Le point Vétérinaire n° 356 du 01/06/2015
 

EN 10 ÉTAPES

Guillaume Payen

CHV Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil

L’examen clinique de l’orbite et des paupières est visuel : il permet de déceler différentes anomalies sans appareil particulier.

Les maladies de l’orbite peuvent être schématiquement divisées en deux catégories : les affections inflammatoires et tumorales. Les premières correspondent, dans la majorité des cas, à des cellulites orbitaires ou à des abcès de l’orbite, plus rarement à des mucocèles de la glande zygomatique. Les motifs de consultation sont divers. En cas d’inflammation, les signes d’atteinte de l’état général associés à ceux de l’inflammation de la sphère oculaire sont souvent assez spectaculaires. En cas d’évolution plus progressive, un changement d’aspect de l’œil qui apparaît plus “gros” peut déclencher la visite chez le vétérinaire.

D’un point de vue clinique, la majorité de ces affections s’accompagne d’une exophtalmie et, très rarement, d’une énophtalmie. L’exophtalmie correspond à une saillie du globe vers l’avant et l’énophtalmie à la situation inverse.

MODIFICATIONS DE POSITION DU GLOBE DANS L’ORBITE

1. Exophtalmie

Signes cliniques de l’exophtalmie

Une difficulté du diagnostic, lorsque l’affection évolue relativement progressivement, consiste à distinguer une exophtalmie d’une buphtalmie (augmentation de volume du globe oculaire, principalement rencontrée en cas de glaucome à un stade très avancé) (tableau, photos 1a et 1b). Un moyen important existe, qui repose sur la rétropulsion du globe oculaire. En plaçant deux pouces sous la symphyse mandibulaire, les deux index placés sur les paupières supérieures viennent pousser alternativement chaque globe oculaire dans l’orbite. Ce geste présente trois avantages sémiologiques :

– déclencher une douleur vive en cas d’affection inflammatoire de l’orbite ;

– mettre en évidence une résistance à la rétropulsion du globe oculaire, évocatrice d’un effet de masse rétrobulbaire, donc d’une lésion orbitaire caudale par rapport au globe oculaire, qu’elle soit de nature inflammatoire ou tumorale ;

– évaluer le rapport entre l’apex cranial du globe oculaire (centre de la cornée) et le rebord orbitaire dorsal, en déplaçant ses index le long des paupières. Il est alors possible de mettre en évidence l’“avancement” d’un globe oculaire par rapport à l’autre.

Un autre moyen consiste à se placer au-dessus de la tête de l’animal et dans le même axe afin d’évaluer la position relative des deux apex cornéens l’un par rapport à l’autre. Cela permet de rechercher une asymétrie pouvant révéler une exophtalmie, notamment lorsque celle-ci est progressive comme en cas de tumeur orbitaire.

Enfin, en cas d’exophtalmie, une procidence de la membrane nictitante est très fréquente, ce qui n’est pas le cas lors de buphtalmie. De plus, une déviation du globe oculaire, ou strabisme, peut être associée à une exophtalmie lorsque l’épicentre de la lésion orbitaire n’est pas situé dans l’axe optique.

Les modes d’évolution de l’exophtalmie

En cas de lésion de nature inflammatoire (cellulite orbitaire notamment), l’évolution clinique est généralement brutale. Un retentissement net sur l’état général de l’animal est fréquemment recensé : une baisse d’entrain en raison de la douleur générée par le processus et une dysorexie, voire une anorexie [1]. Cette dernière s’explique par le fait qu’à chaque ouverture de la gueule, la branche montante de la mandibule appuie sur la partie caudale (très inflammatoire dans ces cas) de l’orbite. L’examen de la cavité buccale en arrière de la dernière molaire supérieure du côté suspect peut parfois révéler un gonflement, une inflammation, voire une fistule. Des sécrétions oculaires purulentes sont fréquentes et les conjonctives généralement très congestionnées.

