Diagnostic et traitement des corps étrangers intestinaux

Les corps étrangers intestinaux sont des affections très fréquentes chez les carnivores domestiques et presque toujours traités par chirurgie s’ils sont à l’origine d’une occlusion. Les individus jeunes sont prédisposés, même si des animaux de tout âge peuvent être concernés. Les objets habituellement retrouvés sont des jouets en plastique, des objets métalliques chez les chiens, et des trichobézoards, des corps étrangers linéaires et des aiguilles chez les chats [⁷, ⁸].

Les signes cliniques sont présents lors d’occlusion ou de subocclusion. Si le diagnostic et le traitement ne sont pas effectués rapidement, un état de choc ou une péritonite peuvent conduire à la mort de l’animal.

1 Historique et signes cliniques

La présence d’un corps étranger intestinal est plus rarement asymptomatique qu’un corps étranger gastrique. En effet, l’occlusion ou la subocclusion intestinale sont beaucoup plus fréquentes qu’une obstruction pylorique [⁷]. Les symptômes les plus souvent rapportés sont des vomissements, une anorexie, un ptyalisme, une diarrhée, un ténesme, une voussure dorsale et un abattement. Les symptômes sont généralement plus graves lors d’occlusion complète. Lors d’occlusion proximale au niveau duodénal, les vomissements sont souvent incoercibles et un ictère peut être présent par obstruction des papilles duodénales. Lors de corps étrangers subocclusifs dans le jéjunum ou l’iléon, les signes cliniques sont moins graves et peuvent facilement être confondus avec ceux des gastro-entérites infectieuses [⁷, ⁸].

2 Diagnostic

Examen clinique

L’examen clinique montre généralement une déshydratation, un abattement et une douleur à la palpation abdominale. Les muqueuses sont parfois hyperhémiques. Si l’abdomen n’est pas trop tendu, la palpation peut permettre la détection du corps étranger.

Radiographie

La radiographie reste un moyen simple de diagnostic si le corps étranger est radio-opaque. La seule visualisation d’un corps étranger radio-opaque, surtout s’il est de petite taille, ne peut pas confirmer une occlusion. À défaut de détecter directement le corps étranger, des signes évocateurs d’obstruction intestinale peuvent être identifiés. Au moins deux incidences doivent être effectuées : les projections des deux profils (au lieu des vues classiques “face-profil”) semblent offrir des avantages car la redistribution des gaz intestinaux se comporte comme un moyen de contraste négatif et fait mieux ressortir les anomalies [⁸].

L’obstruction intestinale entraîne un iléus mécanique dont les images évocatrices sont :

- une distension importante liquidienne ou aérique (radio-transparente) d’une ou de plusieurs anses intestinales par iléus mécanique, surtout en cas d’obstruction distale (^{photos 1} et ²). Toutefois, une obstruction haute n’entraîne pas toujours de dilatation aérique en amont : le gaz accumulé peut s’échapper par le duodénum et l’estomac, à l’origine d’une éructation, de nausées et de vomissements [⁶-⁹]. Le diamètre maximal normal d’une anse intestinale est inférieur à 1,6 fois la hauteur du corps vertébral de L5 [⁶-⁸]. Au-delà, une obstruction est fortement suspectée ;

- une modification de la position et/ou de la forme des anses intestinales, comme le regroupement des anses intestinales en cas de corps étranger linéaire (image en collier de perles), plus fréquent dans l’espèce féline [⁶] ;

- un “signe du gravier” en cas de chronicité. L’accumulation de particules alimentaires en amont de l’obstruction est à l’origine d’une image radio-opaque granuleuse à densité élevée. La présence d’un épanchement abdominal à la suite d’une péritonite rend la visualisation des anses intestinales plus difficile en raison d’une perte de contraste. Une tumeur intestinale occlusive ou une invagination peuvent aussi être à l’origine d’une dilatation aérique ou liquidienne des anses intestinales ;

- un retard de la vidange gastrique, qui peut être observé sur des radiographies à blanc lorsque l’heure du repas est connue et l’estomac toujours anormalement rempli, ou par la réalisation d’un transit baryté. Cet examen permet de mettre en évidence les corps étrangers proximaux dans un délai de 2 à 4 heures après l’ingestion. Les corps étrangers distaux sont visualisés de 12 à 24 heures après l’ingestion. Le transit baryté est déconseillé en cas de vomissements très fréquents ou si une perforation digestive est suspectée. L’examen échographique est généralement préféré au transit baryté.

