Cas clinique de ptose vaginale

La ptose vaginale est une affection bénigne qui touche généralement la chienne jeune durant les chaleurs. Le diagnostic clinique de cette maladie est facile à établir, et l’enjeu du traitement porte essentiellement sur les conseils à apporter aux propriétaires quant à la prise en charge thérapeutique, en fonction du statut reproducteur de l’animal, et sur le choix réfléchi d’un traitement chirurgical.

CAS CLINIQUE

Une chienne bleu de gascogne âgée de 15 mois est présentée en consultation pour une masse faisant protrusion à la vulve.

1. Anamnèse et commémoratifs

La chienne vit en chenil. En dehors de son activité de chasse, elle est sortie en parc avec d’autres congénères. Elle reçoit une alimentation sèche à base de croquettes de grande distribution. Elle est correctement vaccinée, vermifugée deux fois par an et traitée contre les ectoparasites de manière saisonnière. Le propriétaire ne rapporte aucun antécédent médical particulier et signale que les deuxièmes chaleurs de l’animal ont commencé la semaine précédente.

La masse vaginale a été objectivée la veille par le propriétaire, à la suite d’une sortie de chasse.

Aucune difficulté mictionnelle ni aucune saillie n’ont été observées par le propriétaire.

2. Examen clinique

La chienne est en bon état général. Sa température rectale est de 38,7 °C et son score d’état corporel est évalué à 3/5. À l’examen de l’appareil génital externe, une masse d’environ 10 cm est observée, faisant protrusion à l’extérieur de la vulve (^{photos 1}, ² et ³). Elle est ferme, régulière, et semble provenir du vagin. La surface de la muqueuse présente quelques ulcérations superficielles, ainsi que des zones froides et sèches.

Le reste de l’examen clinique ne révèle pas d’anomalie.

3. Hypothèses diagnostiques

À ce stade, l’anamnèse et le tableau clinique permettent d’évoquer en priorité une ptose vaginale, sans pour autant écarter définitivement un processus tumoral.

4. Examens complémentaires

Un toucher vaginal permet de confirmer que la masse correspond à une hypertrophie de la muqueuse vaginale, conduisant à la protrusion de celle-ci à travers les lèvres vulvaires, et ce sur la totalité de sa circonférence, incluant donc le plancher du vagin, mais également les parois latérales et le plafond.

Le méat urinaire n’est pas comprimé par cette masse.

Un frottis vaginal révèle la présence de plus de 80 % de cellules épithéliales vaginales kératinisées et 20 % de cellules épithéliales vaginales intermédiaires. Des polynucléaires sont également observés en quantité modérée.

La présence de cellules kératinisées indique une sécrétion d’œstrogènes récente ou en cours, qui peut expliquer les modifications de la muqueuse vaginale : il pourrait donc s’agir d’une ptose vaginale, liée à une hyperplasie de l’épithélium du vagin.

5. Diagnostic

Le diagnostic définitif est celui de ptose vaginale de stade 3, qui se manifeste par une protrusion de la muqueuse du vagin, sur la totalité de sa circonférence : plancher et plafond du vagin, parois latérales (encadré).

6. Traitement

Un traitement conservateur est proposé au propriétaire, afin de limiter les complications infectieuses, en attendant la résolution de l’hyperplasie de la muqueuse vaginale, parallèlement à la diminution des concentrations plasmatiques en œstradiol.

Des nettoyages réguliers et minutieux (toutes les 6 heures) à l’aide d’une solution moussante antiseptique, Vétédine® Savon, suivis d’un rinçage avec du sérum physiologique sont prescrits.

À la suite du lavage, l’application de povidone iodée sous forme de gel, Bétadine® 10 % Gel, est conseillée, un corps gras étant ici utilisé à visée protectrice pour la muqueuse (^{photo 4}).

En parallèle, le port de la collerette est fortement recommandé afin de prévenir le léchage. La chienne doit être gardée dans un habitat, propre et sec, et isolée de ses congénères, afin d’éviter les traumas de la muqueuse exposée.

