Le point Vétérinaire Canin n° 360 du 01/11/2015
 

PVC

CHIRURGIE DU RACHIS

Cas clinique

Mathieu Retournard*, Clément Baudin**, Sophie Palierne***


*Clinique Vétérinaire du Grand Saule,
7, Rue des Carrières, 89100 Sens
**CHUVAC, INP-ENV de Toulouse,
23, chemin des Capelles, BP 87614,
31076 Toulouse Cedex 3
***CHUVAC, INP-ENV de Toulouse,
23, chemin des Capelles, BP 87614,
31076 Toulouse Cedex 3

Les troubles articulaires sont fréquents chez les petites races canines. Le grasset est souvent évoqué, mais une région plus dangereuse est également concernée : l’articulation atlanto-axiale. Là aussi, un traitement chirurgical peut corriger ce type d’atteinte.

Résumé

→ Un chiot yorkshire terrier âgé de 7 mois a été présenté à la suite de l’apparition de troubles locomoteurs évoluant depuis un mois. L’examen clinique a mis en évidence une affection neurologique de type motoneurone central sur les quatre membres. Les radiographies du rachis cervical ont permis d’établir un diagnostic d’instabilité atlanto-axiale. Le traitement effectué a consisté en une stabilisation chirurgicale associée à un dispositif de contention externe. Les contrôles cliniques à long terme ont confirmé la bonne réponse au traitement. Cette description de la prise en charge d’une instabilité atlanto-axiale présente les solutions alternatives diagnostiques et thérapeutiques offertes aux cliniciens face à cette affection.

Summary

Atlantoaxial instability in a 7-month old Yorkshire terrier

→ A seven-month old Yorkshire terrier puppy was presented following the development of progressive immobility over a period of a month. Clinical examination revealed a neurological disorder of the central motor neuron type affecting all four limbs. A diagnosis of atlantoaxial instability was established after radiographs of the cervical spine. Treatment consisted of surgical stabilisation associated with an external restraining device. There was a good response to treatment as confirmed by post-operative clinical tests. This article on the management of atlantoaxial instability includes alternative diagnostic and therapeutic solutions for clinicians faced with this condition.

Key words

Dog, atlantoaxial instability, atlas, axis, odontoid process, surgical stabilisation

L’instabilité atlanto-axiale (IAA) est une affection résultant dans la plupart des cas d’anomalies congénitales de la conformation atlas/axis. Cependant, l’ossification incomplète de l’atlas et la fusion vertébrale en sont des causes également décrites [22]. Elle est surtout observée chez des chiens de race toy ou naine. Dans la majorité des cas, l’IAA est à l’origine d’anomalies de la démarche ou d’une douleur cervicale. Ces signes cliniques, très polymorphes, sont spécifiques d’une compression médullaire cervicale, et peuvent apparaître spontanément ou à la suite d’un traumatisme engendrant cette instabilité ou révélant une atteinte congénitale asymptomatique [15]. Dans de plus rares cas, une IAA est secondaire à un traumatisme par fracture de la dent de l’axis ou rupture ligamentaire. Elle doit être suspectée chez tout animal qui correspond aux critères épidémiologiques, et présentant un déficit neurologique sur les quatre membres ou une douleur cervicale.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs et anamnèse

Un yorkshire terrier mâle âgé de 7 mois est présenté pour une ataxie des quatre membres et un port de tête dévié sur la droite et vers le bas évoluant depuis 1 mois. Cette anomalie du port de tête n’entrave pas la prise de boisson et de nourriture. Aucune incontinence urinaire ou fécale n’est décrite. Les propriétaires ne rapportent aucun antécédent médical particulier, ni aucun traumatisme.

2. Examen clinique

L’examen clinique général ne révèle aucune anomalie significative. L’examen orthopédique met en évidence une douleur lors de la palpation-pression des premières vertèbres cervicales, associée à un port de tête en ventroflexion et dévié vers la droite. Par précaution, la mobilisation cervicale n’a pas été effectuée pour limiter les lésions médullaires dans l’hypothèse d’une instabilité vertébrale.

