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ANESTHÉSIE CANINE ET FÉLINE
Article de synthèse
Auteur(s) : Stéphane Junot
Fonctions : Anesthésie-réanimation
VetAgro Sup, Campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat, BP 83
69280 Marcy-L’Étoile
Très utile pour la prémédication des animaux qui nécessitent une stabilité cardiovasculaire et respiratoire lors de l’anesthésie, le diazépam est désormais disponible avec une AMM chez le chien et le chat.
Les benzodiazépines constituent une classe de médicaments connue depuis longtemps pour ses propriétés myorelaxantes et anticonvulsivantes, très intéressante en anesthésie. Seul le zolazépam était jusqu’alors disponible sous une forme combinée à un anesthésique dissociatif, la tilétamine(1). Le diazépam possède désormais une autorisation de mise sur le marché chez le chien et le chat.
Le diazépam possède une activité anxiolytique et tranquillisante qui concourt à son indication comme agent de prémédication chez le chien et le chat. Il a une action potentialisatrice des autres molécules de la prémédication et de l’anesthésie, ce qui permet de limiter leurs doses et potentiellement leurs effets secondaires. Pour cette raison, le diazépam est aussi utilisé comme agent de co-induction.
L’intérêt majeur de cette molécule est sa marge de sécurité importante avec des effets minimes sur les fonctions cardiovasculaire et respiratoire. Cette marge de sécurité permet son emploi chez les animaux critiques pour lesquels une stabilité à la fois cardiovasculaire et respiratoire est très importante lors de l’anesthésie (encadrés 1 et 2). Un autre avantage du diazépam repose sur l’existence d’un antagoniste spécifique, le flumazénil (médicament humain), qui permet d’annuler l’activité de la molécule en cas d’effet indésirable (dysphorie, surdosage, sédation excessive, notamment). Chez les carnivores domestiques, il est recommandé de commencer par une dose de flumazénil de 10 µg/kg par voie intraveineuse (IV) et de renouveler l’administration si besoin [1].
→ En dépit de sa marge de sécurité, le diazépam présente quelques caractéristiques qui limitent son emploi en anesthésie :
– une voie IV : son absorption très variable et plutôt mauvaise par voies intramusculaire et sous-cutanée limite son administration en prémédication, alors que ces modalités d’administration sont classiquement privilégiées en l’absence d’une voie veineuse préalablement mise en place ;
– le propylène glycol peut provoquer une hypotension, en particulier lorsqu’il est administré rapidement, d’où la recommandation d’une administration IV lente ;
– un effet sédatif faible, mais surtout aléatoire avec un risque d’excitation paradoxale : plus encore que la voie d’administration, le risque de dysphorie et de réaction agressive à la suite de l’administration du diazépam limite son utilisation seule dans le cadre de l’anesthésie. Cette réaction paradoxale se rencontre très rarement chez les animaux pédiatriques et gériatriques et chez ceux en état critique ou atteints de maladies systémiques chroniques ;
– le diazépam ne possède pas d’effet analgésique et doit être associé à une molécule présentant une telle valence dans le cadre d’une intervention chirurgicale [4].
Quelques précautions d’emploi sont également à connaître :
– le diazépam se dégrade à la lumière et se fixe sur les plastiques. Il est donc préférable de le préparer au dernier moment et de stocker les ampoules à l’abri de la lumière ;
– le diazépam peut interagir avec d’autres substances, en raison de son excipient. Il ne doit donc pas être mélangé, dans la même seringue, avec un autre médicament injectable.
Le diazépam peut être utilisé lors de prémédication chez les carnivores domestiques afin d’obtenir un effet anxiolytique, voire sédatif (tableau 1). À l’inverse des autres agents de prémédication (phénothiazines ou α2-agonistes) dont les effets cardiovasculaires peuvent limiter leur emploi chez les animaux critiques, les benzodiazépines perturbent peu les fonctions cardiovasculaire et respiratoire, et possèdent une marge de sécurité importante. Ils sont ainsi indiqués chez les animaux en mauvais état de santé pour permettre une potentialisation des agents anesthésiques.