Il convient également de surveiller la fonction mictionnelle de l’animal.

7. Récidive de la ptose vaginale

Environ 1 mois et demi plus tard, la chienne est à nouveau présentée en consultation.

Le propriétaire rapporte que la ptose vaginale a effectivement totalement régressé en 3 semaines environ après le traitement, mais il observe une récidive depuis 5 jours.

Examen clinique

À l’examen clinique, la chienne est en bon état général et sa température rectale est de 38 °C. Une masse œdématiée et volumineuse (d’environ 15 cm de diamètre) est notée, faisant protrusion aux commissures vulvaires. Le méat urinaire n’est pas comprimé par cette masse et aucune difficulté à la miction n’est rapportée par le propriétaire (^{photo 5}).

Les mamelles apparaissent très développées et une sécrétion lactée est notée à la palpation-pression. La paroi abdominale révèle des masses intra-abdominales, qui évoquent une gestation en cours.

Le reste de l’examen clinique est normal.

Nouveaux examens complémentaires

La suspicion de gestation conduit à réaliser une échographie abdominale. Cet examen confirme au moins trois fœtus présentant une fréquence cardiaque supérieure à 200 battements par minute, une ossification avancée, ainsi qu’un contraste marqué entre les parenchymes pulmonaire et hépatique. La durée gestationnelle est estimée à approximativement 50 jours.

À la suite de la découverte fortuite de la gestation, le propriétaire souhaite conserver la portée. En raison du risque de dystocie associé à la présence de la ptose vaginale, une césarienne est programmée. Un suivi de la fin de la gestation est donc organisé, fondé sur des dosages réguliers de la progestéronémie, de façon à évaluer le plus précisément possible la date de la mise bas.

Dans l’attente du terme, des soins locaux identiques à ceux qui ont été effectués lors de la première présentation de l’animal sont prescrits.

Évolution

Une césarienne est réalisée 8 jours plus tard, et donne lieu à la naissance de trois chiots vivants et viables. Environ 3 semaines après la mise bas, une régression complète de la ptose vaginale est observée.

Le propriétaire est informé du fait que le taux de récidive de la ptose vaginale aux prochaines chaleurs est élevé. Il prend donc la décision de faire stériliser la chienne 1 mois après le sevrage des chiots.

DISCUSSION

1. Pathogénie de la ptose vaginale

Lors de l’œstrus, l’imprégnation œstrogénique est responsable d’une hyperplasie physiologique de l’épithélium vaginal.

La ptose vaginale correspond à une hyperplasie vaginale exacerbée, en réponse à une stimulation œstrogénique, le plus souvent d’origine physiologique. Cela se traduit par une protrusion de la muqueuse œdématiée dans la lumière du vagin, voire, dans les cas les plus sévères, par une extériorisation de la paroi vaginale en regard de la vulve [², ³, ⁵, ⁷].

La pathogénie exacte de cette affection reste à ce jour inconnue.

Le plus souvent, elle est observée au moment des chaleurs. Dans moins de 10 % des cas, l’affection se manifeste au cours du deuxième mois de gestation, alors que la concentration plasmatique en œstradiol augmente (^figure) [¹-⁵, ⁷]. Dans le cas présenté, une ptose vaginale est apparue au cours de ces deux périodes. Pour les chiennes reproductrices, il est important de prévenir les propriétaires qui présentent leur animal pour un suivi de chaleurs que la ptose peut récidiver au moment de la mise bas [¹, ², ⁴, ⁵]. Il convient de leur expliquer l’intérêt supplémentaire d’avoir une date d’ovulation, pour programmer éventuellement une césarienne, qui en limite au maximum les complications.

2. Épidémiologie

Les jeunes chiennes semblent préférentiellement touchées, au cours de leur deuxième ou de leur troisième cycle de chaleurs, ce qui était effectivement le cas de l’animal qui nous a été présenté [², ⁵, ⁷].

Certaines races paraissent prédisposées, telles que les carlins, les bouledogues anglais et français, les boxers, les bull mastiffs, les dogues argentins et allemands, et les labradors [², ³, ⁷].

