Applications diagnostiques et médicales de la scintigraphie thyroïdienne

La glande thyroïde peut être explorée à l’aide de plusieurs techniques d’imagerie :

- l’échographie renseigne sur les modifications anatomiques de la thyroïde. Elle permet d’évaluer la localisation des lobes, leur taille et l’échogénicité de leur parenchyme, ainsi que d’examiner les structures adjacentes ;

- le scanner informe sur les détails morphologiques de la thyroïde et permet de réaliser un bilan d’extension loco­régional lors de processus néoplasique thyroïdien [², ²², ²⁴].

Cependant, ces deux techniques n’apportent aucune donnée sur l’état fonctionnel de la thyroïde qui ne peut être investiguée que par la scintigraphie. Cette dernière compte ainsi de nombreuses indications : la détermination de l’implication unilatérale ou bilatérale des lobes thyroïdiens lors d’un processus pathologique, la détection d’un éventuel tissu ectopique et de métastases fonctionnelles, l’obtention de critères d’évaluation du degré de malignité de la lésion, l’évaluation de l’efficacité d’une thérapie ainsi que la mise en évidence de tissu résiduel après une thyroïdectomie [⁶].

L’objectif de cet article est de montrer l’importance de la scintigraphie pour l’établissement du diagnostic et du pronostic, lors d’affections thyroïdiennes, ainsi que pour le choix du traitement à réaliser.

1 Physiologie de la thyroïde

La principale source d’iode est d’origine alimentaire. Elle est métabolisée par la thyroïde en hormones thyroïdienne triiodothyronine (T3) et tétraïodothyronine (T4) (encadré, ^figure) [²⁵].

2 Principes de la scintigraphie thyroïdienne

La scintigraphie thyroïdienne consiste à utiliser un isotope radioactif (émetteur de rayons γ) qui prend la place de l’iodure alimentaire dans la synthèse des hormones T3 et T4.

Dans les années 1950, de l’iode radioactif (Iode 123 : ¹²³ I ou Iode 131 : ¹³¹ I) a d’abord été utilisé. Il reste le traceur radioactif physiologique de référence (notamment l’¹²³ I). Cependant, en raison de leur demi-vie physique longue (respectivement 13 heures et 8 jours), de leur coût élevé, de leur disponibilité limitée, de la radiotoxicité de l’¹³¹ I et de la mauvaise qualité d’image avec l’¹²³ I, ces radio-isotopes ont été largement remplacés depuis les années 1980 par le technétium pertechnétate (^99m TcO₄^-). Celui-ci a l’avantage de présenter un temps de demi-vie court (6 heures), un moindre coût, une moindre dose radioactive absorbée par l’animal, une acquisition rapide des images (20 minutes après l’injection) et une bonne qualité d’images, tout en ayant une fixation thyroïdienne comparable à celle des ¹²³ I et ¹³¹ I [¹, ¹³].

Les images sont acquises à l’aide de gamma-caméras qui captent le rayonnement γ émis par le radio-isotope lorsqu’il est concentré dans les tissus synthétisant les hormones T3 et T4 (lobes thyroïdiens, tissu thyroïdien ectopique et métastases fonctionnelles). L’ion pertechnétate se concentre également spontanément dans les glandes salivaires et est secrété par la muqueuse gastrique [¹⁰].

3 Réalisation d’un examen

La solution radioactive d’ions pertechnétate est obtenue à partir du molybdène.

Afin de prévenir toute irradiation du personnel, la seringue contenant cette solution est placée à l’intérieur d’un manchon blindé et l’opérateur, habillé d’un tablier plombé, doit manipuler l’animal avec des gants (^{photo 1}).

L’injection est réalisée par voie intraveineuse (entre 2 et 3 ml par animal) via un cathéter posé à la veine céphalique. L’examen scintigraphique s’effectue 20 minutes plus tard (temps nécessaire à la concentration du ^99m TcO₄^- dans les organes d’intérêt). L’injection sous-cutanée en région lombaire est aussi décrite : le temps d’attente est alors d’environ 60 minutes [¹⁵].

Passé ce délai, l’animal est placé en décubitus ventral sur le lit de la gamma-caméra. Dans la plupart des cas, l’examen est pratiqué sur animal vigile (une sédation peut être nécessaire chez les animaux non coopératifs). L’opérateur maintient l’animal en décubitus ventral et doit le garder immobile pendant la durée d’acquisition des rayonnements γ (60 secondes environ) (^{photo 2}).

