Leptospirose chez le chien : prise en charge thérapeutique

Lors de leptospirose, une phase de leptospirémie initiale provoque des lésions multi-organiques dont la gravité dépend de plusieurs facteurs. Ces lésions aboutissent, dans un second temps, à des dysfonctions organiques plus ou moins prononcées, avec une atteinte rénale prédominante mais non exclusive.

Cet article synthétise, à partir de la physiopathologie de l’infection leptospirosique, les trois aspects de la prise en charge d’une leptospirose chez le chien : l’élimination de la bactérie en phase aiguë, la gestion des complications rénale, hépatique et pulmonaire, et la prise en compte du risque d’excrétion et/ou de réinfection.

1 Notions de physiopathologie de la leptospirose

Lors d’infection par un leptospire pathogène, plusieurs étapes successives sont observées. Elles se traduisent par des manifestations cliniques et paracliniques importantes à connaître, afin de déterminer rapidement une suspicion clinique, pour une mise en place plus précoce du traitement.

Bactériémie initiale

À la suite de sa pénétration dans le sang à partir des muqueuses ou de lésions cutanées, une phase de leptospirémie de quelques jours est observée, qui correspond à la dissémination de la bactérie dans l’organisme (^{figure 1}). Pendant cette phase, qui dure en général moins de 7 jours, une hyperthermie est souvent (mais non systématiquement) présente, ainsi qu’une boiterie fluctuante et d’autres signes évocateurs d’un syndrome fébrile (leuco­cytose neutrophilique ou thrombopénie secondaire à des lésions vasculaires, notamment) [¹²]. En revanche, au cours de cette phase initiale, des modifications des paramètres rénaux sont rarement notées, en dehors d’une glucosurie, qui est le signe le plus précoce d’une atteinte rénale. Cependant, cette glucosurie n’est pas systématique et peut être observée dans d’autres affections rénales. C’est au cours de cette phase que les dégâts vasculaires et tissulaires apparaissent, avec un envahissement principalement rénal, mais aussi hépatique, splénique, oculaire et du système nerveux central. Ces dommages sont responsables des signes d’insuffisance organique observés par la suite.

Après quelques jours, la leptospirémie disparaît, principalement à la suite de la mise en place d’une réponse immunitaire humorale. Les examens sanguins visant à identifier la bactérie, par PCR (polymerase chain reaction) notamment, deviennent alors rapidement négatifs (en quelques jours) [¹²]. Cependant, une persistance tissulaire des bactéries est parfois constatée, notamment dans les tubules rénaux. C’est uniquement après cet envahissement tissulaire qu’une excrétion urinaire peut éventuellement être observée. Chez un animal préalablement vacciné avec un sérovar efficace (qui provoque la production en quantité suffisante d’anticorps qui croisent avec ce sérogroupe pathogène), les leptospires sont neutralisés dès le début de la phase de leptospirémie, limitant les dégâts organiques et empêchant toute excrétion.

Physiopathologie de l’insuffisance rénale

Les dégâts vasculaires secondaires à la présence des leptospires provoquent une nécrose des cellules tubulaires, pouvant se compliquer dans un second temps de dommages dans le tissu interstitiel rénal. En revanche, les leptospires ne possèdent pas de néphrotoxine. L’insuffisance rénale résulte en partie seulement de la présence directe de leptospires dans les tubules. Les lésions secondaires à l’hypoxie (liée aux dommages vasculaires et au gonflement des reins) en sont également responsables.