Examens complémentaires en cas d’exophtalmie

Une fois l’exophtalmie confirmée, des examens complémentaires sont nécessaires pour préciser la nature de la lésion à l’origine de l’exophtalmie. Des examens d’imagerie en coupe peuvent ainsi être envisagés : une échographie orbitaire, un examen tomodensitométrique et une imagerie par résonance magnétique. De plus, des cytoponctions échoguidées sous anesthésie générale permettent la réalisation de prélèvements pour des analyses microbiologique et cytologique.

2. Énophtalmie

L’énophtalmie est également associée à une procidence de la membrane nictitante (photo 2). Unilatérale, elle est parfois la conséquence d’une amyotrophie temporale et, plus rarement, d’une affection orbitaire.

Bilatérale, elle peut être le résultat de l’évolution d’un état cachectique ou d’une déshydratation sévère.

MODIFICATIONS DE TAILLE DU GLOBE OCULAIRE

1. Buphtalmie

La buphtalmie correspond à une augmentation de volume du globe oculaire. Celle-ci est généralement la conséquence de la progression d’un glaucome à un stade très évolué (fonction visuelle habituellement abolie à ce stade). Une autre cause de buphtalmie est la progression d’une tumeur intraoculaire.

Dans tous ces cas, et à la différence de l’exophtalmie en général, l’examen de l’œil est relativement, voire profondément modifié, et la vision souvent abolie sur l’œil concerné.

L’échographie oculaire (à l’aide d’une sonde de 7,5 à 15 MHz) est indiquée dans un certain nombre de cas : elle permet de confirmer la buphtalmie en mesurant le diamètre antéro-postérieur du globe et en le comparant à celui de l’œil adelphe. Chez le chien, le diamètre antéro-postérieur du globe oculaire varie de 16 mm chez les chiens de race miniature, à 23 mm chez les chiens de race géante. Chez le chat, ce diamètre est compris entre 19 et 20 mm. L’échographie de l’œil permet aussi de révéler une tumeur intraoculaire dans un certain nombre de cas.

2. Microphtalmie

La microphtalmie se définit comme un globe oculaire de taille anormalement faible. Deux cas de figure peuvent en être à l’origine.

Microphtalmie congénitale

La microphtalmie congénitale est l’une des anomalies congénitales du globe oculaire les plus fréquentes. Elle peut être associée à d’autres anomalies (cataracte notamment), mais isolée, elle reste souvent compatible avec la vision de l’œil concerné. Elle est généralement associée à une procidence plus ou moins prononcée de la membrane nictitante.

Panuvéite

Le second cas de figure d’une microphtalmie correspond à la conséquence d’une grave inflammation intraoculaire (panuvéite). Dans ce cas, il s’agit d’une phtyse bulbaire, et la “fonte” du globe oculaire est la conséquence d’une fibrose postinflammatoire du corps ciliaire responsable de la production d’humeur aqueuse. Les inflammations à l’origine de cette lésion dégénérative sont souvent traumatiques (traumatisme non contondant notamment). Au stade de la phtyse bulbaire, l’œil n’est plus visuel en raison des séquelles de l’inflammation (cataracte, décollement de rétine, synéchies multiples, etc.).

EXAMEN DES PAUPIÈRES

1. Vérification de l’intégrité de la sensibilité et de la motricité palpébrale

L’examen neuro-ophtalmologique doit inclure le réflexe palpébral. La partie afférente de l’arc est constituée par l’un des rameaux du nerf trijumeau (nerf crânien V) et la partie efférente de l’arc réflexe par le nerf facial dont la stimulation provoque une fermeture des paupières. Il convient de tester différentes parties du pourtour palpébral car plusieurs rameaux du nerf V sont mis en jeu pour les différents territoires testés. Un réflexe palpébral déficitaire peut donc être la conséquence d’un déficit du nerf V ou du nerf VII. Corrélé au test de clignement à la menace, il peut être plus évident de faire la distinction entre le déficit d’un nerf par rapport à l’autre [2].