Un scanner concomitant peut être réalisé dans le cadre, par exemple, préchirurgical d’une localisation précise de tissu hypersécrétant (tissu thyroïdien ectopique, tumeur thyroïdienne) ou de l’évaluation de l’intégrité des nœuds lymphatiques adjacents : le couplage scintigraphie-scanner est appelé SPECT-CT (single photon emission computed tomography-X-ray computed tomography) ou TEMP-TDM (tomographie d’emission monophotonique-tomodensitométrie) (^{photo 3}).

L’animal est rendu à ses propriétaires 6 heures après l’injection (temps de demi-vie). De retour à son domicile, les contacts avec l’animal doivent être limités pendant les 12 premières heures. Durant cette période, pour les chats, la litière doit être nettoyée après chaque miction (élimination urinaire de l’isotope radioactif).

4 Images scintigraphiques normales

L’apparence normale de la glande thyroïde chez le chat et le chien se caractérise par une distribution uniforme de la radioactivité (fixation homogène du radio-isotope) au sein des deux lobes thyroïdiens, qui sont de même taille, à la même position anatomique (symétriquement par rapport au plan médian), et avec des contours lisses et réguliers.

Les glandes salivaires et la muqueuse gastrique concentrent aussi les ions pertechnétate (^{photos 4a} et ^4b).

La concentration du radio-isotope au sein de la thyroïde est comparée à celle qui se trouve dans les glandes salivaires (zygomatiques pour le chat, parotides pour le chien). Le ratio intensité du rayonnement thyroïdien/intensité du rayonnement salivaire, déterminé objectivement, est compris entre 0,5 et 1,5 [¹³]. Le ratio intensité du rayonnement thyroïdien/intensité des tissus mous est aussi décrit, mais moins utilisé, en raison de sa plus grande variabilité (valeurs normales comprises entre 1,6 et 6,4) [²¹, ²⁶].

Lors d’embryogenèse, la thyroïde se développe à partir de l’endoderme pharyngé, puis prolifère et migre depuis la base de la langue jusqu’à sa position anatomique connue. Ce processus peut être stoppé à tout moment lors du développement, engendrant alors du tissu thyroïdien ectopique entre la base de la langue et la position physiologique de la thyroïde. Le développement thyroïdien est aussi étroitement lié à celui de l’arc aortique. Lors de la dissociation des deux, une anomalie de développement peut engendrer une persistance du tissu thyroïdien dans le médiastin cranial ou à la base de l’aorte, formant, là aussi, du tissu thyroïdien ectopique [¹⁴].

5 Images scintigraphiques pathologiques

Hyperthyroïdie féline

L’hyperthyroïdie, touchant les chats d’âge moyen à élevé, est une affection caractérisée par une concentration plasmatique excessive en hormones T3 et T4 [¹⁸]. L’hyperplasie adénomateuse bénigne (ou adénome thyroïdien) en est la cause la plus courante (95 % des cas d’hyperthyroïdie) [¹¹]. Dans 70 % des cas d’adénome thyroïdien, les deux lobes sont atteints [¹¹]. Le carcinome thyroïdien, tumeur maligne, est une cause rare d’hyperthyroïdie chez les chats (3 à 5 % des cas) [⁹, ¹¹]. Récemment, des biopsies thyroïdiennes réalisées chez des chats hyper­thyroïdiens ont montré la présence concomitante de tissu adénomateux et carcinomateux dans un même lobe thyroïdien [⁹].

Un adénome thyroïdien unilatéral est caractérisé à la scintigraphie par une hyperfixation d’ions pertechnétate au sein d’un lobe, d’intensité supérieure à celle de la glande salivaire ipsilatérale, avec une disparition complète (extinction) de l’image du lobe controlatéral (^{photos 5a} et ^5b). Si les deux lobes présentent une hyperfixation identique avec une asymétrie de taille ou une fixation en radio-isotope différente (un lobe hyperfixant avec le lobe controlatéral hyperfixant, normal ou atténué), les deux lobes sont considérés comme anormaux. En effet, l’absence d’extinction totale du lobe controlatéral indique sa fonction autonome. Dans 80 % des cas, l’adénome apparaît comme un nodule unique au sein du lobe thyroïdien, bien délimité et d’intensité augmentée par rapport à celle des glandes salivaires. De plus, ce nodule adénomateux montre une intensité de rayonnement supérieure à celle du tissu thyroïdien sain qui entoure. L’image nodulaire peut aller d’un élargissement unique d’une portion de lobe, jusqu’à une image en “chapelet” impliquant tout le lobe (^{photos 6a} à ^7c) [⁸].