L’examen du système nerveux permet d’objectiver une ataxie proprioceptive des quatre membres. Le placer proprioceptif est diminué sur les quatre membres. Le tonus musculaire et les réflexes spinaux (sciatique, fémoro-patellaire, tibial cranial, tricipital et extenseur radial du carpe, réflexes de retrait des membres antérieurs et postérieurs) sont augmentés. L’examen des nerfs crâniens ne montre aucune anomalie. L’état de conscience est conservé.

La présentation clinique caractérise donc une lésion extracrânienne de type motoneurone central des quatre membres, de stade 2, se situant entre C1 et C5 (tableau).

3. Hypothèses diagnostiques

Compte tenu des données épidémiologiques et cliniques, les hypothèses principales sont les suivantes :

– une IAA ;

– une dysplasie occipitale ;

– une luxation vertébrale ;

– une syringomyélie ;

– un kyste arachnoïdien ;

– une méningo-encéphalo-myélite ;

– une fracture vertébrale ;

– une hernie discale cervicale.

4. Examens complémentaires

Des radiographies du rachis en région cervicale sont effectuées sous anesthésie générale, en position physiologique (photos 1a et 1b). Les clichés mettent en évidence une ouverture modérément élargie entre la lame dorsale de l’atlas et l’apophyse épineuse de l’axis. De plus, un déplacement dorsal de l’axis par rapport à l’atlas est constaté. Une hypoplasie de la dent de l’axis, associée à une discrète angulation dorsale de la dent hypoplasique est également visible.

Afin d’évaluer la mobilité de l’axis par rapport à l’atlas, un examen dynamique sous contrôle fluoroscopique est réalisé. Il met en évidence une augmentation de l’ouverture de l’espace atlanto-axial dorsal en flexion modérée.

5. Diagnostic définitif

L’examen radiologique du rachis en région cervicale permet de conclure à une IAA secondaire à une hypoplasie de la dent de l’axis.

6. Traitement

Le traitement est chirurgical et consiste en une arthrodèse atlanto-axiale.

Protocole opératoire

Un abord ventral de l’articulation atlanto-axiale est réalisé. L’animal est placé en décubitus dorsal, avec l’encolure en extension reposant sur un coussin, afin d’obtenir une réduction de la subluxation entre C1 et C2.

Après un abord ventral conventionnel du rachis en région cervicale et une vérification du réalignement vertébral, l’articulation atlanto-axiale est abordée et le cartilage des surfaces articulaires abrasé à l’aide d’une fraise (photo 2a). Une greffe d’os spongieux (photo 2b) est mise en place dans l’interligne articulaire C1-C2, après prélèvement dans la première sternèbre. Quatre vis pilotis corticales (dépassant de l’os de quelques millimètres) de 1,5 mm de diamètre sont positionnées dans les corps vertébraux de l’atlas (deux vis) et de l’axis (deux vis), et angulées de façon à ce qu’elles ne pénètrent pas dans le canal médullaire, ni n’interfèrent avec les racines nerveuses et la vascularisation locale (il convient d’éviter notamment les artères vertébrales). Les deux vis placées dans l’atlas sont positionnées sur un plan paramédian, médialement aux ailes de l’atlas, juste caudalement au foramen transverse, et orientées latéralement. Les deux vis placées en regard de l’axis sont également insérées à partir d’un point paramédian, cranialement au corps vertébral de C2, au niveau de la zone d’insertion des muscles longs du cou, et sont angulées ventro-dorsalement et médio-latéralement à environ 30 degrés (photo 2c).

L’ensemble est solidarisé et immobilisé par un bloc de ciment polyméthyl-méthacrylate (PMMA) ancré sur les têtes de vis, ce qui assure la stabilisation entre l’atlas et l’axis (photo 2d). Une fermeture conventionnelle plan par plan est pratiquée, suivie d’un contrôle radiographique (photos 3a et 3b). La qualité de la réduction ainsi que le positionnement des implants sont jugés bons.