Les insuffisances rénales aiguës (IRA) sont le plus souvent classées en fonction du mécanisme pathogénique à l’origine de la dysfonction des reins. Sont ainsi distinguées les IRA prérénales (par hypoperfusion), rénales (par atteinte parenchymateuse primitive, ce qui est le cas de la leptospirose) et postrénales (par obstruction). Cette classification est particulièrement utile à l’étape du diagnostic, car elle permet d’explorer rapidement les différentes causes de la maladie et d’instaurer un traitement adapté, lorsqu’il est possible. La plupart des affections à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë se manifestent par des lésions tubulaires, avec une souffrance et une nécrose des cellules tubulaires souvent profondes et étendues. Les cellules tubulaires sont les cellules rénales présentant le métabolisme le plus intense, avec un taux de renouvellement très élevé. Cette hyperactivité physiologique explique leur fragilité, notamment lors d’hypoxie ou d’hypoperfusion. Les dommages subis peuvent alors être importants, et à l’origine d’une dysfonction plus ou moins profonde, qui survient de quelques heures à quelques jours après le traumatisme initial. L’évolution de la créatininémie au cours d’un épisode d’insuffisance rénale aiguë suit ainsi quatre phases chronologiques ^{(figure 2)}.

PREMIÈRE PHASE

À la suite du traumatisme initial, une phase d’initiation de quelques heures à quelques jours, sans modification biochimique et parfois sans signe clinique, est observée. Lors de leptospirose, cette période est souvent associée à un syndrome fébrile (hyperthermie, boiterie, anorexie isolée). En revanche, une leucocytose neutrophilique et une thrombopénie peuvent être observées.

DEUXIÈME PHASE

L’extension progressive des lésions inflammatoires et ischémiques aboutit à une élévation rapide et inexorable des paramètres rénaux. La plupart des traitements, notamment la perfusion, ne sont pas efficaces à ce stade de la maladie. Les manifestations hépatiques et pulmonaires de leptospirose sont souvent observées concomitamment.

TROISIÈME PHASE

Les valeurs rénales se stabilisent par la suite au cours d’une phase de maintenance, pendant laquelle les fonctions rénales (épuration sanguine, régulations hydro- et électrolytique) sont plus ou moins correctement assurées. Cette phase peut s’étendre sur 1 à 3 semaines. Au cours de cette période, l’antibiothérapie ne présente en général plus d’intérêt. En revanche, les traitements d’hémodialyse trouvent leurs indications.

QUATRIÈME PHASE

Une phase de récupération est enfin observée, qui s’accompagne souvent d’une majoration de la production urinaire et qui correspond à une régénération des cellules tubulaires. Cette récupération fonctionnelle est très rapide (quelques jours), mais la cicatrisation rénale complète prend parfois plusieurs mois.

Physiopathologie des autres atteintes organiques

La physiopathologie des lésions hépatiques et pulmonaires est nettement moins connue. La dysfonction hépatique s’accompagne souvent de modifications mineures de la morphologie du foie, les dégâts étant le plus souvent intracellulaires et pouvant être invisibles histologiquement. Les lésions pulmonaires sont essentiellement des lésions de vascularites, avec une coexistence de zones d’hémorragie et de thrombose. En revanche, aucune trace de leptospires n’est retrouvée dans les lésions pulmonaires [⁷].

2 Gestion de la bactériémie initiale

Lors de suspicion de leptospirose, notamment associée à une IRA et/ou à une atteinte hépatique aiguë, le traitement de choix de la leptospirémie repose sur l’administration précoce d’un antibiotique actif sur les leptospires [¹, ¹¹-¹³]. Les β-lactamines sont un traitement de premier choix. L’amoxicilline, à la dose de 20 mg/kg toutes les 8 à 12 heures, est préconisée. Une administration par voie intraveineuse fait rapidement disparaître la leptospirémie. Il est recommandé de respecter un intervalle plus long entre les administrations chez les animaux présentant une insuffisance rénale marquée. Les tétracyclines, notamment la doxycycline (2,5 à 5 mg/kg toutes les 12 h), ont également une très bonne activité sur les leptospires, mais l’absence de forme injectable vétérinaire limite leur emploi aux chiens qui peuvent tolérer un traitement oral, c’est-à-dire ne présentant pas de vomissements ni de stase gastrique.