Néanmoins, lors d’une utilisation seule, il existe un risque marqué d’excitation paradoxale délétère avant l’induction de l’anesthésie. C’est pourquoi il est préférable de l’associer à une autre molécule ayant des propriétés sédatives afin de limiter la survenue de cet effet indésirable. Le choix le plus pertinent dans ce cadre est l’association avec un morphinique, cette classe de molécules ayant des effets sédatifs modérés, mais potentialisés par les benzodiazépines. Parmi les molécules intéressantes, le butorphanol, la méthadone et le fentanyl possèdent des cinétiques d’action compatibles avec une coadministration intraveineuse de diazépam. Ils présentent des propriétés sédatives qui sont potentialisées par le diazépam. Ce sont les besoins analgésiques associées à l’intervention chirurgicale qui guident le choix entre ces trois molécules :
– le butorphanol est indiqué lorsque les besoins analgésiques sont modérés (lors d’endoscopie, par exemple) (encadré 3) ;
– la méthadone présente un pouvoir analgésique fort, intéressant lors de geste chirurgical invasif ;
– le fentanyl est un morphinique 100 fois plus puissant que la morphine, indiqué lors de douleur chirurgicale ou postopératoire importante. Il présente l’avantage de peu affecter la force de contraction du cœur, malgré une possible bradycardie et une sédation importante, en particulier chez les animaux en état critique. Il peut ainsi être utilisé en prémédication en association avec du diazépam. Cependant, il convient de prendre garde au risque de dépression respiratoire, et d’être prêt à réaliser une intubation endotrachéale et à soutenir la ventilation de l’animal lorsque cette association est administrée en prémédication [6].
Le diazépam peut aussi être associé à la médétomidine (ou à la dexmédétomidine) ou à la xylazine chez l’animal en bonne santé. Cela permet de diminuer les doses des α2-agonistes, donc potentiellement leurs effets secondaires. Son association avec l’acépromazine est en revanche moins évidente, car leur cinétique d’action est différente, avec un délai d’action de l’ordre d’une vingtaine de minutes à une demi-heure pour l’acépromazine et de quelques minutes environ pour le diazépam, ce qui laisse persister un risque d’excitation paradoxale.
Les situations cliniques intéressantes pour utiliser le diazépam en prémédication sont celles qui correspondant à des animaux pédiatriques, gériatriques ou ceux dont le risque anesthésique ASA(2) est supérieur ou égal à 3 (échelle allant de 1 à 5).
Le diazépam peut être administré juste avant ou en même temps que l’agent d’induction (tableau 2). L’association kétamine-diazépam est bien connue, le diazépam limitant l’effet myotonique de la kétamine et permettant d’améliorer la qualité d’induction de celle-ci. Dans le même ordre d’idée, le diazépam peut être injecté avant un autre agent d’induction comme le propofol ou l’alfaxalone afin de réduire la quantité d’agent anesthésique nécessaire, donc potentiellement ses effets secondaires (encadré 4). Plusieurs études ont ainsi montré une réduction significative des doses de propofol par l’administration préalable de diazépam [5, 7]. Le diazépam est alors injecté juste avant l’agent d’induction. Une autre option consiste à administrer en premier lieu une faible dose d’agent d’induction (d’un huitième à un quart de la dose) avant le diazépam, puis de continuer avec l’agent d’induction à effet. Cette approche a été associée à moins d’excitation et à une plus grande réduction des doses de propofol chez le chien (le midazolam était employé dans cette étude, et non le diazépam) [8]. Le bénéfice réel de cette technique en termes d’effets cardiorespiratoires fait encore débat, une étude n’ayant pas pu démontrer de bénéfice réel sur la pression artérielle [3].
→ Le diazépam a été utilisé en perfusion chez le chien, à la dose de 0,5 mg/kg/h, dans un protocole de sédation, afin de permettre le maintien d’une ventilation artificielle prolongée en soins intensifs. Il a alors été associé à de la morphine (0,1 µg/kg/h) et à de la médétomidine (1 mg/kg/h), ou à du propofol (2,5 mg/kg/h) et à du fentanyl (18 µg/kg/h), les deux associations ayant été données pendant 24 heures [2]. Un rythme similaire est aussi possible pour le traitement de crises convulsives. Dans tous les cas, il est important d’employer une tubulure spéciale (opaque) pour la perfusion du diazépam, de protéger la poche de perfusion de la lumière (papier aluminium) et de reconstituer la solution avec du glucose 5 % (éviter le Ringer lactate qui pourrait entraîner la formation de précipités).
→ Le diazépam est aussi utilisable comme agent de tranquillisation ou de co-induction dans d’autres espèces, en particulier les équidés (encadré 5 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr). Chez ces derniers, il peut être utilisé hors AMM avec de la kétamine. Il améliore alors la qualité d’induction et facilite l’intubation après une prémédication à base d’α2-agoniste/morphinique. Il convient également de l’administrer juste avant l’agent d’induction car, dans le cas contraire, il est susceptible d’entraîner des réactions paradoxales violentes. Chez les poulains âgés de moins de 2 mois, le diazépam est très intéressant car il induit un effet sédatif marqué et souvent un décubitus (à une dose de 0,05 à 0,2 mg/kg par IV). Une association avec un morphinique comme le butorphanol permet d’optimiser cette sédation tout en conservant une marge de sécurité confortable.