Une contention externe rigide sous forme d’une minerve en résine, modelée sur le chien avant le réveil, est mise en place à la fin de la chirurgie. Lors du modelage, le cou de l’animal est mis en position physiologique, et plusieurs bandes de résine sont superposées en suivant les courbures ventrale et dorsale du chien, afin de réaliser une plaque ventrale et une plaque dorsale. Les deux plaques ainsi formées sont ensuite intégrées à un pansement contentif molletonné de type minerve, renouvelé une fois par semaine (photo 4).

L’analgésie postopératoire immédiate est assurée par l’administration par voie intraveineuse (IV) de chlorhydrate de morphine à la dose de 0,2 mg/kg toutes les 4 heures pendant 24 heures. Une corticothérapie à base de méthylprednisolone à 0,5 mg/kg/j est instaurée en deux prises quotidiennes pendant 1 semaine pour son action à la fois anti-inflammatoire et analgésique. Une rééducation fonctionnelle sur les quatre membres est commencée dès le lendemain de l’intervention chirurgicale. Elle consiste en quatre séances de 15 minutes réparties sur la journée comportant une mobilisation passive des membres, des mobilisations articulaires et des massages musculaires. En dehors de ces périodes de rééducation, un confinement est instauré. Enfin, une assistance manuelle pour l’alimentation et la prise de boisson est requise au cours des premiers jours en raison du port de la minerve.

7. Suivi postopératoire immédiat

Dans la phase postopératoire immédiate, l’animal présente une dégradation du statut neurologique caractérisée par une diminution des mouvements volontaires sur les quatre membres. La nociception et les continences urinaire et fécale sont toutefois conservées. Une amélioration progressive est rapidement observée avec une augmentation du tonus musculaire, dès le deuxième jour post­opératoire. Des mouvements volontaires sont de nouveau observés au quatrième jour postopératoire et l’animal peut de nouveau effectuer quelques pas à partir du sixième jour. Le retour chez les propriétaires est possible 7 jours après l’opération.

8. Suivi à court terme

Plusieurs complications sont apparues dans le mois suivant l’intervention chirurgicale, principalement liées au port de la minerve. Des plaies d’abrasion et un abcès se sont développés sous la mandibule gauche. Ces complications ont nécessité un parage chirurgical, ainsi que des soins de plaie, et motivé le retrait précoce de la minerve à 35 jours postopératoires.

9. Suivi à moyen et long terme

L’évolution à long terme s’est révélée favorable. Une ataxie sur les quatre membres persistait à 21 jours post­opératoires, n’intéressant plus que les membres pelviens à 4 semaines. Une discrète ataxie des membres postérieurs était encore présente lors du dernier contrôle clinique, 2 mois après l’intervention chirurgicale. Les radiographies de contrôle réalisées à 15 jours, à 1 mois et à 2 mois postopératoires ont montré une bonne tenue de la réduction et du matériel d’ostéosynthèse.

Un contrôle téléphonique à 8 mois a confirmé l’amélioration, avec une disparition complète des troubles locomoteurs.

