus mécanique. Un transit baryté n’a pas d’intérêt dans un contexte d’iléus paralytique.

      Le détail des contours des organes intra-abdominaux et des anses de l’intestin grêle doit être conservé (sauf chez un animal jeune ou très maigre), dans le cas inverse, un épanchement péritonéal est à suspecter. Du gaz libre doit également être recherché sous forme de petites bulles de gaz en position extradigestive et oriente fortement vers une rupture digestive dans ce contexte.

      5. Échographie abdominale

      En cas de suspicion d’obstruction digestive, une échographie abdominale est primordiale et remplace très souvent l’examen radiographique. Elle permet de confirmer une obstruction et d’en visualiser l’origine par une évaluation de la paroi de l’anse et de son contenu (obstruction d’origine pariétale [inflammatoire, tumorale, etc.] versus endoluminale [corps étranger]). Une suspicion de rupture digestive peut également être évaluée via la recherche d’épanchement péritonéal échogène, d’inflammation de la graisse mésentérique et éventuellement de gaz libre. Dans de rares cas, il est également possible d’observer une rupture de continuité de la paroi digestive. Tout épanchement en quantité suffisante doit être prélevé et analysé rapidement. En effet, la différence des mesures de concentration en glucose et en lactates dans le sang et l’épanchement sont un bon indicateur diagnostique d’un épanchement péritonéal septique (tableau) [4]. De plus, la réalisation d’une analyse cytologique en urgence est indispensable. Elle permet d’établir rapidement le diagnostic de péritonite septique, lors d’observation de polynucléaires neutrophiles dégénérés en pyocytes et de bactéries intra- ou extracellulaires (photo 5). Enfin, une analyse bactériologique de l’épanchement est primordiale dans le cadre du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique.

      Lors d’iléus mécanique par corps étranger, l’aspect échographique du corps étranger dépend de sa nature. Il se présente le plus souvent comme une surface intra­luminale hyperéchogène à l’origine d’un cône d’ombre franc (photo 6). Les anses en amont de l’obstruction sont distendues par un contenu liquidien et celles en aval sont vides si l’obstruction est complète (photo 7).

      Lors de corps étranger linéaire, une plicature de l’anse autour d’une surface linéaire hyperéchogène est visualisée. Le gaz dans les anses peut parfois compliquer la recherche de corps étrangers et un contrôle quelques heures plus tard est alors nécessaire afin d’écarter toute suspicion.

      En cas d’iléus paralytique, une absence de péristaltisme est parfois observée avec un estomac atone et un contenu liquidien modéré dans l’ensemble du tube digestif. Lors de parvovirose, il est possible d’observer une érosion de la muqueuse duodénale et jéjunale avec une épaisseur de paroi conservée, ainsi qu’une atténuation de la structure en couches [13]. Une intussusception doit également être tout particulièrement recherchée. Sa localisation est souvent iléale ou iléocolique.

      6. Endoscopie digestive

      L’endoscopie digestive est indiquée uniquement lors d’iléus mécanique de l’intestin grêle proximal quand une extraction du corps étranger sous contrôle endoscopique semble envisageable.

      Elle présente un intérêt limité dans les obstructions de l’instestin grêle en raison de la longueur utile de l’endoscope. Lorsque l’occlusion est très haute (gastro-duodénale), l’endoscopie permet un diagnostic étiologique et une appréciation de l’intégrité de la muqueuse (photo 8). L’extraction de petits corps étrangers enclavés dans le duodénum proximal est possible. Concernant les corps étrangers linéaires, leur extraction est fortement contre-indiquée en raison du risque de cisaillement [3]. La section d’un fil sous tension est envisageable à l’aide d’un ciseau endoscopique [3].

      Conclusion

      Une fois la cause de l’iléus déterminée et, le cas échéant, la localisation du site incriminé, les traitements peuvent être mis en place. La stabilisation de l’état hydroélectrolytique et volémique de l’animal est une étape prioritaire. Lors d’iléus mécanique, après identification d’un état occlusif, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée. Dans ce cadre, l’utilisation d’agents prokinétiques est contre-indiquée [2]. Lors d’iléus paralytique réversible, un traitement médical est préconisé après identification de l’agent causal [2]. Enfin, de manière moins fréquente, il peut être possible d’observer la présence concomitante d’un iléus mécanique et d’un iléus paralytique. Une illustration de cette présentation atypique pourrait être le lymphome digestif.