Les similitudes scintigraphiques entre l’adénome thyroïdien et le carcinome thyroïdien rendent difficiles la différenciation entre les deux types de tumeur. Cependant, plusieurs signes scintigraphiques orientent le diagnostic vers un carcinome : lobe thyroïdien élargi, nodule avec hyperfixation marquée, hétérogène, et aux marges irrégulières mal définies (^{photos 8a} et ^8b). La concentration en ions pertechnétate au sein du parenchyme pulmonaire et/ou des nœuds lymphatiques régionaux est fortement évocatrice de métastases fonctionnelles [⁵].

Du tissu thyroïdien ectopique est rapporté chez les chats sains et hyperthyroïdiens, mais aucune étude importante n’a été réalisée pour évaluer sa prévalence au sein de la population [8]. Une tumeur touchant le tissu ectopique se rencontre chez 4 % des chats hyperthyroïdiens : ces nodules tumoraux ectopiques sont de taille petite à modérée et se localisent à 80 % au sein du médiastin cranial (^{photos 9a} et ^9b) [¹⁴].

Hypothyroïdie canine

L’hypothyroïdie est l’endocrinopathie la plus courante chez le chien d’âge moyen : elle se traduit par des concentrations sanguines basses en hormone T4 et élevées en hormone TSH (thydroïd stimulating hormone) [¹⁶]. Dans la plupart des cas, elle résulte d’une thyroïdite lymphocytaire auto-immune, qui engendre une destruction du parenchyme thyroïdien, allant jusqu’à une atrophie folliculaire. La scintigraphie est particulièrement utile pour déterminer si la cause de l’hypothyroïdie est alors primaire (hypofixation en ions pertechnétate de la thyroïde) ou secondaire à une autre affection (accumulation normale ou augmentée en ions) [²³].

La scintigraphie permet également de déterminer si une masse cervicale est d’origine thyroïdienne ou provient d’un autre tissu, surtout lorsque les résultats d’un examen cytologique ou histologique ne permettent pas de conclure formellement. Les masses cervicales d’origine thyroïdienne se trouvent être le plus souvent des tumeurs dont la plupart d’entre elles sont des carcinomes [²⁷].

Le carcinome thyroïdien peut varier en taille et en concentration des ions pertechnétate. Il implique majoritairement un seul lobe thyroïdien, avec le lobe controlatéral qui n’est pas entièrement inhibé : un rayonnement radioactif reste visible. En effet, l’intensité de la fixation en ions pertechnétate au sein de la thyroïde n’est pas toujours corrélée à la fonction métabolique : un carcinome thyroïdien est associé dans 80 à 90 % des cas à une diminution de la consommation thyroïdienne du lobe controlatéral sain [⁷, ²³]. Cependant, dans 10 à 20 % des cas, le carcinome thyroïdien s’accompagne d’une fixation normale ou augmentée en radio-isotope du lobe controlatéral sain [¹⁷].

Le carcinome lui-même peut apparaître sous différentes formes : une hyperfixation diffuse sur tout le nodule, une atténuation généralisée au nodule (effaçant le tissu sain restant sur le lobe) ou des plages multifocales hétérogènes d’hyperfixation et d’atténuation au sein de la masse (photo 10) [¹²].

La moitié de la population canine adulte présente du tissu ectopique [¹⁷]. Comme il est expliqué précédemment, le tissu ectopique doit être recherché dans les régions cervicale et médiastinale craniales, depuis la base de la langue jusqu’à celle du cœur. De plus, du tissu thyroïdien ectopique peut être visualisé à la suite d’une thyroïdectomie à la scintigraphie postopératoire, alors qu’il ne l’avait pas été à la scintigraphie préopératoire : il se développe et devient fonctionnel en réponse à la stimulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire (TRH-TSH) [⁴]. Enfin, ce tissu ectopique peut subir les mêmes processus pathologiques que la thyroïde elle-même (inflammation, hyperplasie, développement de carcinomes) [¹⁴].