DISCUSSION

1. Physiopathologie et épidémiologie

Les IAA résultent d’anomalies de conformation osseuse et/ou ligamentaire entre l’atlas et l’axis. Elles sont à l’origine d’une instabilité vertébrale susceptible de conduire à une subluxation de l’articulation atlanto-axiale (SAA). L’IAA peut provoquer une commotion, voire une compression médullaire lors de subluxation marquée [12, 15, 18]. Les races petites à naines présentent une forte prédisposition au développement d’une IAA. Les yorkshire terriers, les chihuahuas, les caniches et les pékinois sont particulièrement représentés [2, 15, 18]. La dent de l’axis participant à la stabilité atlanto-axiale, toute anomalie de conformation du type agénésie ou hypoplasie conduit à une IAA. En effet, elle correspond au site d’attache de plusieurs ligaments (ligaments transverse, apical et alaires) jouant un rôle majeur dans la stabilité de l’articulation atlanto-axiale (figure) [4, 12]. De plus, des anomalies ligamentaires isolées peuvent également être observées, comme une absence de ligament transverse [12]. Il est intéressant de constater que 24 % des chiens présentant une subluxation atlanto-axiale possèdent une dent de l’axis normale [2]. Enfin, une fusion incomplète de l’atlas et la fusion vertébrale sont d’autres causes décrites d’IAA [13, 19, 22].

2. Signes cliniques

Comme dans le cas décrit ici, les premiers symptômes sont observés en général au cours de la croissance et résultent de la compression médullaire associée à l’IAA. Les signes cliniques sont rarement présents avant l’âge de 4 mois, voire plus tardivement encore. Dans un premier temps, les ligaments, en particulier le ligament transverse, assurent la stabilité, puis ils se détendent progressivement ou soudainement, conduisant à la subluxation et à ses conséquences. Un traumatisme mineur est parfois rapporté. Ainsi, la sévérité des signes cliniques dépend du degré de compression médullaire consécutif à un épisode de subluxation [15]. Une douleur cervicale est le signe le plus fréquent, rapporté chez près de 30 à 60 % des chiens présentant une anomalie congénitale [15]. Comme dans le cas décrit, des symptômes nerveux sont souvent observés, et vont d’un déficit proprioceptif (56 % des chiens) à une tétraplégie (10 %) [6, 14, 15, 20]. Un port anormal de la tête a également été rapporté dans une proportion moindre des cas [15, 17]. Les données cliniques, épidémiologiques et anamnestiques de ce cas clinique sont donc en adéquation avec la présentation classiquement observée lors d’IAA.

3. Diagnostic et examens complémentaires

L’IAA figure dans le diagnostic différentiel de tout animal présentant une lésion neurologique localisée sur le segment C1-C5, en particulier chez les jeunes chiens de petites races. Les autres causes à envisager sont une dysplasie occipitale, une luxation vertébrale, une syringomyélie, un kyste arachnoïdien, une méningite ou une myélite, une fracture vertébrale, une hernie discale cervicale.

La radiographie ventro-dorsale permet d’apprécier la présence ou l’absence, ainsi que la conformation de la dent de l’axis (photos 5a à 5d) [6, 15, 17-19]. Les anomalies de conformation de la dent de l’axis comprennent l’hypoplasie (16 à 52 % des cas), l’aplasie (26 à 46 %), la non-union ou fracture (0 à 17 %) et l’angulation dorsale de la dent de l’axis (0 à 11 %) [2, 6, 13, 14, 20].

Une subluxation atlanto-axiale peut être visualisée lors de l’examen radiologique du rachis cervical sur la vue de profil. Elle est caractérisée par une augmentation de l’espace entre la lame dorsale de l’atlas et l’apophyse épineuse de l’axis. Une flexion modérée du cou sous contrôle fluoroscopique est parfois nécessaire afin d’apprécier la mobilité entre l’atlas et l’axis. Cependant, cette manipulation doit être réalisée avec précaution car elle peut engendrer une compression médullaire cervicale brutale, parfois mortelle.

Dans les cas les plus sévères, un défaut d’alignement entre l’atlas et l’axis est observé. Une myélographie peut être couplée à un examen dynamique du rachis cervical afin d’objectiver une compression médullaire [18]. Cependant, la radiographie associée à la clinique de l’animal permet d’obtenir suffisamment d’informations dans la plupart des cas.