      Références

      • 1. Applewhite AA, Hawthorne JC, Cornell KK. Complications of enteroplication for the prevention of intussusception recurrence in dogs: 35 cases (1989-1999). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2001;219(10):1415-1418.
      • 2. Arpaillange C, Macchi S. Réanimation lors de syndrome occlusif intestinal. Point Vét. 2000;31(204):17-24.
      • 3. Basher AW, Fowler JD. Conservative versus surgical management of gastrointestinal foreign bodies in the cat. Vet. Surg. 1987;16(2):135-138.
      • 4. Bonczynski JJ, Ludwig LL, Barton LJ et coll. Comparison of peritoneal fluid and peripheral blood pH, bicarbonate, glucose, lactate concentration as a diagnostic tool for septic peritonitis in dogs and cats. Vet. Surg. 2003;32(2):161-166.
      • 5. Finck C, D’Anjou MA, Alexander K and coll. Radiographic diagnosis of mechanical obstruction in dogs based on relative small intestinal external diameters. Vet. Radiol. Ultrasound. 2014:472-479.
      • 6. Graham JP, Lord PF, Harrison JM. Quantitative estimation of intestinal dilation as a predictor of obstruction in the dog. J. Small Anim. Pract. 1998:521-524.
      • 7. Javard R, Specchi S, Benamou J et coll. Ileocecocolic volvulus in a German shepherd dog. Can. Vet. J. 2014;55:1-4.
      • 8. Jergens AE, Zoran DL. Diseases of the colon and rectum. BSAVA manual of canine and feline gastroenterology. 2nd ed. Br. Small Anim. Vet. Assoc., Gloucester. 2005:203-212.
      • 9. Johnson CS, Fales-Williams AJ, Reimer SB et coll. Fibrosing gastrointestinal leiomyositis as a cause of chronic intestinal pseudo-obstruction in a 8-month-old dog. Vet. Pathol. 2007;44(1):106-109.
      • 10. Papazoglou LG et coll. Intestinal foreign bodies in dogs and cats. Compendium. 2003;25(11):831-843.
      • 11. Riedesel E. The small bowel. In: Thrall D. Textbook of veterinary diagnostic radiology, 5th ed. Saunders Elsevier. 2007:789-810.
      • 12. Scott-Moncrieff JC. Hypoadrenocorticism. In: Canine and feline endocrinology. 4th ed. Elsevier. 2015;12:485-520.
      • 13. Stander N, Wagner WM et coll. Ultrasonographic appearance of canine parvoviral enteritis in puppies. Vet. Radiol. Ultrasound. 2010:51:69.
      • 14. Strombeck DR, Guilford WG. Motility disorders of the bowel. In: Strombeck’s small animal gastroenterology. Chapter Strombeck DR, Guilford WG. Motility disorders of the bowel. WB Saunders, Philadelphia. 1996;25:367-381.
      • 15. Washabau RJ. Gastrointestinal motility disorders and gastrointestinal prokinetic therapy. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2003;33(5):1007-1028.

      Conflit d’intérêts

      Aucun.

      ENCADRÉ 1
      Étiologie des iléus mécaniques

      Causes digestives

      → Corps étranger digestif

      → Tumeur endoluminale

      → Parasitisme digestif majeur (pelotes d’Ascaris)

      → Intussusception

      → Volvulus

      → Impaction cæcale (chat)

      Causes extradigestives

      → Compression par organomégalie

      → Incarcération mésentérique

      ENCADRÉ 2
      Étiologie des iléus paralytiques

      Atonie digestive

      → Causes digestives :

      – syndrome dilatation-torsion gastrique ;

      – entérite virale ;

      – entérite postradiation ;

      – dysautonomie ;

      – ischémie intestinale ;

      – aérophagie (piège radiographique !) ;

      – ingestion d’os.