Chez certains races brachycéphales comme le bouledogue français ou le cavalier king charles, le réflexe palpébral peut être incomplet, les paupières supérieure et inférieure ne se refermant pas totalement l’une sur l’autre : il s’agit d’une lagophtalmie. Celle-ci peut également être la conséquence de la progression d’une lésion orbitaire repoussant le globe oculaire vers l’avant (exophtalmie). Il s’ensuit un syndrome de l’œil sec et des kératites d’exposition pouvant parfois conduire à la genèse d’ulcères cornéens centraux caractérisés par un retard de cicatrisation et une propension importante à la surinfection bactérienne du lit stromal de l’ulcère. Un traitement lacrymomimétique (substitut de larmes) est alors indispensable à initier, et une réduction partielle permanente de l’ouverture palpébrale peut parfois être nécessaire.

2. Diminution de l’ouverture palpébrale

Pour mettre en évidence une diminution de l’ouverture palpébrale, il convient de comparer de face chacun des deux yeux attentivement. Cette situation peut correspondre à différents cas de figure.

Blépharospasme

Un blépharospasme, secondaire à une inflammation/douleur de la sphère oculaire, peut entraîner une diminution de l’ouverture palpébrale (photo 3). Il peut se traduire par une augmentation de la fréquence des clignements palpébraux, mais aussi une diminution permanente de l’ouverture palpébrale. L’examen ophtalmologique doit, dans ce cas, rechercher une lésion, notamment sur la surface oculaire (conjonctives et cornée), ou une anomalie palpébrale douloureuse comme un entropion ou encore de mauvaises implantations ciliaires tels des cils de distichiasis, de trichiasis ou des cils ectopiques.

Les cils de distichiasis sont très fréquents et pas systématiquement vulnérants. Il s’agit de cils dont l’émergence se fait en regard de l’orifice des glandes tarsales, donc à l’apex du bord de la paupière, au lieu de sortir en avant de celui-ci sur la face cutanée de la paupière. Les cils de trichiasis sont bien implantés, mais s’orientent vers la cornée : il est fréquent qu’ils concernent la partie temporale de la paupière supérieure, notamment chez des races comme le cocker spaniel. Enfin, les cils ectopiques sont mal implantés et plus rares : leur émergence se fait sur la face conjonctivale de la paupière, à quelques millimètres en arrière du bord libre de la paupière : ils sont systématiquement vulnérants, à l’origine d’ulcères cornéens périphériques et de signes de douleur aiguë.

L’instillation d’anesthésique topique permet de lever le blépharospasme lorsque la douleur à l’origine de la diminution de l’ouverture palpébrale est la conséquence d’une affection superficielle (conjonctivite, kératite superficielle ou ulcère cornéen superficiel).

Ptôse d’origine neurologique

La diminution de l’ouverture palpébrale peut être la conséquence d’une ptôse d’origine neurologique : elle peut être rencontrée en cas de syndrome de Claude-Bernard-Horner. Celui-ci correspond à un déficit d’innervation sympathique de l’œil (muscle irido-dilatateur) et des muscles lisses de l’orbite. Dans ce cas, une procidence de la membrane nictitante ainsi qu’un myosis anisocorique accompagnent le tableau clinique. La ptôse peut aussi résulter d’une atteinte de la partie motrice du nerf III (oculomoteur commun). Dans ce cas, un déficit du nystagmus physiologique (relative “fixité” du regard) du côté concerné accompagne la ptôse, de même qu’un strabisme divergent.

Dans ces cas d’atteinte nerveuse, aucun autre signe compatible avec une douleur oculaire ne doit être identifié, et l’examen de l’œil ne révèle aucune anomalie.

Microphtalmie et énophtalmie

La diminution de l’ouverture palpébrale accompagne habituellement la microphtalmie et l’énophtalmie, dans la mesure où c’est la position et/ou la taille du globe oculaire qui confère aux paupières leur position et leur ouverture au repos.

3. Malpositions palpébrales

L’entropion

L’entropion est la malposition palpébrale la plus fréquente. Elle correspond à un enroulement vers l’intérieur du bord de la paupière, responsable d’un frottement de cils et/ou de poils sur la surface oculaire. L’entropion peut survenir chez des animaux très jeunes, notamment dans la race shar pei dès l’âge de quelques semaines. Lorsqu’il connaît une prédisposition héréditaire ou familiale, l’entropion est acquis tôt dans la vie de l’animal : de quelques mois à 1 an et demi environ. Plus rarement, notamment chez le chat, l’entropion peut être acquis chez des adultes âgés, parfois en raison d’une inflammation chronique des paupières (blépharite) (photo 4).