Échographie

L’échographie est l’examen complémentaire de choix. Le corps étranger apparaît le plus souvent comme une ligne hyperéchogène intraluminale avec un cône d’ombre acoustique sous-jacent plus ou moins intense selon sa nature physique (^{photo 3}). Il entraîne un ralentissement du transit intestinal et une inflammation locale plus généralisée. Une dilatation des anses intestinales en amont est donc observable en cas d’occlusion ou de subocclusion, associée à une diminution, voire à un arrêt du péristaltisme. Un hyperpéristaltisme peut toutefois être constaté lorsque l’obstruction est aiguë.

En cas de corps étranger linéaire, l’intestin se plisse autour de lui et prend alors parfois une forme d’“accordéon”, avec une possible accumulation de liquide ou de gaz dans les plicatures ainsi formées (^{photos 4} et ⁵).

Une stéatite, une lymphadénopathie mésentérique ou une péritonite focale ou généralisée, avec ou sans épanchement abdominal, peuvent être identifiées lors d’affection chronique.

Les obstructions intestinales et leurs complications ne sont pas toutes dues de la présence d’un corps étranger. D’autres causes sont possibles. Ainsi, une masse pariétale, une intussuception et une invagination sont à rechercher, par exemple (^{photo 6}) (1-9).

3 Entérotomie

L’entérotomie est une procédure chirurgicale qui est effectuée en cas de présence d’un corps étranger occlusif dans l’intestin. Elle concerne l’intestin grêle car, si un corps étranger passe la valvule iléo-cæcale (partie la plus étroite de l’intestin), il parvient à être éliminé par les voies naturelles. Comme détaillé dans un autre article de ce numéro⁽¹⁾, selon la localisation du corps étranger (duodénum, jéjunum ou iléon) et la présence d’éventuelles lésions intestinales, l’entérotomie est classifiée comme une chirurgie propre contaminée ou contaminée. Un traitement prophylactique à base d’antibiotiques est donc nécessaire [⁷-⁸]. Une gestion de l’état de choc avant l’intervention chirurgicale est parfois nécessaire.

Laparotomie

Une laparotomie médiane ventrale est réalisée du sternum jusqu’à l’abdomen caudal. Des écarteurs peuvent être mis en place pour mieux exposer la cavité et l’exploration approfondie du contenu abdominal est effectuée.

Une fois le corps étranger visualisé, l’évaluation de l’état de la paroi intestinale est requise pour s’assurer de sa viabilité.

Un moyen mnémotechnique simple pour évaluer rapidement l’état des intestins est la règle des “4 C” :

- la couleur : elle peut aller du rosée au noirâtre lors de dégâts vasculaires importants ;

- la circulation : le site d’incision saigne et des pulsations artérielles sont visibles ;

- la contractilité : après retrait du corps étranger, le péristaltisme est visible ou palpable sous les doigts de l’assistant ;

- la consistance : une palpation de la région est parfois requise. Toutefois, il convient de veiller à ne pas contaminer le site.

L’expérience est une aide et des chirurgiens expérimentés réalisent plus facilement une entérotomie là où d’autres réséqueraient.

Une prise de décision importante se joue à ce moment-là car si la paroi intestinale est trop abîmée une entérectomie doit être effectuée à la place. Une mauvaise évaluation augmente le risque de déhiscence de la suture intestinale, donc de péritonite septique.

Incision de l’intestin

Après exploration approfondie de l’abdomen, la zone affectée de l’intestin est isolée avec de larges compresses à laparotomie humidifiées et le contenu intestinal est retiré de la région à examiner par taxis externe par les doigts d’un assistant [⁸].

L’incision en regard de la marge antimésentérique est effectuée en aval du corps étranger, c’est-à-dire sur une zone saine pour réduire les risques de déhiscence. La longueur de l’incision doit être suffisante pour retirer le corps étranger sans provoquer de lacérations intestinales qui cicatriseraient moins bien que l’incision chirurgicale (^{photos 7} et ⁸).

Suture intestinale

La suture intestinale est effectuée avec un monofilament résorbable de petit diamètre (3-0 pour les chiens de tailles moyenne à grande et 4-0 pour les chats et les petits chiens) monté sur une aiguille ronde atraumatique. Ce dernier est préféré à un fil tressé (multibrin) qui augmente les risques d’infection postopératoire (^tableau).

La partie la plus résistante de la paroi intestinale est la couche sous-muqueuse, qui doit donc impérativement être incorporée dans la suture.

Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour la suture intestinale.

Le surjet simple apposant est la technique de choix (^{photo 9}).

Il offre l’avantage d’assurer une bonne étanchéité, de répartir la tension de la suture sur toute la longueur de la cicatrice et d’être rapide à réaliser. Une fermeture en double couche est contre-indiquée en raison du faible diamètre luminal chez les chiens et les chats et du risque de sténose important. Les points simples ont l’inconvénient d’allonger le temps de la procédure chirurgicale et d’offrir moins d’étanchéité [⁷-⁸].

L’omentalisation sur le site de la suture intestinale est conseillée. Une partie de l’épiploon est amenée sur le site pour entourer la zone d’entérotomie. Quelques points simples permettent de le fixer à l’intestin. L’épiploon est une membrane mésothéliale dont les propriétés angiogéniques, immunogéniques et adhésives permettent de réduire le risque de déhiscences intestinales. En cas de doute sur la viabilité de certaines zones intestinales, lorsque l’épiploon n’est pas utilisable, ou lors de risque accru d’intussusception postopératoire, un patch séreux peut être effectué. Cette technique consiste à suturer avec des points ou un surjet simples la séreuse d’une anse intestinale saine (dans sa partie antimésentérique) sur une zone qui est considérée comme à risque de perforation [⁷-⁸].

Une fois le temps sale ou contaminé terminé, un premier rinçage sur le site d’entérotomie est effectué. Puis les gants, les champs, les compresses et tout le matériel chirurgical sont changés. Avant la fermeture de la cavité abdominale, un lavage péritonéal profus est effectué, avec une solution saline tiédie (50 à 100 ml/kg) [⁷]. Le liquide abdominal doit être aspiré car il provoque une dilution des leucocytes destinés à combattre une éventuelle infection [⁷].

4 Entérectomie

L’entérectomie est la résection-anastomose intestinale.

Indications

Les indications d’une entérectomie, ou “résection-anastomose intestinale”, comprennent une dévitalisation intestinale, une perforation qui ne serait pas suturable (par exemple une marge mésentérique), une intussusception non réductible, une obstruction associée à une nécrose de la paroi intestinale ou une dysfonction segmentaire. En cas de doute, l’injection de fluorescéine (Fluocyne® 10 %) par voie intraveineuse à la dose de 10 à 15 mg/kg permet de visualiser quelques minutes après l’injection, à l’aide d’une lampe de Wood, si l’anse intestinale est vascularisée. Si c’est le cas, sa paroi prend une couleur jaune-orange.

Ces affections peuvent résulter de multiples causes, mais, chez les chiens et les chats, elles sont souvent consécutives à la présence d’un corps étranger.

Technique chirurgicale

INCISION DE L’INTESTIN

Après exploration approfondie de l’abdomen, la zone affectée de l’intestin est isolée avec de larges compresses à laparotomie humidifiées. L’emplacement de la résection est déterminé : une portion intestinale saine est également réséquée de part et d’autre du site (habituellement 2 à 3 cm de tissu sain) [⁸]. Les vaisseaux sanguins irriguant le site réséqué sont ligaturés au niveau du mésentère et le long de la surface mésentérique du segment intestinal autour des vaisseaux adjacents à l’emplacement proposé de résection (^{photo 10}). Le contenu luminal est repoussé de la zone à réséquer par taxis externes des intestins sains, de part et d’autre du site d’entérectomie, et est retenu par l’utilisation de clamps atraumatiques, comme des pinces de Doyen, les doigts d’un assistant ou un drain de Penrose, sans entraver la circulation sanguine. Ces moyens d’obturation sont placés à au moins 3 cm du site d’anastomose pour prévenir toute interférence avec la suture. Puis la portion intestinale à retirer est maintenue à l’aide de clamps traumatiques de type pinces de Kelly ou de Carmalt. Les intestins sont coupés le long des clamps atraumatiques.

Une éventuelle disparité du diamètre luminal peut être corrigée grâce à différentes techniques. Dans les cas de disparités importantes, le mieux est d’effectuer une anastomose latéro-latérale ou termino-latérale. Si la différence de diamètre est mineure, deux techniques sont envisageables :

- le diamètre de l’anse plus grande peut être réduit en suturant une partie de son calibre au niveau antimésentérique (^{figure 1A}) ;

- le diamètre de l’anse plus petite est augmenté en réalisant une incision perpendiculaire au plan de coupe, au niveau du bord antimésentérique (^{figure 1B}).