      → Causes extradigestives :

      – inflammatoire (péritonite, pancréatite, etc.) ;

      – infectieuse (sepsis) ;

      – douleur abdominale ;

      – chirurgie abdominale ;

      – médicament (opiacés, pansements digestifs) ;

      – intoxication (plomb, opiacés) ;

      – neurologique (lésions médullaires L1-L2) ;

      – ionique (hypokaliémie) ;

      – endocrinien (hypothyroïdie) ;

      – métabolique (hyperurémie) ;

      – comportement (pica).

      État pseudo-obstructif

      → Causes digestives :

      – fibrose idiopathique des tuniques musculaires intestinales ;

      – amyloïdose pariétale ;

      – lymphome digestif.

      → Causes extradigestives :

      – toxique (amanite phalloïde) ;

      – troubles de la régulation neuro-hormonale.

      → Causes idiopathiques

      D’après [8, 9, 14, 15].

      Points forts

      → L’iléus mécanique se définit par une altération ou un arrêt du transit digestif d’origine obstructive ou compressive.

      → L’iléus paralytique se caractérise par une altération transitoire et théoriquement réversible de la motilité de la totalité de l’intestin grêle et du côlon.

      → L’état pseudo-obstructif est une forme chronique et plus localisée d’iléus paralytique.

      → L’imagerie, notamment la radiographie et l’échographie, est une étape clé pour différencier les deux types d’iléus.

      → Lors d’iléus mécanique, le calibre des anses digestives est hétérogène. Lors d’iléus paralytique, il est homogène (toutes les anses présentent un diamètre identique).

      → Un iléus mécanique est souvent à l’origine d’un calibre intestinal plus important qu’un iléus paralytique.

      → Un iléus mécanique s’accompagne d’une dilatation segmentaire importante de certaines anses digestives tandis qu’un iléus paralytique conduit à une dilatation modérée généralisée de l’intestin grêle.

1. Une des causes d’iléus mécanique est la présence d’un obstacle. Chez ce chat, c’est un fil très fin (flèche), inséré à la base de la langue.

FIGURE
Points clés de l’examen clinique lors de suspicion d’un iléus

2. Radiographie en décubitus droit de l’abdomen d’un chien montrant une image normale d’antre pylorique remplie de liquide (flèche). Ne pas confondre avec une masse abdominale craniale.

3. Cliché radiographique de profil de l’abdomen d’un chat montrant un iléus mécanique sur un corps étranger radiotransparent. L’obstacle est relativement proximal car la majorité des anses sont de calibre normal.

4. Cliché radiographique de profil de l’abdomen d’un chiot montrant un iléus mécanique sur un corps étranger radiotransparent. L’obstacle est distal car la majorité des anses est fortement distendue. Il convient de ne pas confondre avec un iléus paralytique. Le calibre de l’anse la plus fortement distendue est comparé au corps de L5 : il doit faire moins de 1,6 fois de hauteur du corps de la vertèbre (traits rouges).

5. Examen cytologique d’un épanchement abdominal chez un chien présentant une perforation digestive. Une population inflammatoire est présente et composée de granulocytes neutrophiles dégénérés avec bactéries intra-cellulaires (flèche noire) et de macrophages (flèche verte) ainsi qu’une population bactérienne polymorphe avec coques et bacilles dont certains sont en position intracyto­plasmique (flèche rouge). Grossissement x 1 000, coloration May-Grünwald-Giemsa.

6. Coupe échographique longitudinale d’une anse d’intestin grêle chez un chien présentant un corps étranger subobstructif (morceau de balle). La surface convexe est à l’origine d’un cône d’ombre franc.

7. Coupe échographique longitudinale d’une anse d’intestin grêle chez un chien montrant une distension luminale majeure, liquidienne et aérique. Les anses vides dorsalement doivent amener à la recherche rigoureuse d’un obstacle digestif.

8. Image endoscopique du duodénum d’un chat montrant une obstruction haute (duodénum) provoquée par la présence d’un noyau d’olive.

TABLEAU
Sensibilité et spécificité des différences de concentration en glucose et en lactate entre le sang et l’épanchement chez le chien et le chat

D’après [4].

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