À l’exception du shar pei chez lequel la paupière supérieure est fréquemment incriminée, c’est la paupière inférieure, habituellement dans sa moitié temporale, qui est la plus souvent concernée (photo 5). Dans la mesure où l’entropion est responsable d’une douleur oculaire vive dans de nombreux cas, en raison d’un frottement de cils sur la cornée, un blépharospasme intense est généralement associé et majore l’entropion, ce qui entraîne un véritable cercle vicieux. De plus, le blépharospasme rend le diagnostic plus difficile. Il est donc indispensable d’instiller une goutte d’anesthésique topique afin de lever le blépharospasme et la composante spastique de l’entropion pour préciser l’indication d’une chirurgie correctrice et faciliter l’examen ophtalmologique. Ce dernier doit rechercher des lésions de cornée évocatrices d’un frottement chronique de cils : les lésions de kératite (parfois ulcératives) sont ainsi périphériques et localisées en regard de l’épicentre de la zone d’enroulement vers l’intérieur de la paupière incriminée. Leur identification renforce ainsi la présomption clinique et permet de confirmer l’indication chirurgicale.

L’ectropion

L’ectropion est une anomalie rare. Elle est généralement rencontrée lors de malformations complexes des paupières chez les chiens de race géante, en association parfois avec un entropion. L’inadéquation entre la longueur du bord libre palpébral et la taille du globe oculaire en est alors à l’origine : il s’agit d’un euryblépharon (photo 6). La gestion chirurgicale est, dans ce cas, complexe et souvent partiellement satisfaisante seulement.

Cette anomalie se rencontre également en cas de laxité du massif palpébral, comme chez de jeunes adultes de race chow-chow. L’ectropion est alors responsable d’un épiphora (débordement de larmes) à partir du canthus latéral des paupières. L’ectropion concerne en général la paupière inférieure des chiens de race cocker (laxité) et a tendance à s’aggraver avec l’âge. Le cul-de-sac conjonctival inférieur est alors très exposé, ce qui provoque des épisodes récurrents de conjonctivite souvent purulente. La gestion chirurgicale de ce type de cas est également délicate, et des cures de traitements antibiotiques topiques associées à des soins locaux sont nécessaires à long terme.

4. Tumeurs palpébrales

Les tumeurs palpébrales sont fréquentes chez le chien, et rares chez le chat (photo 7). Chez le chien, elles sont dans leur très grande majorité bénignes. Lorsqu’elles atteignent directement le bord libre de la paupière chez le chien (cas le plus fréquent), il s’agit généralement d’adénomes ou d’adénocarcinomes de glandes tarsales (ou glandes Meibomius) qui produisent la partie lipidique du film lacrymal. Lorsqu’elles se situent discrètement sur la face palpébrale de la paupière, mais ne concernent pas directement le bord libre, il s’agit généralement d’épithéliomas bénins des glandes tarsales, de papillomes ou encore de mélanomes bénins. Il est préférable de les retirer dans tous les cas.

Chez le chat, les tumeurs les plus fréquentes n’atteignent généralement pas directement le bord libre, et prennent souvent un aspect térébrant (en creux) : ce sont les épithéliomas spinocellulaires, très agressifs localement et souvent difficiles à traiter à moins d’associer une exérèse chirurgicale large (il est alors souvent nécessaire d’énucléer conjointement lorsque la taille de la tumeur atteint une taille critique afin d’être en marges saines) et un traitement par radiothérapie. Les robes blanches sont prédisposées.

ANOMALIES DE LA MEMBRANE NICTITANTE

Les anomalies de la membrane nictitante ont généralement peu de répercussions sur le confort de l’animal et présentent rarement un caractère d’urgence. Néanmoins, certaines anomalies peuvent aider au diagnostic d’affections oculaires ou orbitaires [3].

