Plaie axillaire chronique traitée par un lambeau thoraco-dorsal et une épiploïsation

Un chat âgé de 6 ans est référé en centre hospitalier pour une plaie axillaire gauche évoluant depuis 3 ans, à la suite d’une fugue.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs

Le chat a initialement été présenté chez le vétérinaire traitant pour une plaie localisée en région axillaire, probablement à la suite du blocage du membre thoracique gauche dans le collier lors de la fugue.

Un débridement de la plaie associé à une fermeture primaire est alors tenté par le vétérinaire, mais est suivi d’une déhiscence de la lésion. Une gestion par deuxième intention est entreprise à l’aide de renouvellements fréquents de pansements.

Cette option thérapeutique a permis d’obtenir une réduction de taille de la plaie, sans guérison. Devant cette cicatrisation difficile, une bactériologie et une analyse histologique après biopsie du tissu de granulation ont révélé respectivement un staphylocoque sensible à tous les antibiotiques testés et un tissu de granulation hyperplasique. Une recherche des virus de l’immunodéficience (FIV) et du virus leucémogène félin (FeLV), réalisée à l’aide d’un Snap-test Speed Duo FeLV/FIV®, se révèle négative. Une tentative de cicatrisation par troisième intention (suture de la plaie après apparition d’un tissu de granulation) est décidée, ainsi qu’un traitement antibiotique à base d’enrofloxacine (5 mg/kg une fois par jour, pendant 15 jours). Un bandage contentif est mis en place pour limiter tout mouvement du membre thoracique gauche et le chat est hospitalisé durant 3 semaines. Une semaine après le retrait des points, une déhiscence cutanée est observée, motivant la gestion de la plaie par deuxième intention. L’ensemble des procédures thérapeutiques s’est déroulé sur 3 années.

2. Examen clinique

À son arrivée, l’animal est en bon état général. Aucune anomalie n’est notée à l’auscultation cardiorespiratoire. Le chat présente une plaie de 3 cm de diamètre, localisée au pli axillaire gauche (^{photo 1}). Celle-ci est en phase de granulation et émet une odeur nauséabonde avant rinçage. Les manipulations du membre thoracique gauche ne sont pas douloureuses. Aucune autre lésion cutanée n’est observée.

Devant les commémoratifs et les résultats des examens complémentaires précédemment réalisés, une absence de cicatrisation en raison de la localisation et des mouvements répétés est suspectée. Un bilan biochimique préopératoire n’a montré aucune anomalie significative. Une fermeture chirurgicale par le biais d’un lambeau péninsulaire thoraco-dorsal associé à une épiploïsation de la plaie est alors envisagée après accord des propriétaires. Cette intervention correspond ainsi à une cicatrisation par troisième intention (^{figure 1}).

3. Traitement

Préparation

L’animal reçoit une prémédication à la médétomidine à la dose de 5 µg/kg par voie intraveineuse (IV) (Domitor®) et l’anesthésie est induite au propofol, 2 mg/kg par voie intraveineuse (IV) (Propovet®), puis un relais gazeux à l’isoflurane dans 100 % d’oxygène est réalisé après intubation trachéale. Une analgésie peropératoire à base de morphine à 0,05 mg/kg IV est mise en place.

Le membre thoracique gauche, le thorax gauche et l’abdomen sont tondus. L’animal est installé en décubitus latéral avec le membre thoracique gauche suspendu, l’extrémité ayant été recouverte d’un bandage stérile. Un nettoyage chirurgical à l’aide de chlorhexidine savon et solution est réalisé au niveau du membre, du thorax et de l’abdomen.

Extériorisation de l’épiploon

Dans un premier temps, une laparotomie médiane craniale est pratiquée de manière à libérer l’omentum. Ses feuillets dorsal et ventral sont séparés le long de la grande courbure de l’estomac de façon à le déployer. Une minilaparotomie paracostale est réalisée à gauche afin de l’extérioriser. Elle est réalisée sur environ 3 cm, avec pour objectif de ne pas créer d’étranglement de l’omentum une fois celui-ci amené jusqu’au pli axillaire. Une fois extériorisé, il est placé dans une compresse à laparotomie imbibée de NaCl 0,9 % de manière à le maintenir humidifié. Après tunnellisation du tissu sous-cutané, l’omentum est amené depuis la laparotomie paracostale jusqu’à la plaie axillaire. Les deux plaies de laparotomie sont alors refermées classiquement après un rinçage abondant. Le pourtour de la plaie axillaire est ravivé à l’aide d’une lame n° 15. La plaie est abondamment rincée avec du NaCl 0,9 %, puis l’omentum est déployé dans la plaie axillaire et fixé au tissu sous-cutané par quatre points en X au monofil à résorption lente de taille décimale 2 (PDS® II, polydioxanone, Ethicon) (^{photos 2a} à ^2d).