SUTURE DE D’INTESTIN : PRINCIPES GÉNÉRAUX

Une résection-anastomose intestinale peut être réalisée avec des sutures ou des agrafeuses chirurgicales spécifiques (pince GIA, pour gastrointestinal anastomosis) (^{photo 11}).

L’anastomose intestinale par suture est la méthode classiquement employée en raison de la disponibilité et du faible coût de la procédure. Une suture inversante réduit le diamètre de la lumière, et une suture éversante augmente la formation d’adhérences et de déhiscence. Une fermeture en double couche doit être évitée en raison du faible diamètre luminal chez les chiens et les chats. Le fil est identique à celui qui est utilisé pour une entérotomie.

Une suture par surjet simple continu est à privilégier car cette méthode rapide à réaliser offre une meilleure apposition tissulaire. À l’examen histologique, une éversion de la muqueuse est présente dans 66 % des entérectomies par points simples, tandis que l’inversion, l’éversion ou le défaut d’apposition ne sont observés que dans 38 % des fermetures par surjet simple continu. Enfin, l’éversion de la muqueuse est fréquente lors de la réalisation de la suture et peut être réduite par la coupe de l’excès de muqueuse ou à l’aide d’un surjet de Gambee (plus difficile à réaliser).

SUTURE DE L’INTESTIN : COMMENT PROCÉDER ?

En premier lieu, des points simples peuvent être placés sur les bords mésentérique et antimésentérique pour faciliter la manipulation intestinale et la réalisation de la suture (^{photo 12}). Puis deux surjets simples continus sur chaque hémi-circonférence sont utilisés avec des points placés à 3 mm du bord et espacés tous les 3 mm environ (^{photo 13}).

Le mésentère est ensuite refermé avec un surjet simple continu à l’aide d’un monofilament résorbable 3-0 fin. Il convient de prendre garde à ne pas endommager les vaisseaux sanguins mésentériques. L’absence de fuites peut être testée en distendant le segment avec une solution saline stérile injectée dans la lumière, ou en ramenant du contenu intestinal sur le site opératoire et en mettant ce dernier sous pression à l’aide de ses doigts en regard de la suture. Tout site de fuite est scellé en ajoutant des points simples. Les anastomoses intestinales peuvent être renforcées par l’omentalisation du site ou l’apposition de séreuse.

AUTRES TECHNIQUES D’ANASTOMOSE INTESTINALE

L’utilisation des agrafeuses chirurgicales (pinces GIA, TA, EEA) présente des avantages, notamment celui de réduire le temps opératoire et d’obtenir un résultat similaire par rapport à une fermeture par suture [10]. Cependant, son coût est élevé (environ 80 € par suture).

Des complications sont décrites chez 13 à 14 % des animaux, et incluent des hémorragies (13 %), une fuite postopératoire du site (8 %) et la formation d’un abcès sur la ligne d’agrafes (4 %) [⁵-¹⁰].

Les autres techniques décrites sont l’emploi d’agrafes cutanées, d’anneaux biofragmentables d’anastomose intestinale et les procédures avec assistance laparoscopique [², ³].

Complications

Les complications potentielles comprennent la déhiscence, la nécrose, la péritonite septique, l’iléus ou le syndrome de l’intestin court.

DÉHISCENCES ET FUITES INTESTINALES

Des fuites ont été décrites chez 3 % des animaux qui ont subi une entérectomie avec une technique de suture par surjet simple continu et ce taux atteint 11 % lors de fermeture par points simples [¹¹].

Les fuites intestinales sont plus couramment observées lors d’entérectomie en présence d’un corps étranger ou d’intestins qui ont subi un traumatisme. Le risque de fuite anastomotique augmente lors de péritonite préopératoire ou d’hypoalbuminémie. En cas de déhiscence, le pronostic est réservé : le taux de mortalité s’élève à environ 50 % [⁸].

Le risque de déhiscence et de fuites peut être réduit en vérifiant que la vascularisation est adéquate, en évitant les tensions et en fournissant une apposition adéquate. Une fluidothérapie à base de cristalloïdes ou de colloïdes est nécessaire en phase postopératoire car elle assure un support cardiovasculaire, donc une oxygénation correcte des tissus en phase de cicatrisation.