Le caractère héréditaire de cette maladie est encore indéterminé, mais un facteur génétique est évoqué, en raison de l’augmentation de son incidence dans certaines lignées de chiennes de grande race [², ⁵, ⁷].

3. Expression clinique

Cliniquement, trois stades peuvent être observés.

→ Le stade 1 est caractérisé par une protrusion modérée du plancher du vagin dans la lumière du vestibule, sans protrusion de la muqueuse à travers les lèvres vulvaires, mais à l’origine d’une déformation du périnée (^{photo 6}).

→ Le stade 2 correspond à une protrusion de la muqueuse du plancher du vagin, voire d’une partie des parois latérales, entre les commissures vulvaires, formant une masse piriforme (^{photo 7}).

→ Le stade 3 se manifeste par une extériorisation du plancher, des parois latérales et du plafond du vagin, sous la forme d’une masse vulvaire volumineuse et œdématiée (^{photo 8}). Ces lésions sont parfois dites en “donut” [²-⁵, ⁷].

L’hyperplasie vaginale touche toujours la muqueuse du plancher cranialement à l’orifice urétral, ce dernier pouvant être retrouvé sur la surface ventrale de la masse vulvaire dans les stades 2 et 3 [², ⁴, ⁵, ⁷].

Les différentes expressions cliniques font que, quel que soit le stade, la ptose vaginale peut prédisposer au développement d’une vaginite et d’une cystite. Elle est également susceptible d’empêcher un accouplement. Une saillie naturelle reste possible, mais elle est plus risquée que l’insémination. Chez les chiennes reproductrices, il convient donc de prévenir les propriétaires que la ptose vaginale est, dans la majorité des cas, une indication d’insémination [²].

4. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l’hyperplasie vaginale inclut les tumeurs de la muqueuse du vagin ou de la zone cutanée située en région périvulvaire, ainsi que les tumeurs secondaires à des tumeurs vésicales primitives (par exemple carcinome transitionnel de la vessie) : léiomyome, fibrome, fibroléiomyome et fibropapillome (polype vaginal), léiomyosarcome, mastocytome, adénocarcinome, carcinome épidermoïde, carcinome transitionnel, hémangiosarcome (^tableau) [⁵].

La réalisation d’un frottis vaginal permet de mettre en évidence une sécrétion œstrogénique. La présence de cellules kératinisées est, en effet, le reflet de l’imprégnation œstrogénique, qui est généralement présente lors de ptose vaginale. Cet examen est donc intéressant chez les chiennes pour lesquelles un lien avec les chaleurs ne peut pas être établi cliniquement (par exemple lors de chaleurs discrètes) et pour conforter la suspicion clinique.

5. Traitement

Le traitement peut revêtir différents aspects : l’objectif est de contrecarrer les effets de l’imprégnation œstro­génique.

Ovariectomie

Une ovariectomie est envisageable durant l’œstrus d’une femelle non reproductrice. Cependant, l’ablation des ovaires ne suffit pas toujours à induire une régression complète des ptoses vaginales de stade 2 ou 3 [¹-⁶].

L’ovariectomie reste la seule solution thérapeutique permettant d’éviter les récidives.

Traitement conservateur (stade 1 ou 2)

L’ovariectomie n’est pas envisageable chez les femelles reproductrices. Dans ce cas, un traitement conservateur est préférable. Il doit alors conduire à une résolution de l’hyperplasie de la muqueuse vaginale (qui prend parfois jusqu’à 3 ou 4 semaines, dans les cas les plus longs), parallèlement à la diminution des concentrations plasmatiques en œstradiol, tout en veillant à prévenir les complications.

Dans le cas d’une ptose de stade 1, la régression est généralement spontanée une fois les chaleurs terminées [²-⁵]. Aucun traitement particulier n’est nécessaire, du fait de l’absence d’exposition de la muqueuse vaginale à l’extérieur de la vulve.