L’examen tomodensitométrique permet une meilleure évaluation de la morphologie de la dent de l’axis. Il facilite aussi la mise en évidence des défauts d’ossification de l’atlas qui pourraient être un facteur prédisposant à l’IAA [13, 19]. Ces anomalies sont invisibles à la radiographie ou à l’imagerie par résonance magnétique (IRM), et conditionnent le choix d’une technique chirurgicale [13, 17]. De plus, l’examen tomodensitométrique permet de planifier le choix des implants et leurs couloirs d’implantation avec plus de précision [21]. Dans le cas décrit, cet examen préopératoire n’a pas été réalisé pour des raisons financières.

De plus, l’observation d’une dent de morphologie normale à la radiographie ou au scanner chez environ 24 % des chiens remet en question l’emploi de la radiographie comme seul examen complémentaire en cas de suspicion d’IAA [2]. Chez le chien, l’IRM est en mesure de mettre en évidence des modifications des différents ligaments jouant un rôle majeur dans la stabilité de l’articulation atlanto-axiale, comme l’absence du ligament apical ou transverse, ou l’épaississement des ligaments alaires [12]. En outre, l’utilisation de l’IRM permet d’identifier des lésions de compression médullaire associée à une IAA due à une hémorragie, à un Œdème médullaire ou à une syringo-hydromyélie [9, 12]. L’IRM semble être un examen de choix pour le diagnostic et le bilan lésionnel lors d’IAA, ainsi que dans l’établissement d’un pronostic. En revanche, elle semble sous-évaluer le degré d’IAA en médecine humaine [19]. Dans le cas de ce yorkshire, cet examen préopératoire n’a pas été réalisé pour des raisons financières.

4. Traitements

Conservateur

L’objectif d’un traitement conservateur est d’apporter une stabilisation atlanto-axiale externe pendant le temps nécessaire à une cicatrisation des structures ligamentaires et articulaires. Ainsi, un confinement en cage d’au moins 6 semaines associé au port d’une minerve peut être utilisé dans certains cas (animaux chez lesquels l’anesthésie est à risque, faiblement handicapés, ou pour des raisons financières) [5, 6, 15, 18]. Chez ce yorkshire, le handicap locomoteur, le degré de subluxation atlanto-axiale visualisée lors de l’examen radiographique et le taux important de récidive avec une simple prise en charge médicale nous a conduits à proposer d’emblée une intervention chirurgicale.

La minerve mise en place doit immobiliser efficacement l’articulation atlanto-axiale. Elle est donc relativement rigide et s’étend de l’entrée de la poitrine jusqu’en avant des oreilles. La minerve est classiquement réalisée à l’aide de résine ou de fibres de verre appliquées ventralement et incorporées dans un bandage. Elle doit être renouvelée une fois par semaine au minimum, afin de vérifier la survenue d’éventuelles complications liées à son port. La pose de la nouvelle minerve est préférentiellement pratiquée sous sédation afin de limiter le risque de mouvements non contrôlés lors du retrait de l’ancienne. Cependant, le taux de récidives avec une telle approche est élevé, avec 38 % de chiens qui présentent de nouveau des signes cliniques 1 an après le retrait de la minerve [6]. Un certain nombre de complications, liées au port prolongé de celle-ci, ont été rapportés, comme des ulcères cornéens, une dermatite de contact, une hyperthermie, des ulcères liés au décubitus, des troubles respiratoires, une dysorexie, une otite externe, etc.

Chirurgical

En raison du taux de récidives élevé lors de traitement conservateur, une prise en charge chirurgicale est recommandée, visant à obtenir une stabilisation atlanto-axiale durable. Deux techniques ont été principalement utilisées : la stabilisation atlanto-axiale par voie dorsale et celle par voie ventrale [15, 18].

La réduction, qui précède la stabilisation, est obtenue la plupart du temps en réalisant une traction au niveau de l’encolure. Cependant, dans certains cas, la distraction cervicale est insuffisante et un geste supplémentaire est requis. Il est ainsi possible de positionner une vis dans le corps vertébral de C2 lors d’abord ventral et de pratiquer une traction vers soi afin de supprimer la luxation atlanto-axiale. Dans le cas décrit, la qualité de la réduction a été estimée bonne après la mise en traction de l’encolure, en contrôlant l’interligne articulaire ventrale atlanto-axiale.