ILÉUS

L’iléus postopératoire peut résulter d’une distension intestinale chronique, de la manipulation excessive des tissus, d’une douleur, d’une septicémie, ou de désordres électrolytiques et hydriques (les déséquilibres en potassium, en calcium et en magnésium doivent être corrigés). La manipulation chirurgicale des anses de l’intestin, les résections intestinales et les longues procédures chirurgicales provoquent une stimulation du système sympathique qui contribue à la formation de l’iléus postopératoire.

Pour diminuer ce risque, le traitement postopératoire doit corriger les déséquilibres ioniques, réduire la douleur et stimuler l’activité péristaltique. Les déséquilibres en potassium, en calcium et en magnésium sont surveillés et corrigés.

Le métoclopramide utilisé à la dose de 0,2 à 0,5 mg/kg trois ou quatre fois par jour par voie sous-cutanée augmente les péristaltismes duodénal et jéjunal et accélère la vidange gastrique [⁷].

L’analgésie est assurée essentiellement par des morphiniques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens. La morphine doit être utilisée avec précaution car elle provoque une réduction du péristaltisme intestinal. La buprénorphine ou le butorphanol sont donc préférés malgré leur effet analgésique inférieur, mais souvent suffisant.

La réalimentation de l’animal doit être rapide (environ 12 heures après le réveil) car les protéines sont nécessaires à la cicatrisation intestinale (l’hypoprotéinémie est à éviter absolument), ainsi qu’à la stimulation du transit.

SYNDROME DE L’INTESTIN COURT

La résection de plus de 70 % de l’intestin peut conduire à un syndrome de l’intestin court selon le site de la résection [⁸]. La maldigestion et la malabsorption induites par une surface intestinale réduite se traduisent par une diarrhée aqueuse persistante et une perte de poids, surtout si la résection intéresse la valvule iléo-cæcale. Des modifications alimentaires comme l’augmentation de la teneur en fibres solubles de la ration peuvent diminuer les signes cliniques.

Conclusion

Les chirurgies intestinales liées à la présence de corps étrangers occlusifs ou subocclusifs sont très fréquentes chez les carnivores domestiques. Le diagnostic clinique est confirmé par des examens complémentaires. L’échographie, examen de choix car le plus sensible et le plus spécifique, permet d’évaluer la présence d’une occlusion ou d’une subocclusion intestinale liée à un corps étranger radiotransparent et celle d’une péritonite éventuelle. Lors d’occlusion intestinale, le traitement chirurgical est indiqué.

Le pronostic est généralement favorable. Les facteurs prédictifs négatifs considérés comme les plus significatifs sont un diagnostic tardif, un mauvais état général de l’animal, une perforation intestinale due à une péritonite ou une hypoalbuminémie à la base de retards de cicatrisation. Des complications chirurgicales à long terme sont possibles, dans les cas de larges résections intestinales (syndrome de l’intestin court) ou de résection de la valvule iléo-cæcale.

• (1) Voir l’article « principes de base lors de corps étrangers de l’appareil digestif » du même auteur, dans ce numéro.

Références

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• 3. Rosin E, Uphoff TS, Schultz-Darken NJ et coll. Cefazolin antibacterial activity and concentrations in serum and the surgical wound in dogs. Am. J. Vet. Res. 1993;54 (8):1317-1321.
• 4. Sharman MJ1, Mansfield CS, Whittem T. The exogenous fluorophore, fluorescein, enables in vivo assessment of the gastrointestinal mucosa via confocal endomicroscopy: optimization of intravenous dosing in the dog model. J. Vet. Pharmacol. Ther. 2013;36 (5):450-455.
• 5. Silenas R, et al : « mechanical effectiveness of closed peritoneal irrigation in peritonitis » Am J Surg 1983 ; 145 :371
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• 7. Slatter D. Textbook of small animal surgery. 3^rd ed. Saunders. 2003:405-445.
• 8. Tobias KM, Johnston SA. Veterinary surgery: small animal. Elsevier Saunders. 2012:chap.92.
• 9. Tyrrell D1, Beck C. Survey of the use of radiography versus ultrasonography in the investigation of gastrointestinal foreign bodies in small animals. Vet. Radiol. Ultrasound. 2006;47 (4):404-408.
• 10. Ullman SL, Pavletic MM, Clark GN. Open intestinal anastomosis with surgical stapling equipment in 24 dogs and cats. Vet. Surg. 1991;20:385-391.
• 11. Weisman DL, Smeak DD, Birchard SJ et coll. Comparison of a continuous suture pattern with a simple interrupted for enteric closure in dogs and cats: 83 cases (1991-1997). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999;214:1507-1510.