Le traitement chirurgical des masses rectales : techniques, complications et résultats

Les affections du rectum sont peu communes, mais plusieurs entités pathologiques peuvent être observées, telles que les tumeurs rectales et cutanées, les sténoses, les diverticules, les perforations ou les fistules rectales. Les adénomes et les carcinomes rectaux font partie des tumeurs rectales les plus fréquentes [³, ⁴, ⁶]. L’évolution d’une tumeur bénigne vers une tumeur maligne (carcinome in situ) peut avoir lieu chez le chien et est décrite dans 18 à 50 % des cas [⁴, ⁶, ⁹, ¹¹].

DIFFÉRENTES APPROCHES CHIRURGICALES DU RECTUM

Plusieurs approches du rectum sont décrites chez le chien : ventrale, dorsale, rectal pull-through (RPT) ou extériorisation de la muqueuse rectale.

L’approche ventrale peut être combinée avec une exploration abdominale [³, ⁵, ¹⁰]. Elle nécessite une approche de la filière pelvienne, par ostéotomie pubienne et ischiatique ou symphysiotomie pubienne. Le désavantage de cette technique est son caractère invasif pour obtenir une bonne visualisation. L’approche dorsale nécessite la réalisation d’une incision en U inversé dorsalement au rectum [¹, ⁷]. Elle permet une bonne visualisation de la portion caudo-dorsale du rectum, mais l’exploration abdominale associée n’est pas réalisable. Elle permet la visualisation de l’innervation rectale, indispensable au maintien de la continence rectale.

La technique d’extériorisation de la muqueuse rectale peut être utilisée lors d’exérèse sous-muqueuse d’une masse rectale caudale [⁴]. Cette technique, qui nécessite peu de dissection, s’accompagne d’une exposition chirurgicale limitée et d’un risque plus important d’exérèse incomplète. Pour cela, elle est recommandée lors de tumeur bénigne [³].

La technique du RPT, présentée dans l’article résumé, doit être différenciée de l’extériorisation de la muqueuse par le fait qu’elle implique une incision circonférentielle de la paroi rectale et une dissection des attaches rectales au pourtour du rectum [³]. La méthode du RPT est indiquée lors de tumeur située dans le rectum caudal ou moyen. Elle est associée à une bonne exposition et à la possibilité de retirer des lésions intéressant la jonction ano-cutanée [², ³, ⁶, ⁸]. Elle nécessite une dissection moindre comparée à l’approche ventrale ou dorsale, et offre une meilleure exposition par rapport à l’éversion de la muqueuse rectale [², ³, ⁶, ⁸]. La visualisation, dépendant de la traction exercée sur le rectum, est limitée par la vascularisation rectale. La conservation de la portion la plus distale du rectum (1,5 cm) semble fondamentale dans le maintien de la continence fécale. Une fois le rectum approché, des marges latérales de 2 cm sont généralement recommandées pour l’exérèse chirurgicale des cancers rectaux [², ³, ⁶, ⁸]. Des marges de 4 cm sont recommandées par certains lors d’adénocarcinome.

COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES

Les complications les plus fréquemment rencontrées sont la déhiscence, l’infection, la sténose et l’incontinence. L’approche ventrale décrite dans plusieurs articles s’accompagne de peu de complications, sans conséquence orthopédique après 3 jours, tout du moins lors d’ostéotomie pubienne et ischiale [¹⁰]. Le taux de complications semble plus élevé lors de symphysiotomie pubienne [⁵]. L’approche dorsale a été décrite dans une étude portant sur 13 chiens. Les complications postopératoires (ténesme, hématochézie, déhiscence ou incontinence fécale) ont été observées chez la majorité des chiens [¹]. L’approche transanale induit un faible taux de complications, en relation avec la dissection mineure associée à la technique. Les complications sont le plus souvent autolimitantes en 7 jours [⁴]. La technique du RPT a été préalablement décrite dans trois études regroupant 24 chiens [², ⁶, ⁸]. Les complications ont été rapportées comme modérément fréquentes et le plus souvent autolimitantes (incontinence fécale : 18 à 40 % ; ténesme : 70 à 100 % ; hématochézie : 40 à 100 %). L’étude de Morello semble avancer que plus l’exérèse rectale est large, plus les complications sont fréquentes et majeures [⁸]. Toutefois, ces dernières, notamment l’incontinence, peuvent être limitées en conservant la portion caudale du rectum, malgré une exérèse large (plus de 6 cm) [⁸].

PRONOSTIC DES TUMEURS RECTALES

Le pronostic pour les polypes rectaux, les carcinomes in situ et les autres tumeurs bénignes dont les léiomyomes est bon si l’exérèse est complète [³]. Une récidive est possible après l’exérèse d’adénomes rectaux, et ce jusqu’à 17 % des cas. La survie secondaire à l’exérèse d’un carcinome in situ est d’environ 5 à 24 mois avec un taux de récidives de 55 %. Une marge latérale de 2 cm est donc également recommandée pour les tumeurs bénignes et les carcinomes in situ.

Les adénocarcinomes rectaux sont associés à un bon pronostic après exérèse complète, comme en témoigne l’étude de Morello, dans laquelle sont observées une survie à 44 mois et une récidive dans 18 % des cas [⁸]. La présence d’une lésion annulaire diminuerait le pronostic, tout comme une masse à la base élargie [³]. Les données de l’étude de Nucci vont également dans ce sens, avec une survie à 2 ans en cas de carcinome rectal.

Conclusion

L’exérèse complète d’une tumeur rectale, bénigne ou maligne, s’accompagne d’un bon pronostic. De nombreuses techniques chirurgicales sont décrites, parmi lesquelles celle du RPT qui permet d’obtenir un bon contrôle tumoral local, mais qui s’accompagne d’un taux non négligeable de complications.

Références

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• 11. Valerius KD, Powers BE, Hutchison JM et coll. Adenomatous polyps and carcinoma in situ of the canine colon and rectum: 34 cases (1982-1994). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1997;33:156-160.