Lors d’abord dorsal, plusieurs techniques ont été décrites pour stabiliser l’articulation atlanto-axiale. L’utilisation de cerclages métalliques avec ou sans polyméthylmétacrylate (PMMA), de prothèses de ligament nuchal, de broches ou de dispositifs spécifiques tels que le rétracteur de Kishigami a permis de réduire et de fixer l’articulation atlanto-axiale [7, 10, 11, 16]. Cependant, une arthrodèse atlanto-axiale avec mise en place d’une greffe d’os spongieux dans l’interligne articulaire n’est pas réalisable avec cet abord dorsal. La fusion osseuse définitive n’est en pratique que rarement obtenue, ce qui prédispose l’animal à la rechute et aux ruptures d’implant car alors la stabilisation ne repose que sur l’implant à court comme à long terme [15, 18, 20].

Par la voie ventrale, il est possible de stabiliser l’articulation atlanto-axiale à l’aide d’une plaque vissée, de broches seules ou renforcées par du PMMA, de vis transarticulaires et/ou de vis pilotis englobées dans du PMMA [1, 3, 8, 15, 17]. Dans certains cas, une exérèse de la dent de l’axis peut être pratiquée si celle-ci a une conformation anormale et comprime la moelle épinière. Enfin, l’abord par voie ventrale présente l’avantage de permettre d’obtenir une arthrodèse définitive par destruction des cartilages articulaires et mise en place d’une greffe autologue d’os spongieux [14, 15, 18].

Dans le cas présenté, la stabilisation a été réalisée selon un abord ventral, avec greffe osseuse et pose de quatre vis pilotis (vis dont la tête dépasse de l’os de quelques millimètres) englobées dans du ciment chirurgical. Ces vis doivent être positionnées à partir d’un point déterminé, en respectant une angulation précise, afin de rester dans un corridor de sécurité (c’est-à-dire une zone où le trajet de la vis assure une bonne prise osseuse, sans pénétrer dans le canal médullaire, ni interférer avec les racines nerveuses et la vascularisation locale). Les deux vis sont positionnées dans l’atlas à partir d’un point situé médialement à chacune des ailes de celui-ci, juste caudalement au foramen transverse, et orientées cranio-latéralement. Des vis corticales de 1,5 ou 2 mm de diamètre, et mesurant entre 10 et 20 mm sont classiquement utilisées. Les deux vis placées dans C2 sont insérées au milieu de la partie caudale de la surface articulaire craniale de l’axis, au niveau de la zone d’insertion des muscles longs du cou, et sont orientées cranio-latéralement à environ 30 à 40°. Il est parfois possible d’ajouter à ce montage des vis transarticulaires, qui offrent l’avantage de comprimer l’interligne articulaire. Dans le cas rapporté, il n’a pas été possible de mettre en place un vissage transarticulaire en raison de l’angulation à prendre et de l’encombrement stérique du site opératoire.

Un des avantages de l’association vis-ciment repose sur sa souplesse d’utilisation et la possibilité de réajuster si nécessaire la réduction après la mise en place des vis. De plus, la prise du ciment est rapide (environ 2 minutes après le modelage) et le volume laissé en place peut être ajusté. Une réaction exothermique est concomitante de la prise du ciment. Il convient donc d’irriguer abondamment pendant la phase de durcissement, afin de prévenir la survenue de lésions thermiques sur les tissus avoisinants.