Les cas de résistance de la bactérie à ces antibiotiques sont exceptionnels. Les spirochètes sont des bactéries extrêmement primitives qui ne présentent pas de plasmides permettant une antibiorésistance. L’administration d’antibiotique aboutit rapidement à l’élimination des bactéries sanguines et rend inutile toute tentative d’identification de la maladie par PCR. En revanche, elle ne diminue pas les dysfonctions organiques (notamment l’insuffisance rénale) lorsque celles-ci sont déjà installées. Ainsi, chez l’homme, il est démontré que l’administration d’antibiotique n’influence pas la survie si ce traitement est instauré plus de 5 jours après l’apparition des symptômes.

3 Gestion des complications

Insuffisance rénale aiguë

Lors d’IRA, une récupération complète est souvent observée dès lors que la cause initiatrice est identifiée et traitée [³]. La survie dépend essentiellement de la précocité du diagnostic et de la capacité de l’animal à tolérer les conséquences de l’IRA.

Un nombre croissant de travaux sur l’IRA canine sont disponibles. La majorité des premiers cas décrits était associée à des causes prérénales ou à l’exposition à divers toxiques [¹⁴]. Le pronostic associé est, dans l’ensemble, souvent défavorable : dans les études canines regroupant des causes multiples d’IRA, une minorité (43 %) seulement des animaux ont survécu à cet épisode et plus de la moitié des survivants ont développé une insuffisance rénale chronique. Le pronostic est en grande partie lié à la nature et à la gravité de l’affection sous-jacente [⁶-¹¹]. Il est beaucoup plus défavorable pour un chien atteint d’une IRA évoluant dans le cadre d’une pancréatite avec une dysfonction multi-organique ou d’une ingestion d’éthylène glycol que pour un animal intoxiqué par un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou atteint de leptospirose.

Dans de nombreuses régions françaises, la leptospirose est l’une des principales causes d’IRA. Elle doit systématiquement faire partie du diagnostic différentiel lorsqu’une IRA de progression rapide est observée, particulièrement chez un animal vivant dans un milieu à risque (zone à pluviométrie élevée et saison favorable, de mars à octobre le plus souvent). Le pronostic d’une IRA leptospirosique semble plus souvent favorable, comparativement aux autres formes d’IRA : 60 à 80 % des animaux atteints survivraient à cette affection [¹, ¹²]. Ces chiffres sont notamment supérieurs à ceux observés lors d’une intoxication par du raisin ou de l’éthylène glycol, ou de crises aiguës évoluant dans le cadre d’une insuffisance rénale chronique [⁴, ⁵, ¹¹, ¹²].

PLACE DE LA PERFUSION ET DU SUIVI DE LA DIURÈSE

La mise sous perfusion est souvent nécessaire afin de corriger une éventuelle déshydratation ou des déséquilibres ioniques et acido-basiques associés. Ceux-ci sont principalement une hyperkaliémie, une acidose métabolique, une hypocalcémie ionisée et une hyperphosphorémie.

Un élément essentiel et souvent négligé est la surveillance de la diurèse, qui doit être réalisée a minima durant les premières heures d’hospitalisation, par l’intermédiaire d’un sondage urinaire intermittent ou à demeure. Les urines sont alors manipulées avec un maximum de précautions (port de gants, nettoyage de la cage avec de l’eau de Javel diluée à 10 %). Une diurèse minimale de 0,5 à 1 ml/kg/h doit être observée. En cas de diurèse insuffisante, l’administration de furosémide (par voie intraveineuse, sous forme de bolus horaire de 2 à 8 mg/kg) ou de mannitol (par bolus de 0,5 à 1 g/kg) est recommandée. Lors d’une anurie complète, l’emploi d’un diurétique est d’une efficacité limitée, les diurétiques de l’anse devant être excrétés dans la lumière rénale pour exercer leur action. En revanche, ils ne présentent pas de risque de toxicité rénale, même à dose très élevée, chez un animal normalement hydraté (^{figure 3}).