1. Procidence de la membrane nictitante

La procidence “au repos” sur animal vigile et éveillé de la membrane nictitante correspond à une position anormalement haute de la membrane nictitante (ou troisième paupière) (photo 8). Celle-ci ne contient pas d’innervation ni de musculature propre (chez le chien). Ses mouvements sont passifs et sa position dépend de celle du globe oculaire et d’une éventuelle lésion rétrobulbaire dans la partie caudale de la cavité orbitaire.

La procidence peut être associée au cortège de signes d’inflammation ou de douleur oculaire, comme le blépharospasme en particulier. Dans ce cas, l’énophtalmie réflexe est responsable de la procidence. Une instillation d’anesthésique topique doit dans ces cas contribuer à diminuer l’intensité de la procidence, notamment en cas de lésion de la surface oculaire, comme une kératite ulcérative, une conjonctivite aiguë chez le chat ou un entropion.

La procidence peut être associée à une cause neurologique. C’est le cas, comme évoqué précédemment, du syndrome de Claude-Bernard-Horner et du syndrome de Haw. Celui-ci est généralement associé à une inflammation chronique du tube digestif chez le chat, parfois à un parasitisme intestinal important. La procidence est bilatérale et de résolution lente même après gestion de la cause dans ce cas de figure.

Enfin, la procidence de la membrane nictitante est fréquemment associée à des malpositions du globe oculaire (énophtalmie et exophtalmie) et une microphtalmie.

2. La luxation de la glande lacrymale de la membrane nictitante

Des chiens de races multiples sont concernés par la luxation de la glande lacrymale de la membrane nictitante (photo 9) Elle survient chez des chiens de moins de 1 an dans la majorité des cas. Au-delà de 10 jours d’une luxation permanente, l’indication d’une chirurgie d’enfouissement ou de fixation de la glande est indiquée. En effet, la “masse” dans l’angle interne de l’œil n’est pas esthétique et cette position entretient une inflammation chronique de la conjonctive située en regard et une réduction du champ visuel de l’animal. L’exérèse de la glande, sans avoir averti au préalable les propriétaires de la technique retenue, est considérée comme une faute professionnelle.

En cas de doute, la mobilisation du bord libre de la membrane nictitante, à l’aide d’une pince atraumatique et après instillation d’anesthésique topique, permet d’examiner la face interne de la membrane nictitante et ainsi confirmer le diagnostic.

Les chats sont très rarement atteints par cette affection. Lorsqu’elle survient chez un chien âgé, il convient de réaliser des biopsies peropératoires afin d’exclure une cause tumorale (adénocarcinome de la glande lacrymale).

3. Éversion de la branche montante du cartilage en “T” de la membrane nictitante

L’éversion de la branche montante du cartilage de la membrane nictitante est une anomalie survenant assez fréquemment chez les chiens de grande race et autres races géantes (photo 10). Une transmission héréditaire a notamment été décrite chez le braque allemand à poils courts. L’affection résulterait d’un asynchronisme de croissance entre la portion postérieure et la portion antérieure du cartilage, cette dernière grandissant moins vite. L’anomalie est donc décrite chez des individus encore en croissance. Le cartilage éversé apparaît comme un pli antérieur du bord libre de la membrane nictitante, avec comme corolaire une exposition de la face postérieure de la membrane nictitante. Ainsi une conjonctivite chronique d’exposition généralement associée à des sécrétions muqueuses, voire muco-purulentes, est favorisée.

Le diagnostic différentiel inclut la luxation de la glande lacrymale de la membrane nictitante. Chez certaines races géantes (le dogue allemand notamment), les deux affections peuvent coexister au sein d’une même membrane nictitante. Pour préciser le diagnostic, il peut être envisagé après instillation d’anesthésique topique sur les surfaces oculaires, d’effectuer une traction sur le bord libre de la membrane nictitante à l’aide d’une pince atraumatique (type de Graeffe), afin d’en exposer plus complètement la face postérieure. La distinction entre éversion du cartilage et luxation de la glande lacrymale sera plus évidente.

La gestion de cette anomalie est chirurgicale (résection de la partie pliée du cartilage).