Lors d’une ptose de stade 2, certains auteurs préconisent un traitement à base de progestatifs (50 mg d’acétate de médroxyprogestérone par voie sous-cutanée). L’inconvénient majeur d’un tel traitement est le risque important d’induire un pyomètre, raison pour laquelle ce traitement est très largement controversé par de nombreux auteurs [², ³, ⁵].

Une approche thérapeutique consiste donc à tenter de préserver l’intégrité de la muqueuse vaginale, à maintenir les tissus et la muqueuse vaginale propres et sains, par des lavages fréquents à l’aide d’une solution saline, voire d’une solution antiseptique très diluée (à 0,1 %) à base de polyvidone iodée (Vétédine® Solution).

Les nettoyages sont à associer à l’application d’une pommade protectrice, telle que de la vaseline ou un autre onguent gras [²]. Le port de la collerette est obligatoire pour éviter le léchage, voire l’automutilation locale [², ⁵].

La régression complète de la ptose peut prendre jusqu’à 3, voire 4 semaines. L’observance du traitement est essentielle et les propriétaires doivent être informés de la nécessité d’effectuer les soins pendant plusieurs semaines. Il convient également de les prévenir de la nécessité de consulter régulièrement afin de contrôler l’intégrité de la muqueuse vaginale extériorisée.

Recours éventuel à la chirurgie (stades 2 et 3)

Les ptoses de stades 2 et 3 peuvent nécessiter une résection chirurgicale. Une résection circulaire est nécessaire lors de ptose vaginale de stade 3. Comme pour toute colpectomie, une attention toute particulière doit être portée à l’urètre, qui doit être cathétérisé pour éviter toute lésion lors de la chirurgie (^{photo 9}) [²-⁵].

La réduction manuelle d’une ptose vaginale chez la chienne, associée à une suture en bourse de la vulve est contre-indiquée, en raison de la douleur, des traumas périvulvaires et des risques de vaginite ou de nécrose que ces manipulations engendrent [², ⁵, ⁶]. Le risque de récidive n’est pas modifié par le traitement chirurgical et s’élève à 65 %, voire à 100 % lors de l’œstrus suivant [²-⁵].

Conclusion

La suspicion de prédisposition génétique, ainsi que la survenue possible de complications à la fin de la gestation et lors de la mise bas font que le recours à l’insémination artificielle pour cause de ptose vaginale peut s’inscrire dans une réflexion aux portées médicales et éthiques. En effet, il serait peut être plus raisonnable d’écarter de la reproduction les femelles atteintes de ptose vaginale, bien que cela soit souvent difficile à accepter par les éleveurs lorsque la fertilité de leur femelle n’est pas atteinte. [¹, ², ³, ⁵].

Références

• 1. Alan M, Cetin Y, Sendag S et coll. True vaginal prolapse in a bitch. Anim. Reprod. Sci. 2007;100(3-4):411-414.
• 2. England G, Von Heimendahl A. BSAVA manual of canine and feline reproduction and neonatalogy. 2^nd ed. BSAVA, Gloucester, England. 2010:230p.
• 3. Feldman EC, Nelson RW. Canine and feline endocrinology and reproduction. 3^rd ed. WB Saunders Company, Saint Louis, USA. 2004:1089p.
• 4. Gouletsou PG, Galatos AD, Apostolidis K et coll. Vaginal fold prolapse during the last third of pregnancy, followed by normal parturition, in a bitch. Anim. Reprod. Sci. 2009;112(3-4):371-376.
• 5. Johnston SD, Root Kustritz MV, Olson PNS. Canine and feline theriogenology. 1^st ed. WB Saunders Company, Philadelphia, USA. 2001:592p.
• 6. Mostachio GQ, Vicente WR, Cardilli DJ et coll. Anovulvar cleft and vaginal prolapse-hyperplasia in a bitch. J. Small Anim. Pract. 2007;48(12):713-715.
• 7. Sarrafzadeh-Rezaei F, Saifzadeh S, Mazaheri R et coll. First report of vaginal prolapse in a bitch treated with oestrogen. Anim. Reprod. Sci. 2008;106(1-2):194-199.