Introduction de la cœlioscopie à un port pour les chirurgies de l’appareil génital

La chirurgie peu invasive connaît actuellement un fort essor chez les carnivores domestiques. L’objectif de réduction de la taille des incisions et du traumatisme chirurgical trouve tout son sens dans la réalisation des chirurgies de stérilisation.

LE MATÉRIEL NÉCESSAIRE À LA LAPAROSCOPIE

La laparoscopie nécessite un matériel spécifique, la colonne de laparoscopie, qui peut également être utilisée en thoracoscopie et en arthroscopie. Elle comprend un moniteur vidéo, un système d’acquisition vidéo couplé à une caméra, une source de lumière froide et un insufflateur. La majorité des interventions sous laparoscopie est réalisée après la création d’un pneumopéritoine à l’aide d’insufflation de CO₂ à une pression intra-abdominale située aux alentours de 10 à 12 mmHg. Ce pneumopéritoine permet de créer l’espace de travail nécessaire au chirurgien. Un laparoscope rigide, couplé à la caméra, est nécessaire pour capturer les images. Il peut être d’un diamètre de 5 ou 10 mm, et possède un angle terminal de 0° ou 30°. L’accès à la cavité abdominale s’effectue par deux méthodes différentes : la technique “fermée”, qui utilise des aiguilles de Veress, et la technique “ouverte”, dite également de Hasson, qui nécessite une minilaparotomie. Le maintien du pneumopéritoine nécessite des trocarts hermétiques permettant le passage du laparoscope et des divers instruments.

La création d’un pneumopéritoine est associée à plusieurs conséquences physiologiques significatives durant l’anesthésie : tachycardie, hypercapnie, augmentation des résistances vasculaires, de la pression artérielle et de la pression veineuse centrale, diminution de la compliance pulmonaire et de la contractilité cardiaque, acidose [⁶, ⁷]. La majorité des individus sont physiologiquement capables de compenser transitoirement ces conséquences, notamment lors d’interventions chirurgicales de stérilisation. Toutefois, pour limiter les conséquences du pneumopéritoine, certains auteurs ont développé des techniques de laparoscopie “par lever”, lors desquelles l’espace de travail est créé en maintenant mécaniquement la paroi abdominale soulevée, évitant ainsi le recours à l’insufflation de CO₂ [⁶, ⁷].

La plupart des techniques de laparoscopie nécessitent la mise en place de deux, trois ou quatre ports. Toutefois, de nouvelles techniques sont décrites pour réaliser les procédures par un seul port abdominal [², ⁸]. Ces interventions dites “à port unique” nécessitent l’utilisation de ports spécifiques qui permettent, par une seule incision cutanée et abdominale, de passer plusieurs ports instrumentaux (Sils® ou Endocone®). Cette technique, comme celle utilisée dans l’article résumé, a pour objectif de réduire a minima le traumatisme chirurgical.

Il est toujours nécessaire de préparer l’animal comme s’il allait subir une laparotomie (tonte et désinfection) car il existe un risque de conversion lors de toute chirurgie (hémorragie non contrôlable, lacération d’organe, souci technique). Le propriétaire doit être informé de cette possibilité.

LES AVANTAGES RECONNUS DE LA LAPAROSCOPIE

Il est reconnu que les chirurgies réalisées sous laparoscopie sont moins douloureuses que les interventions traditionnelles [⁴, ¹¹]. Elles permettent également un retour plus rapide à une activité normale et sont associées à un taux inférieur d’infections postopératoires [³, ¹⁰]. La laparoscopie permet également une visualisation excellente, tout comme un parfait contrôle visuel de l’hémostase. La réduction de la taille des incisions de la paroi musculaire est très intéressante chez les animaux qui peuvent être atteints de troubles de la cicatrisation, lors d’hypercorticisme ou d’hypoalbuminémie, par exemple. L’avantage esthétique est également avancé par certains. Malgré ses nombreux intérêts, la laparoscopie nécessite une longue formation puisque la courbe d’apprentissage de l’ovariectomie par laparoscopie est estimée à 80 interventions [¹²].

LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES

L’ovariectomie a été décrite à un, à deux ou à trois ports chez la chienne, sans que des différences significatives de douleur, de temps chirurgical ou de taux de complications n’aient pu être mises en évidence [⁵, ⁸]. Selon les techniques, une suspension transabdominale de l’ovaire peut être nécessaire. L’hémostase est le plus souvent réalisée à l’aide de l’électrocoagulation (Ligasure® ou Enseal®), bien que les ligatures extra- ou intracorporelles et les clips hémostatiques soient également utilisables. L’électrocoagulation est associée à un taux plus faible d’hémorragies peropératoires [⁹]. L’ovario-hystérectomie, que ce soit en présence d’un pyomètre ou non, a précédemment été décrite à trois ports ou par laparoscopie assistée. Dans ce cas, une minilaparotomie est effectuée sur le site du port instrumental caudal afin d’extérioriser l’utérus, puis les ligatures utérines sont réalisées classiquement en dehors de l’abdomen [¹].

Conclusion

De nombreuses techniques ont été décrites pour l’ovariectomie ou l’ovario-hystérectomie par laparoscopie. Lorsque la technique est maîtrisée, la laparoscopie est associée à une douleur et à un traumatisme chirurgical moins importants. Une gastropexie prophylactique est réalisable durant la même intervention.

Références

• 1. Adamovich-Rippe KN, Mayhew PD, Runge JJ et coll. Evaluation of laparoscopic-assisted ovariohysterectomy for treatment of canine pyometra. Vet. Surg. 2013;42:572-578.
• 2. Case JB, Ellison G. Single incision laparoscopic-assisted intestinal surgery (SILAIS) in 7 dogs and 1 cat. Vet. Surg. 2013;42:629-634.
• 3. Culp WT, Mayhew PD, Brown DC. The effect of laparoscopic versus open ovariectomy on postsurgical activity in small dogs. Vet. Surg. 2009;38:811-817.
• 4. Devitt CM, Cox RE, Hailey JJ. Duration, complications, stress, and pain of open ovariohysterectomy versus a simple method of laparoscopic-assisted ovariohysterectomy in dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227:921-927.
• 5. Dupré G, Fiorbianco V, Skalicky M et coll. Laparoscopic ovariectomy in dogs: comparison between single portal and two-portal access. Vet. Surg. 2009;38:818-824.
• 6. Fransson BA, Grubb TL, Perez TE et coll. Cardiorespiratory changes and pain response of lift laparoscopy compared to capnoperitoneum laparoscopy in dogs. Vet. Surg. 2015;44:7-14.
• 7. Kennedy KC, Fransson BA, Gay JM et coll. Comparison of pneumoperitoneum volumes in lift laparoscopy with variable lift locations and tensile forces. Vet. Surg. 2015;44:83-90.
• 8. Manassero M, Leperlier D, Vallefuoco R et coll. Laparoscopic ovariectomy in dogs using a single-port multiple-access device. Vet. Rec. 2012;171:69-74.
• 9. Mayhew PD, Brown DC. Comparison of three techniques for ovarian pedicle hemostasis during laparoscopic-assisted ovariohysterectomy. Vet. Surg. 2007;36:541-547.
• 10. Mayhew PD, Freeman L, Kwan T et coll. Comparison of surgical site infection rates in clean and clean-contaminated wounds in dogs and cats after minimally invasive versus open surgery: 179 cases (2007-2008). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2012;240:193-198.
• 11. Mayhew PD. Recent advances in soft tissue minimally invasive surgery. J. Small Anim. Pract. 2014;55:75-83.
• 12. Pope JF, Knowles TG. Retrospective analysis of the learning curve associated with laparoscopic ovariectomy in dogs and associated perioperative complication rates. Vet. Surg. 2014;43:668-677.