Préparation du lambeau cutané

Le lambeau thoraco-dorsal est incisé à la lame froide n° 15 selon des repères préalablement établis [⁸].

Il s’appuie sur la branche cutanée de l’artère thoraco-dorsale qui s’arborise en direction dorsale caudalement à la scapula. Les repères pour le prélèvement du lambeau sont les suivants : le bord cranial du lambeau correspond à l’épine scapulaire ; le bord caudal est parallèle au bord cranial et passe par le point symétrique de l’acromion par rapport à la dépression caudale de l’épaule [⁸]. Le bord dorsal du lambeau est situé sur le plan médian, entre les bords dorsaux des scapulas (^{photo 3}). Le lambeau est incisé, puis deux points de préhension sont réalisés à chaque coin du lambeau avec un monofil non résorbable de taille décimale 1,5 (Dafilon®, nylon, B. Braun), de manière à permettre une manipulation atraumatique (^{photo 4}).

Le lambeau est alors élevé via une dissection mousse aux ciseaux de Metzenbaum, tout en conservant le muscle cutané du tronc avec le lambeau cutané. L’artère thoracodorsale est repérée à la base du lambeau et préservée (^{photo 5}). La bande cutanée qui demeure entre la plaie axillaire et la zone de prélèvement est incisée de façon à mettre le lambeau en place, par rotation, sur la plaie axillaire. Celui-ci est suturé par un surjet sous-cutané avec du fil monobrin résorbable de taille décimale 1,5 (PDS® II, polydioxanone, Ethicon), puis des points simples cutanés sont apposés avec un monofil non résorbable (Dafilon®, nylon, B. Braun) (^{photo 6}). La zone donneuse est refermée de manière conventionnelle. Aucun bandage n’est mis en place, de manière à ne pas perturber la vascularisation du lambeau et à surveiller son évolution quotidiennement. Un prélèvement pour antibiogramme et analyse histologique du tissu de granulation de la plaie est réalisé lors de l’opération.

4. Suivi

L’animal a été hospitalisé pendant 5 jours afin de permettre une surveillance du lambeau pendant cette période. Les résultats de l’analyse histologique n’ont révélé qu’un tissu inflammatoire, tandis que ceux de la culture mettaient en évidence un staphylocoque à coagulase positive résistant aux β-lactamines et sensible à la marbofloxacine. L’animal a ensuite été rendu à ses propriétaires avec des traitements antibiotique (Marbocyl®, marbofloxacine, 2 mg/kg une fois par jour, pendant 10 jours) et anti-inflammatoire (Métacam®, méloxicam, 0,05 mg/kg une fois par jour, pendant 5 jours).

Une cagéothérapie et le port obligatoire de la collerette ont été recommandés au propriétaire en phase postopératoire.

Le chat a été examiné à trois reprises durant la première semaine postopératoire, puis une fois par semaine pour surveiller la cicatrisation du lambeau.

L’évolution postopératoire s’est déroulée normalement, et les points cutanés ont été retirés à 15 jours et à 21 jours postopératoires respectivement pour la zone donneuse et le lambeau. Seule une légère induration, probablement associée à une inflammation de l’omentum ou à une cellulite sous-cutanée, a été observée en regard de la zone de tunnellisation de l’omentum durant les 2 premières semaines. La cicatrisation et la mobilité du membre ont été qualifiées de satisfaisantes lors du retrait des points. De plus, la localisation du lambeau sous le pli axillaire et la longueur du poil contribuent à un rendu esthétique naturel après la repousse. Deux mois après l’intervention chirurgicale, aucune récidive de la plaie n’est apparue et l’amplitude de mouvement du membre thoracique gauche est normale.

DISCUSSION

1. Contextes épidémiologique et clinique

La cicatrisation des plaies axillaires chez le chat est un défi à la fois médical et chirurgical. Celles-ci font principalement suite à un membre piégé dans un collier. En présence de ces plaies, la cicatrisation par première ou deuxième intention se solde très souvent par un échec dont l’origine est méconnue (encadré 1). Différentes causes ont été avancées, telles qu’une infection bactérienne ou virale (FeLV, FIV), un corps étranger, un processus néoplasique ou encore un défaut physiologique de vascularisation de la zone [², ⁵, ⁶]. La grande mobilité de cette région semble également un facteur prépondérant à l’origine des difficultés de guérison. Lors de cicatrisation par première intention (fermeture primaire), une tension trop importante sur les marges cutanées ou une fermeture ne respectant pas l’alignement avec les lignes de tension peuvent également être incriminées dans les causes d’échec de la cicatrisation cutanée. En cas de gestion par deuxième intention, le choix des bandages utilisés, et notamment de la couche de contact, est d’une importance capitale. En effet, une couche de contact non adaptée peut, là encore, ralentir fortement le processus de cicatrisation. Il est ainsi difficile d’isoler et de gérer la cause afin de faciliter la cicatrisation. Dans le cas décrit, aucun élément infectieux, néoplasique ou faisant office de corps étranger possiblement à l’origine du retard à la cicatrisation n’a été mis en évidence.