L’apparition d’une oligo-anurie doit être suspectée lors d’une prise de poids excessive (une pesée quotidienne est essentielle), ou de l’apparition d’un œdème ou d’un chémosis (signes d’hyperhydratation) (^{photo 1}). L’ajout de diltiazem (inhibiteur calcique, par bolus intraveineux de 0,1 à 0,5 mg/kg, suivi d’une perfusion continue de 1 à 5 µg/kg/min) semble également accélérer la récupération rénale, en limitant les phénomènes de vasoconstriction dans les reins [⁹]. L’apport de la dopamine (à la dose de 0,5 à 3 µg/kg/min par voie intraveineuse) est fortement discuté dans cette indication. En effet, le bénéfice n’est pas clairement démontré et le risque d’effets secondaires cardiaques, notamment d’arythmie, est très élevé.

PRINCIPE ET PLACE DE LA DIALYSE

Trois principales formes d’épuration extrarénale sont distinguées :

– l’hémodialyse : l’épuration s’effectue essentiellement par diffusion à travers une membrane séparant le sang d’un dialysat (^{figure 4}) ;

– l’hémofiltration : l’épuration se fait principalement par convection à travers un filtre qui va concentrer le sang, lequel est ensuite dilué, avant d’être réinjecté à l’animal [³, ⁴] ;

– la dialyse péritonéale : le péritoine réalise les échanges essentiellement par diffusion.

L’apport de la dialyse chez les animaux atteints d’une IRA à la suite d’une leptospirose n’est pas clairement démontré. En revanche, chez des individus présentant des anomalies sanguines marquées (paramètres rénaux, notamment une créatininémie supérieure à 60 mg/l, une hyperkaliémie, une acidose, etc.) ou une oligo-anurie, le recours à l’hémodialyse permet d’obtenir des taux de survie comparables à ceux des animaux dont l’IRA est moins sévère et traitée par perfusion [¹, ¹²]. La dialyse péritonéale a également montré une efficacité dans une seule étude portant sur cinq cas [²].

Déterminer qu’un animal est un bon candidat à l’hémodialyse est complexe, en l’absence de consensus clairement établi, similaire à celui fixé chez l’homme. Des recommandations ont cependant été publiées [³]. La première étape est de préciser l’origine de la dysfonction rénale identifiée (^{figure 5}). Un algorithme permettant de déterminer les candidats à la mise en place d’une méthode d’épuration extrarénale peut être utilisé par la suite (^{figure 6}). Si le pronostic est le plus souvent favorable lors d’insuffisance rénale d’origine leptospirosique, il est en revanche établi que, malgré l’apport de l’hémodialyse, le taux de mortalité reste actuellement élevé lorsque toutes les causes d’IRA sont considérées : il est alors proche de 60 %, chez l’homme comme chez l’animal [⁵, ¹¹]. Chez le chien atteint d’une leptospirose, une étude indique un taux de survie supérieur à 80 % pour des animaux qui présentent une IRA leptospirosique ne répondant pas à un traitement médical et traitée par hémodialyse [¹].

Ce taux de mortalité toujours élevé est probablement lié à une prise en charge trop tardive, qui augmente la probabilité d’une atteinte multi-organique associée [⁸, ¹³]. Il apparaît donc important de proposer une épuration extracorporelle de manière précoce, dès que des complications liées au syndrome urémique sont observées ou attendues. De plus, cela limite les difficultés liées au transport d’animaux gravement débilités, les structures proposant l’hémodialyse étant encore peu nombreuses. Si le rapport bénéfice/risque est clairement en faveur de la mise en place d’une dialyse au stade le plus précoce possible, le coût élevé de celle-ci peut faire hésiter les propriétaires. Il s’agit en effet d’un traitement pour lequel l’issue est soit très favorable (avec une récupération le plus souvent complète et sans séquelle), soit très défavorable, sans réponse intermédiaire. Dans ce cas de figure, il est utile de disposer de facteurs pronostiques afin d’estimer la réponse au traitement. Une étude menée sur près de 200 chiens traités par hémodialyse a permis de mettre au point des modèles mathématiques reliant leur poids, divers paramètres hématologiques (numérations érythrocytaire et lymphocytaire), biochimiques (concentrations sanguines en créatinine, en phosphore, en albumine, calcémie ionisée, alanine aminotransférase [Alat], trou anionique, etc.), la production urinaire, la présence d’une atteinte neurologique ou respiratoire, ou de signes d’une coagulation intravasculaire disséminée [¹¹]. En ajoutant à ces facteurs l’origine de l’insuffisance rénale, l’un de ces modèles était en mesure d’estimer de façon très fiable la probabilité de survie de l’animal.

