Le point Vétérinaire n° 348 du 01/09/2014
 

HÉMATOLOGIE

Dossier

Gwenaël Outters

262, rue Persigny
42640 Saint-Germain-Lespinasse

Les thrombopénies, fréquentes en médecine vétérinaire sont difficiles à diagnostiquer car leurs signes cliniques peuvent être frustres. Connaître leurs causes est cependant nécessaire pour établir un traitement étiologique.

Résumé

→ Une fois les écueils techniques connus et évincés, la mise en évidence d’une thrombopénie est relativement aisée. En revanche, son diagnostic clinique et étiologique est bien plus délicat car elle se manifeste rarement par des symptômes, excepté pour des valeurs plaquettaires très basses.

De plus, l’étiopathogénie des thrombopénies est extrêmement complexe. Elle est très souvent associée à une maladie sous-jacente et liée à des mécanismes plurifactoriels.

Summary

Thrombocytopenia in dogs and cats

→ Thrombocytopenia is relatively easy to establish. However, its clinical and etiological diagnosis is much more difficult to ascertain because the condition is rarely manifested by symptoms, except in the case of very low platelet values. In addition, the pathogenesis of thrombocytopenia is extremely complex. It is often associated with an underlying disease and multifactorial mechanisms.

Key words

Autoimmune thrombocytopenia, DIC, immune-mediated, platelet

Une thrombopénie se définit par une diminution de la numération plaquettaire circulante en dessous des valeurs usuelles de référence pour la race et l’espèce considérées (chat : 300 à 800 x 109/l ; chien : 200 à 500 x 109/l). C’est une anomalie hématologique fréquente en médecine vétérinaire.

Les thrombocytes sont des cellules indispensables à l’hémostase, qui participent à de nombreux processus physiologiques (coagulation sanguine) et pathologiques (inflammation et néoplasie, par exemple) [1]. Leur déficit peut se manifester en premier lieu par des saignements divers. La connaissance de la physiologie de l’hémostase est essentielle pour comprendre leur action et identifier l’origine d’une thrombopénie(1). Le diagnostic étiologique, qui ne peut pas toujours être établi, est indispensable pour instaurer un traitement au long cours.

Les thrombopénies résultent d’une diminution et/ou d’un dysfonctionnement de la production plaquettaire, d’une augmentation de la consommation plaquettaire périphérique, d’une destruction plaquettaire ou d’une distribution anormale [15].

1 Expression clinique

Une thrombopénie doit être suspectée lors de saignements d’origines diverses, comme des pétéchies, un purpura, une épistaxis, une hématémèse, un méléna ou une hématurie, devant des signes neurologiques ou une cécité brutale, en cas de petits saignements persistants au cours d’une intervention chirurgicale et/ou d’autres signes en relation avec l’affection causale.

Le diagnostic de thrombopénie ne doit pas se fonder seulement sur les résultats des automates d’hématologie. Non seulement ces outils ne comptabilisent pas les agrégats plaquettaires ni les macroplaquettes, mais ils ne détectent pas toujours leur présence. Ils sous-estiment alors la numération plaquettaire (photo 1). Seul l’examen du frottis sanguin en corrélation avec la numération plaquettaire automatique est en mesure de confirmer ou d’infirmer une thrombopénie, surtout dans l’espèce féline, chez laquelle les macroplaquettes et les agrégats plaquettaires sont fréquents.

Il convient également de prévenir au maximum les erreurs préanalytiques concernant les méthodes de ponction veineuse (aiguille de plus gros diamètre possible, ponction sans dépression), les tubes de prélèvement (EDTA, citrate ou CTAD) et les conditions de stockage ou de transport. La race doit aussi être prise en compte. En effet, chez le chien, le greyhound, le cavalier king charles et le shiba inu présentent des valeurs physiologiques de numération plaquettaire en deçà de celles de référence (< 100 x 109/l) [2, 16, 17]. Chez le chat, les phénomènes neurovégétatifs accompagnant la peur et l’anxiété au moment de la prise de sang induisent une activation plaquettaire supérieure à celle qui est rencontrée dans les autres espèces, ce qui est susceptible d’en modifier la numération.

Quelle que soit l’origine d’une thrombopénie, la numération plaquettaire peut descendre très bas avant que l’animal présente des signes cliniques associés.

Chez le chien, les saignements spontanés n’apparaissent souvent qu’en deçà d’une numération plaquettaire de 10 x 109/l. Les troubles sont alors souvent spectaculaires, engageant le pronostic vital.

Différentes classifications sont proposées dans la littérature selon la localisation des thrombopénies, leur étiologie ou leur mécanisme :

– des thrombopénies centrales, périphériques ou mixtes ;

– des thrombopénies auto-immunes (AI), à médiation immune, ou de mécanisme complexe ;

– des thrombopénies à médiation immune (primaire ou secondaire) ;

– des thrombopénies par défaut de production, excès de consommation, destruction, défaut de distribution ou à mécanismes mixtes (coagulation intravasculaire disséminée [CIVD]) [5, 6, 8, 18, 21]. C’est cette classification que retient cet article.

2 Thrombopénies par diminution ou défaut de production plaquettaire

Les thrombopénies par défaut de production plaquettaire résultent d’une diminution de production des thrombocytes par les mégacaryocytes qui se trouvent essentiellement dans la moelle osseuse hématopoïétique (MOH), mais également dans les poumons [15]. Des aplasies ou hypoplasies mégacaryocytaires exclusives sont rapportées. Elles sont cependant rares chez le chien et le chat, et ont probablement une composante à médiation immune. Dans la plupart des cas, les hypoplasies médullaires avec une hypoplasie mégacaryocytaire touchent également au moins une autre lignée cellulaire. Elles sont dues à l’action directe de toxiques (agents de chimiothérapie, œstrogènes, etc.), à la réaction individuelle au toxique (réaction allergique imprévisible), à des infections (leucose féline [FeLV], parvovirose, ehrlichiose, etc.), à des phénomènes néoplasiques (par myélophtysie, c’est-à-dire un envahissement de la moelle osseuse hématopoïétique par des cellules tumorales, hématopoïétiques ou non) ou autres (par exemple, une myélofibrose, correspondant à un remplacement de la MOH par de la fibrose).