2. Recours à des plasties cutanées

Principe du lambeau axial

Lors d’une chirurgie de reconstruction cutanée, la solution la plus simple doit être privilégiée. Cependant, des cas particuliers (comme ici une plaie axillaire) requièrent des techniques de plastie évoluées. Le cas de ce chat illustre le fait que la fermeture simple d’une plaie axillaire conduit fréquemment à une déhiscence, avec des interventions répétées à la clé [⁵]. La technique du lambeau axial permet une fermeture de la plaie avec un lambeau prélevé avec sa propre vascularisation, ce qui favorise sa viabilité et son implantation sur le site receveur. Le cas présent décrit la réalisation d’un lambeau myocutané axial péninsulaire. En effet, le lambeau thoraco-dorsal est irrigué par une artère cutanée directe éponyme qui est soigneusement conservée lors du déplacement du lambeau sur le site receveur. De plus, le muscle cutané du tronc est prélevé avec le lambeau, afin de préserver l’irrigation complémentaire provenant de ce muscle peaucier. Cette technique permet de garantir une vascularisation correcte du lambeau et ainsi de prévenir les échecs thérapeutiques.

Technique chirurgicale

Le prélèvement du lambeau est un acte qui peut paraître anodin, mais qui nécessite une certaine rigueur afin de minimiser le traumatisme chirurgical et ainsi d’assurer sa viabilité sur le site receveur.

Outre la conservation de la vascularisation comme indiquée précédemment, une asepsie rigoureuse doit être respectée lors de la chirurgie afin de prévenir toute contamination bactérienne qui serait rédhibitoire pour la viabilité du lambeau. De plus, celui-ci doit être manipulé avec des fils de tension situés à son extrémité ou des instruments chirurgicaux spécifiques (crochets).

Ceux-ci facilitent la préhension et la mobilisation du lambeau jusqu’au site receveur, tout en évitant les traumatismes répétés de la pince vis-à-vis de la vascularisation. Les points d’appui sous-cutanés au centre du lambeau sont proscrits afin de préserver sa vascularisation. En effet, ils peuvent causer une lésion de l’artère cutanée directe, responsable de la vascularisation du lambeau. Lors de la suture cutanée, une technique de contre-appui avec le bout de la pince permet d’enfoncer l’aiguille dans les berges sans traumatiser les tissus cutané, sous-cutané, ni leur vascularisation. Enfin, les noeuds des points sont déviés à l’extérieur de la plaie autant que faire se peut, pour ne pas créer d’inflammation inutile en regard de la plaie, ni de pression excessive sur le lambeau.

Épiploïsation d’un lambeau cutané

La complication principale de ce type de reconstruction est la déhiscence de plaie au niveau du lambeau, et, dans une moindre mesure, le développement d’une collection sous-cutanée ou bien une hernie paracostale [², ⁵, ⁶]. L’épiploïsation réalisée dans ce cas permet de promouvoir l’angiogenèse et l’action immunitaire locale. L’omentum agit également comme un drain naturel et aide à prévenir les collections, afin de diminuer les complications et de favoriser la cicatrisation du lambeau (encadré 2) [⁵].

La mobilisation de l’omentum peut nécessiter son déploiement, notamment lors d’utilisation extra-abdominale. Dans ce cas clinique, le feuillet dorsal, ainsi que son insertion sur le pancréas ont été identifiés lors de la laparotomie médiane. Une dissection mousse de la droite vers la gauche a permis de le libérer. Les différents vaisseaux alors rencontrés, tels que les contingents provenant de l’artère splénique, ont été ligaturés près de la rate. Le feuillet dorsal de l’omentum ainsi libéré peut être déplié, ce qui confère une taille suffisante à l’omentum pour être amené jusqu’à la plaie axillaire.

La laparotomie paracostale a été réalisée du côté de la plaie, caudalement à la dernière côte, à la hauteur du pli axillaire. Une tunnellisation sous-cutanée est réalisée par dissection mousse aux ciseaux, de la plaie de laparotomie paracostale jusqu’à la plaie axillaire. Le feuillet d’omentum est alors entièrement extériorisé, puis tunnellisé en sous-cutané. Cette partie est délicate et il convient de ne pas léser l’omentum, qui est très fragile.