4. Affections tumorales

Les affections tumorales sont rares, et peuvent correspondre à des mélanomes dont le pronostic peut être réservé chez le chien. Les tumeurs de la glande nictitante (adénocarcinomes en général) sont souvent responsables d’une exophtalmie et d’une déviation du globe oculaire dorsalement et vers l’angle externe de l’ouverture palpébrale.

Conclusion

Cette étape d’examen des orbites et des paupières constitue la première phase “visuelle” de l’examen ophtalmologique. Elle ne nécessite aucun appareil particulier et s’effectue dans une salle bien éclairée. Au cours de cette partie de l’examen, différentes anomalies peuvent être révélées : une asymétrie de volume des globes oculaires (buphtalmie et microphtalmie) ou de positionnement des globes oculaires dans l’orbite (exophtalmie et énophtalmie), des malpositions palpébrales comme un entropion ou un ectropion, des tumeurs palpébrales, ainsi que des anomalies de la membrane nictitante comme une luxation de la glande lacrymale de la membrane nictitante, une éversion du cartilage de la membrane ou encore une procidence de la membrane nictitante.

Références

  • 1. Collectif. Les urgences ophtalmologiques chez le chien et le chat. Numéro spécial. Le point Vétérinaire. 2012;n° spécial:132p.
  • 2. Maggs DJ. Basic diagnostic techniques. In: Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology. Eds. Maggs DJ, Miller PE, Ofri R. 4th ed. Saunders, Elsevier, St Louis, MO. 2008:482p.
  • 3. Ollivier FJ et coll. Ophthalmic examination and diagnostics. Part 1: the eye examination and diagnostic procedures. In: Veterinary Ophthalmology. Ed. Gelatt, K.N. 4th ed. Blackwell Publishing, Ames, IA. 2007: 549p.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ L’étape de l’examen de l’orbite et des paupières est souvent négligée en consultation. Celle-ci ne nécessite pourtant aucun matériel particulier, juste un éclairage satisfaisant de la salle de consultation. Cette phase de l’examen doit constituer le premier stade de l’examen “visuel” de la sphère oculaire.

→ Le clinicien doit se placer à 20 à 40 cm de l’animal, en face ou au-dessus de sa tête, ou encore examiner les orbites de profil.

→ La symétrie des globes oculaires, des orbites, de l’ouverture palpébrale doit être évaluée et la position respective des deux membranes nictitantes par rapport aux globes oculaires examinée.

→ Au cours de cette partie de l’examen, différentes anomalies peuvent ainsi être révélées : une asymétrie de volume des globes oculaires ou de positionnement des globes oculaires dans l’orbite, des malpositions palpébrales, des tumeurs palpébrales, ainsi que des anomalies de la membrane nictitante.

10. Éversion du cartilage de la membrane nictitante chez un dogue allemand.

1. Exophtalmie secondaire à la croissance d’une tumeur orbitaire. 1a. Vue de face.

1. Exophtalmie secondaire à la croissance d’une tumeur orbitaire. 1b. Vue de dessus : l’exophtalmie apparaît plus nettement.

2. Réduction de l’ouverture palpébrale droite secondaire à une énophtalmie séquelle de cellulite orbitaire.

3. Réduction de l’ouverture palpébrale gauche secondaire à un blépharospasme induit par un entropion.

4. Lésions bilatérales et diffuses de blépharite d’origine bactérienne.

5. Entropion classique intéressant la partie temporale de la paupière inférieure.

6. Combinaison complexe d’entropion et d’extropion sur l’œil d’un molossoïde mastiff. œil en diamant.

7. Tumeur palpébrale. Le point de départ est situé à proximité immédiate du bord libre de la paupière. Il s’agit d’adénome de glandes tarsales dont l’exérèse est conseillée.

8. Procidence bilatérale de la membrane nictitante d’origine neurologique chez un chat présentant un parasitisme intestinal important.

9. Luxation bilatérale de la glande nictitante chez un jeune beagle.

TABLEAU
Éléments de diagnostic différentiel entre exophtalmie et buphtalmie

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