5. Complications

Une dégradation du statut neurologique a été constatée à la suite de l’intervention chirurgicale. Elle peut être due à une inflammation et/ou à un Œdème médullaire, lié au geste chirurgical et à la manipulation des vertèbres cervicales instables. Selon les études évaluant différentes techniques chirurgicales, le taux de complications postopératoires est de l’ordre de 20 à 30 % [2, 14, 17]. Ces dernières peuvent être mineures ou majeures, transitoires ou persistantes. Les plus fréquemment rencontrées sont, comme chez ce yorkshire, une dégradation du statut neurologique en période postopératoire immédiate, des troubles cardiorespiratoires dans la phase peropératoire, des fractures de l’atlas et/ou de l’axis, une douleur persistante ou encore des migrations et/ou des ruptures d’implants [2, 14, 15, 17]. Enfin, la mise en place d’un bloc de ciment chirurgical en région cervicale entraîne dans certains cas une compression de la trachée, provoquant une toux et parfois même une nécrose trachéale. Le ciment peut également se fracturer ou se désolidariser des vis.

La jonction atlanto-axiale étant soumise à des contraintes élevées en flexion et en extension, nous avons estimé qu’apporter un surplus de stabilité au montage pendant quelques semaines pouvait procurer un réel bénéfice.

Cependant, la mise en place d’une minerve contentive après le traitement chirurgical est remise en question par certains auteurs, en raison du fort taux de complications associées. Une étude rapporte un taux de 36,8 % avec ce type de traitement [6]. Les complications décrites lors de recours à une minerve incluent un ulcère cornéen, une dermatite, un ulcère, une hyperthermie, une dysorexie, une fausse déglutition, des troubles respiratoires, une otite externe, entre autres. Chez le yorkshire de ce cas clinique, des plaies d’abrasion et un abcès se sont développés sous la minerve en regard de la mandibule gauche, nous conduisant à la retirer 35 jours après l’intervention chirurgicale.

Dans tous les cas, un confinement en cage sur une période de 6 à 8 semaines est très fortement recommandé.

6. Pronostic

Le taux de mortalité péri-opératoire associé à une stabilisation chirurgicale atlanto-axiale varie de 10 à 30 % des cas selon les études et la technique utilisée [2]. Un essai portant sur 46 chiens montre qu’un âge de moins de 2 ans lors du diagnostic, une durée d’expression des signes cliniques inférieure à 10 mois, ainsi que la sévérité des symptômes constituent des facteurs pronostiques positifs [2].

Même si la comparaison directe des techniques chirurgicales est difficile à faire, il semblerait que les méthodes de fixation par voie ventrale présentent un taux de réussite légèrement supérieur et induisent moins de complications, avec la possibilité d’obtenir une arthrodèse durable de l’articulation atlanto-axiale [2].

Conclusion

Ce cas clinique illustre les démarches diagnostique et thérapeutique à adopter face à une suspicion d’IAA, dans des conditions idéales, dans la mesure où le chien présentait des critères pronostiques favorables.

En raison du taux élevé de récidives lors de traitement conservateur et des complications associées, une prise en charge chirurgicale est à privilégier.

Les traitements chirurgicaux associés à une contention externe présentent un taux de réussite satisfaisant, mais sont à l’origine de complications fréquentes qu’il convient d’anticiper.

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Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Les instabilités atlanto-axiales (IAA) résultent d’anomalies de conformation osseuse et/ou ligamentaire entre l’atlas et l’axis.

→ Une IAA doit être envisagée lorsqu’un chien de petite race, en croissance, présente une douleur cervicale et/ou une démarche ataxique.

→ Des radiographies du rachis cervical permettent, le plus souvent, d’obtenir un diagnostic.

→ Une stabilisation chirurgicale peut être proposée dans la plupart des cas.

FIGURE
Représentation schématique des structures ligamentaires atlanto-axiales

La lame dorsale de l’atlas et l’apophyse épineuse de l’axis ont été retirées. D’après [4].

1a et 1b. Radiographies en incidences ventro-dorsale (1a) et médio-latérale en flexion modérée (1b) de l’articulation atlanto-axiale. Une hypoplasie de la dent de l’axis est visible sur les vues de face et de profil (flèches rouges). Une augmentation de l’espace entre la lame dorsale de l’atlas et l’apophyse épineuse de l’axis est mise en évidence sur la vue de profil (flèche bleue). Une discrète angulation dorsale de la dent hypoplasique est également présente sur cette vue.