Le cas présenté ici illustre bien la difficulté de gestion d’une plaie axillaire chez le chat. La technique du lambeau axial associée à une épiploïsation présente le meilleur taux de réussite, dans les diverses publications, lors de plaies chroniques récidivantes. Ainsi, devant l’échec répété de la cicatrisation chez ce chat, ce procédé a été considéré comme le plus indiqué, bien que n’étant pas le plus simple à mettre en oeuvre. Cette méthode s’accompagne notamment d’un meilleur résultat que la fermeture simple avec épiploïsation [⁵, ⁶]. Dans ces deux cas, une granulation préalable de la plaie est conseillée afin de favoriser la cicatrisation sur le site receveur.

Cependant, en cas d’échec, les possibilités thérapeutiques auraient été minces. Une greffe de peau libre, par exemple, aurait été contre-indiquée : cette technique nécessite une immobilité stricte afin de garantir la prise de la greffe, impossible à envisager au niveau du pli axillaire. La réalisation d’un lambeau omo-cervical, voisin du lambeau thoraco-dorsal, est potentiellement envisageable en cas de déhiscence du lambeau thoracodorsal [²]. D’autres techniques de plastie par lambeau de voisinage, tel qu’un lambeau local d’avancement, de rotation ou encore de transposition, auraient pu permettre de combler le déficit cutané. Toutefois, la vascularisation des lambeaux de voisinage ne dépendant pas d’une artère cutanée directe, leur capacité de couverture cutanée et leur robustesse restent inférieures à celles des lambeaux axiaux, comme le lambeau thoraco-dorsal ou le lambeau omo-cervical. Une seconde épiploïsation serait anatomiquement difficile, voire impossible, limitant ainsi les chances de cicatrisation. Une épiploïsation avec fermeture primaire, sans utilisation du lambeau axial, aurait également pu être tentée en première intention, tout en conservant le lambeau thoraco-dorsal comme solution alternative en cas de nouvelle déhiscence.

3. Gestion postopératoire

Afin de prévenir l’échec du lambeau, en complément des différentes mesures et techniques opératoires développées précédemment, chez ce chat, il a été choisi de ne pas utiliser de bandage durant la phase de cicatrisation. Avec pour objectif principal de ne pas compromettre la vascularisation du lambeau, par compression. Toutefois, le pansement apporte une protection, que ce soit contre les lésions de grattage des membres postérieurs ou les chocs, et assure un maintien de l’immobilité du lambeau. L’attitude calme de l’animal en phase préopératoire nous a permis d’envisager cette approche, qui aurait été différente chez un animal moins coopératif. Le maintien du chat en cage pendant sa convalescence a été également un élément essentiel lors de la première phase de la cicatrisation. La zone axillaire étant très mobile, un repos strict est essentiel afin de prévenir les retards à la cicatrisation, voire les échecs thérapeutiques.

Conclusion

La réalisation d’un lambeau cutané axial, tel que le lambeau thoraco-dorsal, associé à une épiploïsation est une technique satisfaisante pour la gestion efficace d’une plaie axillaire chronique. Cette méthode ne doit pas être envisagée en première intention, mais, lors de récidive ou d’échec thérapeutique, elle peut être salvatrice pour l’animal. Cependant, il s’agit d’une technique de plastie cutanée avancée à pratiquer dans le respect des règles de la chirurgie cutanée, tant lors de l’acte chirurgical que dans le suivi et la gestion postopératoires, car une déhiscence du lambeau serait très péjorative pour l’animal et le pronostic de cicatrisation.

Références

• 1. Fossum TW. Small animal surgery. 4^th ed. Elsevier, St Louis. 2013:241.
• 2. Gray MJ. Chronic axillary wound repair in a cat with omentalisation and omocervical skin flap. J. Small Anim. Pract. 2005;48:499-503.
• 3. Hosgood G. Open wounds. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary surgery small animal. Elsevier Saunders, St Louis. 2012:1211-1220.
• 4. Hosgood G. Omentum as a surgical tool. In: Bojrab MJ, ed. Current techniques in small animal surgery. 5^th ed. Teton Newmedia, Jackson. 2014:367-370.
• 5. Lascelles BDX, Davison L, Dunning M et coll. Use of omental pedicle grafts in the management of non-healing axillary wounds in 10 cats. J. Small Anim. Pract. 1998;39:475-480.
• 6. Lascelles BDX, White RA et coll. Combined omental pedicle graft and thoracodorsal axial pattern flaps for the reconstruction of chronic, nonhealing axillary wounds in cats. Vet. Surg. 2001;30:380-385.
• 7. Marconato L, Evans HE, Christensen GC. Miller’s anatomy of the dog. WB Saunders Co, Philadelphia. 1993:434.
• 8. Wardlaw JL, Lanz OI. Axial pattern and myocutaneous flaps. In: Tobias KM, Johnston SA, eds. Veterinary surgery small animal. Elsevier Saunders, St Louis. 2011:1256-1270.

• (1) Le terme d’omentum utilisé dans cet article fait référence à l’épiploon, ou grand omentum. D’après [⁴].