En pratique, l’hémodialyse est conseillée :

– face à une IRA probable (historique et examen d’imagerie compatible) ;

– lorsqu’une origine leptospirosique est fortement suspectée (exposition possible, association d’un syndrome fébrile, d’une leucocytose, thrombopénie, glucosurie, etc.) ;

– en présence de critères de gravité (élévation rapide des paramètres ne répondant pas à la perfusion, oligurie) ;

– en l’absence de critères de gravité majeurs non corrigés par l’hémodialyse (anurie prolongée, atteinte respiratoire, état général très dégradé).

Atteintes hépatique et pulmonaire

Le maintien d’une hydratation satisfaisante et de la diurèse constitue la part principale de la gestion des atteintes hépatiques aiguës, seule l’élimination rénale pouvant compenser partiellement l’élévation de la bilirubinémie souvent observée. L’hémodialyse ne permet qu’une élimination très partielle de cette toxine. L’intérêt des hépatoprotecteurs (S-adénosyl-L-méthionine et autres) n’a pas fait l’objet d’une étude spécifique dans cette indication.

La gestion des lésions pulmonaires reste un défi thérapeutique chez le chien et chez l’homme. Pour ce dernier, ces dommages sont la complication la plus grave, associée à une mortalité majeure (^{photo 2}). L’emploi d’un immuno­suppresseur (corticoïde à haute dose ou cyclophosphamide) a été décrit chez l’homme, avec des résultats encore peu satisfaisants. La mise en place d’une ventilation assistée est souvent nécessaire, même si ce type de traitement est encore difficilement envisageable dans la plupart des structures vétérinaires.

4 Gestion du risque de réinfection et du risque zoonotique

Intérêt de la vaccination ultérieure

L’infection naturelle ne permet qu’une protection transitoire. Elle ne doit en aucun cas justifier un arrêt de la prophylaxie vaccinale, mais nécessite au contraire son adaptation, afin de limiter le risque de réinfection. Le diagnostic de leptospirose repose sur l’examen PCR et/ ou l’examen sérologique par un test de micro-agglutination (MAT, qui est encore actuellement le gold standard) [¹²]. Si ce test est relativement sensible et spécifique, en revanche, son interprétation est parfois délicate et ne permet pas, notamment, de déterminer avec certitude la nature du sérovar infectant [¹⁰]. Surtout, un long délai est nécessaire avant l’obtention des résultats (5 à 10 jours), ce qui peut lui faire préférer l’emploi de techniques de détection des leptospires par PCR dans le sang et les urines en phase aiguë, lorsque cela est envisageable. Le test MAT peut en revanche, s’il identifie un sérovar couvert par une valence vaccinale, motiver un changement de protocole vaccinal : des vaccins incluant notamment les sérogroupes Gryppotyphosa et Australis sont ainsi disponibles.

Risques zoonotiques

Environ 300 cas de leptospirose humaine sont recensés chaque année en France métropolitaine. Les contaminations entre le chien et son maître sont rares. La plupart sont liées au milieu (risque lors de pratique d’activités en eau douce, risque professionnel pour les égoutiers et les vétérinaires). Le port de gants est donc essentiel pour manipuler le sang et les urines des chiens suspects. La mise en place d’un traitement à base de doxycycline, pour une durée minimale de 2 semaines, permet de limiter le risque d’excrétion chez un animal atteint.

Conclusion

La leptospirose est considérée comme une affection en expansion, qui se diversifie dans sa présentation clinique et pour laquelle la prise en charge doit être aussi précoce que possible. En associant un traitement étiologique le plus précoce possible et la reconnaissance rapide des animaux nécessitant une prise en charge plus importante (notamment par hémodialyse), il est possible d’améliorer nettement le pronostic.

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