→ Sa prescription chez les nouveaux animaux de compagnie est plus limitée étant donné ses restrictions de voie d’administration. Le midazolam lui est souvent préféré en raison de sa meilleure biodisponibilité par les voies sous-cutanée ou intramusculaire.
Le diazépam est une molécule d’intérêt en anesthésie. Malgré ses propriétés sédatives aléatoires, il permet de diminuer les doses d’anesthésiques généraux, concourt à stabiliser l’anesthésie et constitue une molécule de choix pour la prémédication des animaux critiques.
(1) Il existe une spécialité analogue des benzodiazépines, le brotizolam, disponible chez les animaux de rente pour son effet orexigène.
(2) Le score ASA, ou physical status score, a été mis au point en 1941 par la société américaine des anesthésistes, l’American Society of Anesthesiologists (ASA). Il est utilisé pour exprimer l’état de santé préopératoire d’un individu.
(1) Le protocole mentionné est une proposition adaptée au cas décrit, selon une démarche raisonnée, il convient de le pondérer en pratique avec la situation clinique en cours.
(2) ASA : le score ASA, ou physical status score, a été mis au point en 1941 par la société américaine des anesthésistes, l’American Society of Anesthesiologists (ASA). Il est utilisé pour exprimer l’état de santé préopératoire d’un individu.
L’auteur déclare avoir effectué des expertises rémunérées par le laboratoire TVM.
→ Un beagle mâle castré de 12 ans est traité pour une maladie valvulaire dégénérative mitrale modérée à l’aide de bénazépril. L’affection est compensée. Il doit être anesthésié pour un détartrage (photo 1).
→ Risque anesthésique : l’affection cardiaque étant compensée, le risque anesthésique ASA(2) est de 3 sur 5.
→ Risque à anticiper : hypotension, décompensation cardiaque, fausse déglutition, hypoventilation, hypoxémie, hypothermie.
→ Prévention de ces risques : stabilité anesthésique, cathéter intraveineux avec une fluidothérapie à rythme faible (2 ml/kg/h en première intention), intubation endotrachéale, supplémentation de l’air inspiré en oxygène, tapis chauffant.
→ Objectif du protocole d’anesthésie : limiter les variations de la fréquence cardiaque, prévenir une baisse de l’inotropisme (force de contraction du cœur) et une augmentation de la postcharge.
→ Choix des molécules anesthésiques :
– prémédication : butorphanol 0,2 mg/kg par voie intraveineuse (IV), diazépam 0,2 mg/kg IV ;
– induction : alfaxalone 2 mg/kg IV à effet ;
– entretien : isoflurane dans 100 % d’oxygène, en concentration adaptée à la profondeur de l’anesthésie.
→ Intérêt du diazépam dans ce cas :
– potentialisation de l’effet sédatif du butorphanol ;
– potentialisation de l’alfaxalone afin de réduire sa dose ;
– peu de perturbation de la fonction cardiovasculaire.
→ Un saint-bernard âgé de 4 ans est admis pour une thoracotomie et une lobectomie pulmonaire (photo 2). Son état général est correct et aucune anomalie biochimique n’est associée.
→ Risque anesthésique : l’affection pulmonaire étant compensée, le risque anesthésique ASA(2) est de 3 sur 5.
→ Risque à anticiper : hypoventilation, hypoxémie, hypotension, hémorragie, arythmie, douleur, hypothermie.
→ Prévention de ces risques : stabilité anesthésique, cathéter intraveineux et fluidothérapie, préoxygénation, intubation endotrachéale, supplémentation de l’air inspiré en oxygène, ventilation artificielle, analgésie adapté à un palier de douleur 3/3.
→ Objectif du protocole d’anesthésie : limiter la baisse de débit cardiaque et l’hypotension, diminuer une dépression respiratoire, lutter contre la douleur.
→ Choix des molécules anesthésiques :
– prémédication : méthadone 0,3 mg/kg par voie intramusculaire ;
– induction : diazépam 0,2 mg/kg par voie intraveineuse (IV), kétamine 5 mg/kg IV à effet ;
– entretien : sévoflurane dans 100 % d’oxygène, en concentration adaptée à la profondeur de l’anesthésie.
→ Protocole analgésique : perfusion de kétamine (0,6 mg/kg/h) et de fentanyl (5 µg/kg/h).