La scintigraphie thyroïdienne permet également de visualiser d’éventuelles métastases pulmonaires ou infiltrations métastatiques de nœuds lymphatiques par du tissu thyroïdien tumoral fonctionnel : ces lésions concentrent alors, elles aussi, l’ion pertechnétate.

6 Intérêts de la scintigraphie thyroïdienne dans les traitements

Hyperthyroïdie féline

Différentes options sont possibles pour traiter une hyperthyroïdie féline :

- un traitement médical, par l’utilisation de médicaments régulant les concentrations en T3 et T4 (méthimazole, carbimazole, etc.) ;

- un traitement chirurgical par l’exérèse du tissu thyroïdien lésé : cette option n’est envisageable que si la scintigraphie thyroïdienne ne révèle ni tissu ectopique (sauf s’il est lui aussi résécable), ni métastases. Dans les cas d’affection thyroïdienne bilatérale, les deux lobes thyroïdiens doivent être retirés. Il convient alors, dans les premiers jours postopératoires, de doser régulièrement les hormones T3 et T4, et de complémenter médicalement si une hypothyroïdie apparaît ;

-  un traitement par radiothérapie interne, en utilisant de l’¹³¹I. Cette molécule, en se fixant sur la tumeur thyroïdienne hyperfonctionnelle, y émet des rayonnements γ qui vont détruire ce tissu, tout en épargnant partiellement le tissu thyroïdien sain. L’hyperthyroïdie est alors traitée sans créer d’hypothyroïdie. Environ 85 % des chats hyperthyroïdiens ont une concentration normale en hormone T4 dans les 2 premières semaines de traitement, 95 % dans les 3 premiers mois de traitement [¹⁹]. Ce traitement est d’autant plus indiqué chez les chats ayant du tissu ectopique inaccessible à la chirurgie, ou du tissu métastatique. De plus, il s’agit d’un traitement le plus souvent unique, qui ne dépend pas de la localisation des tissus hyperfonctionnels, qui ne nécessite pas d’anesthésie générale et qui présente très peu d’effets secondaires [²⁰]. Cependant, ce traitement est onéreux et nécessite en moyenne entre 2 et 5 jours d’hospitalisation pour des raisons de radioprotection [⁸].

Hypothyroïdie canine

Pour le traitement de l’hypothyroïdie canine, seul le traitement médical existe, par l’utilisation de médicaments complémentant les hormones thyroïdiennes (lévothyroxine).

Lors de tumeurs thyroïdiennes chez le chien, plusieurs traitements sont possibles :

- un traitement chirurgical, par l’exérèse de la tumeur principale : option envisageable uniquement en l’absence de tissu ectopique et/ou de métastases locales, pulmonaires ou lymphatiques. Les carcinomes n’affectant majoritairement qu’un seul lobe thyroïdien, la thyroïdectomie est le plus souvent unilatérale ;

- une radiothérapie externe ou métabolique ⁽¹⁾ ;

- une chimiothérapie ⁽¹⁾.

Conclusion

Les images scintigraphiques apportent des informations fonctionnelles précieuses sur le type de lésion thyroïdienne, tant chez le chien que chez le chat. Ces images orientent également le choix du traitement : la présence de tissu ectopique non résécable ou de métastases est une contre-indication à la thérapie chirurgicale. Le couplage de la scintigraphie avec un examen tomodensitométrique permet une meilleure visualisation en trois dimensions des lésions, en fournissant des repères anatomo-morphologiques précieux à tout chirurgien dans la préparation de son intervention.

La scintigraphie thyroïdienne présente cependant des limites. Elle ne met en évidence que la thyroïde, le tissu thyroïdien ectopique et le tissu thyroïdien métastatique fonctionnel. Elle ne permet pas, par exemple, d’identifier des nœuds lymphatiques réactionnels s’ils ne contiennent pas de tissu thyroïdien métastatique fonctionnel. La lymphoscintigraphie est une technique qui, couplée à la scintigraphie thyroïdienne, permet d’apporter cette information manquante, en mettant en évidence les nœuds lymphatiques qui drainent la tumeur. Cette approche est utilisée dans le cadre de certains processus néoplasiques, mais n’est pas encore décrite pour les tumeurs thyroïdiennes.

• (1) Voir l’article “Carcinome thyroïdien chez une chienne airedale terrier” de G. Chamel et coll., dans ce numéro.

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