L’ostéotomie de glissement huméral dans le traitement de la maladie du compartiment médial du coude chez le chien

La dysplasie du coude est une cause fréquente de boiterie chez les chiens de grande race. Elle inclut différentes affections, telles que la fragmentation du processus coronoïde médial, la non-union du processus anconé, l’ostéochondrose du condyle huméral médial et l’incongruence articulaire [¹-³]. Les manifestations pathologiques les plus fréquemment rencontrées sont une fragmentation du processus coronoïde médial, caractérisée par des microfractures du cartilage et de l’os sous-chondral, associée à des lésions d’érosion cartilagineuse dites en miroir sur le condyle huméral médial, en regard du processus coronoïde médial [³, ⁴]. La dénomination “maladie du compartiment médial” ; (MCM) est actuellement employée, considérant que la fragmentation du processus coronoïde médial ne représente qu’un type de lésion au sein d’un ensemble pathologique plus vaste dans le compartiment médial [¹-³].

PATHOGÉNIE DE LA MCM

Il est de plus en plus communément admis que l’incongruence articulaire pourrait être un facteur prépondérant dans le développement de la MCM, via les trois types suivants : une incongruence entre l’incisure semi-lunaire ulnaire et les condyles huméraux, une incongruence proximo-distale entre le radius et l’ulna (radius court ou ulna court) et une incongruence rotationnelle entre la tête du radius et l’aspect médial du processus coronoïde médial [³, ⁴, ⁷]. Une incongruence radio-ulnaire dynamique est également avancée [³]. L’incongruence articulaire peut ainsi être responsable de forces supraphysiologiques sur le processus coronoïde médial et alors entraîner une chondromalacie, une fibrillation, une érosion ou des fissures cartilagineuses, associées à des microfractures osseuses ou à une fragmentation du processus coronoïde médial [³, ⁷]. Les lésions en miroir sur le condyle huméral médial seraient liées à une érosion cartilagineuse par frictions, secondaire à un conflit huméro-ulnaire [⁴]. D’autres auteurs ont également fait l’hypothèse de l’implication du complexe musculaire biceps-biceps brachial qui, de par son insertion abaxiale sur l’ulna, pourrait là encore soumettre l’incisure radiaire du processus coronoïde médial à des forces supraphysiologiques [⁴, ⁸].

LA PLACE DE LA SHO DANS LE TRAITEMENT DE LA MCM

L’objectif de l’ostéotomie de glissement huméral (sliding humeral osteotomy ou SHO) est de limiter les forces appliquées sur le compartiment médial du coude [⁴, ⁶, ⁹]. Pour cela, une ostéotomie est réalisée à mi-hauteur de l’humérus. La portion distale de l’humérus est ensuite déplacée médialement, puis l’humérus est stabilisé par plaque et vis [⁴]. Cela a pour effet de déplacer l’axe des forces dans le coude, de manière à redistribuer ces forces dans le compartiment latéral et soulager ainsi le compartiment médial [⁴, ⁶, ⁹]. La réalisation d’une SHO implique un compartiment latéral sain et capable de supporter la redistribution des forces. Une exploration arthroscopique est donc indispensable avant la réalisation d’une SHO.

D’après l’étude présentée, une amélioration de la boiterie à moyen et long termes est observée, que ce soit après évaluation sur plaque de force ou après évaluation du propriétaire. Toutefois, la regression de la boiterie n’est pas visible immédiatement. Dans l’étude de Wendelburg, 17 % des individus ont connu une complication majeure nécessitant une reprise chirurgicale. Le taux de complications associé à la SHO dans cette étude est donc particulièrement élevé. De plus, les interventions ont été réalisées par Brian Beale, un chirurgien orthopédiste très expérimenté, notamment en matière de SHO. Dernièrement, Fitzpatrick a publié les résultats à moyen et long termes sur 60 membres traités par SHO, après avoir modifié la technique opératoire initialement décrite [¹]. La boiterie a diminué chez 100 % des chiens et est absente chez 81 % à 12 semaines. L’évaluation sur plateau de force a confirmé cette amélioration clinique [¹]. L’aspect le plus important de cette publication est le taux de complications : seulement 4,17 % de complications mineures et aucune complication majeure [¹]. Cette étude confirme le fait que la SHO devrait être réalisée par des chirurgiens orthopédistes expérimentés et familiers de cette procédure [¹]. La révision de la technique opératoire de Fitzpatrick semble donc très prometteuse en ce qui concerne les résultats fonctionnels et le taux de complications, et tempère les résultats mitigés de l’étude de Wendelburg.

LES ALTERNATIVES CHIRURGICALES À LA SHO

La coronoïdectomie subtotale sous arthroscopie semble donner de bons résultats pour des coudes où le processus arthrosique est modérément avancé [²]. D’autres techniques visant à redistribuer les forces dans le coude, telles que l’ostéotomie ulnaire proximale abductante (proximal abducting ulnar osteotomy ou PAUL) sont encore à l’étude, tout comme des prothèses de resurfaçage de compartiment médial, visant à remplacer les portions cartilagineuses lésées, telles que la CUE (canine unicompartimental elbow) [⁵, ¹⁰]. Enfin, les prothèses totales de coude (système Iowa State ou TATE) sont encore en cours de développement [⁷].

Conclusion

La SHO semble être une solution alternative intéressante dans la gestion des coudes affectés par une MCM avec une arthrose avancée. Toutefois, les complications peuvent être fréquentes et parfois désastreuses. La technique chirurgicale doit donc être rigoureusement suivie et devrait être réalisée par des orthopédistes expérimentés.

Références

• 1. Fitzpatrick N, Bertran J, Solano MA. Sliding humeral osteotomy: medium-term objective outcome measures and reduction of complications with a modified technique. Vet. Surg. In press.
• 2. Fitzpatrick N, Smith T, Evans R et coll. Subtotal coronoid ostectomy for treatment of medial coronoid disease in 263 dogs. Vet. Surg. 2009;38:233-245.
• 3. Fitzpatrick N, Yeadon R. Working algorithm for treatment decision making for developmental disease of the medial compartment of the elbow in dogs. Vet. Surg. 2009;38:285-300.
• 4. Fitzpatrick N, Yeadon R, Smith T et coll. Techniques of application and initial clinical experience with sliding humeral osteotomy for treatment of medial compartment disease of the canine elbow. Vet. Surg. 2009;38:261-276.
• 5. Franklin SP, Schulz KS, Karnes et coll. Theory and development of a unicompartmental resurfacing system for treatment of medial compartment disease of the canine elbow. Vet. Surg. 2014;43:765-773.
• 6. Fujita Y, Schulz KS, Mason DR et coll. Effect of humeral osteotomy on joint surface contact in canine elbow joints. Am. J. Vet. Res. 2003;64:506-511.
• 7. Griffon DJ. Surgical disease of the elbow. In: Tobias KM, Johnson SA, ed. Veterinary Surgery Small Animal. Elsevier Saunders, St Louis. 2012;724-751.
• 8. Hulse D, Young B, Beale B et coll. Relationship of the biceps brachialis complex to the medial coronoid process of the canine ulna. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2010;23:173-176.
• 9. Mason DR, Schulz KS, Fujita Y et coll. Measurement of humeroradial and humeroulnar transarticular joint forces in the canine elbow joint after humeral wedge and humeral slide osteotomies. Vet. Surg. 2008;37:63-70.
• 10. Pfeil I. Proximal abducting ulnar osteotomy (PAUL), ECVS Congress, Barcelona, Spain, July 2012.