→ Intérêt du diazépam dans ce cas :
– potentialisation de la kétamine ;
– myorelaxation, afin de contrer l’effet myotonique de la kétamine ;
– facilitation de l’intubation ;
– peu de dépression respiratoire ;
– peu de perturbation de la fonction cardiovasculaire.
→ Un chat européen mâle castré est admis pour une anurie à la suite d’une obstruction urétrale (photo 4). L’état général de l’animal est correcte et aucune déshydratation n’est diagnostiquée. Après analyse biochimique, la créatinine plasmatique est légèrement augmentée (135 µmol/l), ainsi que l’urémie (9,1 mmol/l). La kaliémie est dans les normes (5 mmol/l).
→ Risque anesthésique : l’atteinte rénale est modérée, le risque anesthésique ASA(2) peut être considéré comme étant de 3 sur 5.
→ Risque à anticiper : aggravation de l’atteinte rénale en cas d’hypotension, arythmies, hypoventilation, hypoxémie, douleur, hypothermie.
→ Prévention de ces risques : stabilité anesthésique, réanimation préalable avec mise en place d’un cathéter intraveineux et d’une perfusion préanesthésique, préoxygénation, sécurisation des voies aériennes, supplémentation de l’air inspiré en oxygène, analgésie adaptée à un palier de douleur 2/3.
→ Objectif du protocole d’anesthésie : limiter la survenue d’une hypotension peranesthésique, assurer une bonne myorelaxation pour faciliter le sondage, lutter contre la douleur. Éviter les molécules requérant une excrétion rénale sous forme inchangée (kétamine).
→ Choix des molécules anesthésiques :
– prémédication : butorphanol 0,2 mg/kg par voie intraveineuse (IV), diazépam 0,2 mg/kg IV ;
– induction : alfaxalone 2 mg/kg IV à effet, suffisamment pour mettre en place un masque laryngé (lequel, par rapport à une sonde endotrachéale, requiert une profondeur d’anesthésie moins importante et une moindre stimulation du larynx) ;
– entretien : isoflurane dans 100 % d’oxygène, en concentration adaptée à la profondeur de l’anesthésie.
→ Protocole analgésique : buprénorphine 0,02 mg/kg post-sondage ;
→ Intérêt du diazépam dans ce cas :
– potentialisation du butorphanol ;
– facilitation du sondage grâce à la myorelaxation apportée ;
– peu de dépression cardiovasculaire.
→ Un boston terrier mâle de 4 ans est admis pour une chirurgie de syndrome obstructif des races brachycéphales (photo 3). Hormis son atteinte respiratoire, ce chien ne présente pas d’autres anomalies, mais est très stressé. Pour autant, aucune syncope n’a été rapportée lors d’exercice, de chaleur ou de stress.
→ Risque anesthésique : l’affection respiratoire étant compensée, le risque anesthésique ASA(2) est de 3 sur 5.
→ Risque à anticiper : détresse respiratoire associée à l’obstruction des voies aériennes supérieures, hypoventilation, hypoxémie, hypotension, douleur, régurgitations/reflux gastro-œsophagiens, fausse déglutition et pneumonie par aspiration, hypothermie/hyperthermie.
→ Prévention de ces risques : stabilité anesthésique, cathéter intraveineux et fluidothérapie, préoxygénation, intubation endotrachéale, supplémentation de l’air inspiré en oxygène, analgésie adaptée à un palier de douleur 2/3, anti-acides administrés préventivement, dexaméthasone pour limiter un œdème des voies aériennes supérieures en fin d’intervention.
→ Objectif du protocole d’anesthésie : limiter le stress de l’animal avant l’induction, faciliter l’intubation, diminuer une dépression respiratoire (avant l’intubation), lutter contre la douleur.
→ Choix des molécules anesthésiques :
– prémédication : méthadone 0,3 mg/kg par voie intramusculaire (IM), médétomidine 3 mg/kg IM ;
– induction : diazépam 0,2 mg/kg par voie intraveineuse (IV), propofol 4 mg/kg IV à effet ;
– entretien : isoflurane dans 100 % d’oxygène, en concentration adaptée à la profondeur de l’anesthésie ;
– protocole analgésique : bolus de fentanyl (1 mg/kg) au besoin pendant l’intervention.
→ Le diazépam est une molécule présentant une marge de sécurité importante.
→ Il peut permettre de diminuer les doses d’anesthésiques généraux et d’améliorer la stabilité de l’animal anesthésié.
→ Il est préférable de l’utiliser associé à un morphinique chez les carnivores domestiques afin de limiter la survenue d’une excitation paradoxale.
→ Le diazépam peut être administré en co-induction avec un anesthésique général. Chez l’animal en état critique, il est intéressant en prémédication.
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