1a et 1b. Radiographies en incidences ventro-dorsale (1a) et médio-latérale en flexion modérée (1b) de l’articulation atlanto-axiale. Une hypoplasie de la dent de l’axis est visible sur les vues de face et de profil (flèches rouges). Une augmentation de l’espace entre la lame dorsale de l’atlas et l’apophyse épineuse de l’axis est mise en évidence sur la vue de profil (flèche bleue). Une discrète angulation dorsale de la dent hypoplasique est également présente sur cette vue.

2a à 2d. Abord ventral de l’articulation atlanto-axiale et fraisage de l’interligne articulaire (2a), mise en place de la greffe d’os spongieux (2b) et des vis pilotis (2c) ancrées dans le bloc de ciment PMMA (2d).

2a à 2d. Abord ventral de l’articulation atlanto-axiale et fraisage de l’interligne articulaire (2a), mise en place de la greffe d’os spongieux (2b) et des vis pilotis (2c) ancrées dans le bloc de ciment PMMA (2d).

2a à 2d. Abord ventral de l’articulation atlanto-axiale et fraisage de l’interligne articulaire (2a), mise en place de la greffe d’os spongieux (2b) et des vis pilotis (2c) ancrées dans le bloc de ciment PMMA (2d).

2a à 2d. Abord ventral de l’articulation atlanto-axiale et fraisage de l’interligne articulaire (2a), mise en place de la greffe d’os spongieux (2b) et des vis pilotis (2c) ancrées dans le bloc de ciment PMMA (2d).

3a et 3b. Radiographies postopératoires en incidences ventro-dorsale (3a) et médio-latérale (3b) de l’articulation atlanto-axiale après stabilisation chirurgicale par un montage vis-ciment PMMA et greffe autologue d’os spongieux.

3a et 3b. Radiographies postopératoires en incidences ventro-dorsale (3a) et médio-latérale (3b) de l’articulation atlanto-axiale après stabilisation chirurgicale par un montage vis-ciment PMMA et greffe autologue d’os spongieux.

4. Exemple de résine permettant une contention externe rigide sous forme d’une minerve, modelée sur le chien, elle est mise en place à la fin de l’intervention

5a à 5d. Radiographies en incidences ventro-dorsale (5b) et médio-latérale (5d) de l’articulation atlanto-occipitale d’un chien sain et du cas présenté (5a et 5c). La dent de l’axis est clairement visible chez un animal sain sur une vue de face. Seul un vestige de dent, dévié dorsalement, est observé sur les clichés du chien atteint (flèches).

5a à 5d. Radiographies en incidences ventro-dorsale (5b) et médio-latérale (5d) de l’articulation atlanto-occipitale d’un chien sain et du cas présenté (5a et 5c). La dent de l’axis est clairement visible chez un animal sain sur une vue de face. Seul un vestige de dent, dévié dorsalement, est observé sur les clichés du chien atteint (flèches).

5a à 5d. Radiographies en incidences ventro-dorsale (5b) et médio-latérale (5d) de l’articulation atlanto-occipitale d’un chien sain et du cas présenté (5a et 5c). La dent de l’axis est clairement visible chez un animal sain sur une vue de face. Seul un vestige de dent, dévié dorsalement, est observé sur les clichés du chien atteint (flèches).

5a à 5d. Radiographies en incidences ventro-dorsale (5b) et médio-latérale (5d) de l’articulation atlanto-occipitale d’un chien sain et du cas présenté (5a et 5c). La dent de l’axis est clairement visible chez un animal sain sur une vue de face. Seul un vestige de dent, dévié dorsalement, est observé sur les clichés du chien atteint (flèches).

TABLEAU 1
Classification des troubles locomoteurs liés à une compression médullaire

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