3 Thrombopénies par perte ou excès de consommation de thrombocytes

Thrombopénies par perte de thrombocytes

Un traumatisme ou une hémorragie s’accompagnent le plus souvent d’une thrombopénie légère à modérée transitoire, réversible avec la mise en place d’un traitement spécifique [21].

Coagulation intravasculaire disséminée

La CIVD est un syndrome complexe, toujours secondaire à un trouble hémostatique initié par une maladie sous-jacente dont les origines sont très variées. En effet, elle accompagne différentes affections dont les dommages vasculaires, les phénomènes de septicémie avec relargage de toxines bactériennes, les phénomènes néoplasiques et toute maladie produisant d’autres protéines procoagulantes [15, 19]. Elle peut être aiguë, subaiguë ou chronique (dite aussi “déclarée” ou “non déclarée”). Elle se caractérise cliniquement par des hémorragies et des microthromboses.

ÉTIOPATHOGÉNIE

Un dérèglement de la coagulation conduit à la fabrication simultanée de multiples petits thrombi dans la microcirculation, menant à des troubles ischémiques et nécrotiques des organes. Une thrombopénie est induite par le recrutement excessif des thrombocytes vers les zones de microthrombi. Le système fibrinolytique est alors activé, et diminue le fonctionnement normal des thrombocytes par libération des produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène (PDF). L’antithrombine III est consommée pour lutter contre la coagulation intravasculaire, aboutissant à l’épuisement des facteurs anticoagulants [14].

Chez le chat et le chien, les phénomènes infectieux et néoplasiques sont au premier plan dans le déclenchement d’une CIVD (tableau 1).

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de CIVD est délicat à établir et nécessite avant tout la mise en évidence de la maladie causale. Sans qu’il existe pour autant de gold standard, il semble que la présence de trois signes biologiques parmi les suivants permette de confirmer une CIVD [15, 17, 20] :

– une thrombopénie inférieure à 100 x 109/l ;

– une élévation du temps de céphaline activée (TCA) et du temps de Quick (TQ) ;

– une augmentation des PDF (> 40 µg/ml) ;

– une hausse des D-dimères [10] ;

– une diminution du taux d’antithrombine III ;

– la présence de schizocytes dans le frottis sanguin (fragments d’érythrocytes).

Chez le chien, le temps de céphaline activée, et les dosages de l’antithrombine III et des PDF sont les éléments les plus utiles. Le temps de Quick et la concentration en fibrinogène peuvent être normaux. L’association d’une numération plaquettaire inférieure à 100 x 109/l et d’un TCA, de PDF et de D-dimères augmentés présente une sensibilité de 73 % (27 % de faux négatifs) et une spécificité de 97 % (3 % de faux positifs) pour le diagnostic d’une CIVD [10]. Dans les formes chroniques, le seul facteur modifié est souvent le dosage des D-dimères et/ou des PDF. Cependant, les PDF sont susceptibles d’augmenter lors de la manipulation ou du transport du prélèvement, et il convient de prendre ce phénomène en compte.

TRAITEMENT

La prise en charge thérapeutique requiert de traiter la maladie sous-jacente (chirurgie, antibiothérapie, gestion du coup de chaleur, etc.) et de réaliser la perfusion des organes par une fluidothérapie agressive et une oxygénothérapie. Cependant, les traitements sont encore controversés.

La plupart des auteurs recommandent l’utilisation d’héparine, plutôt de faible poids moléculaire, dans la mesure où la quantité d’antithrombine III est suffisante [8, 11, 14, 19]. Une faible dose de 5 à 10 UI/kg trois fois par jour ne modifie pas le TCA, ce qui est très intéressant dans la gestion du suivi des animaux atteints de CIVD. En effet, si le TCA augmente chez un animal recevant une faible dose d’héparine, cela signifie une aggravation de la CIVD. En présence de thrombi cliniquement identifiés (symptomatologie variable en fonction de leur taille et de leur localisation), une dose intermédiaire ou forte d’héparine (300 à 1 000 UI/kg trois fois par jour) permet d’élever le TCA de 2,5 fois la normale. Les gros thrombi sont facilement repérés par l’examen clinique (froideur et douleur du membre, disparition du pouls, œdème notamment). La recherche des thrombi de moyen et petit calibres requiert une imagerie sophistiquée tel un scanner ou une angiographie [19]. Le protamine sulfate est un antidote de l’héparine et peut être utilisé lors de surdosage.

L’apport de plasma, frais ou congelé, ou la transfusion sanguine permettent de remplacer les thrombocytes et les facteurs de coagulation (en particulier l’antithrombine III) [8, 12]. Une étude préliminaire récente sur l’emploi de thrombocytes lyophilisées versus celui de concentrés de thrombocytes fraîches valide les premières, par leurs résultats thérapeutiques et leurs avantages en termes de stockage et de facilité d’utilisation [4].

L’aspirine ne semble pas indiquée. Elle inhibe la fonction plaquettaire, mais l’hyperagrégabilité des thrombocytes n’est pas la cause de la CIVD. De plus, elle serait responsable de saignements gastro-intestinaux.

Les complications doivent être prévenues en relation avec la maladie sous-jacente : correction de l’équilibre acido-basique et des arythmies cardiaques, prévention des infections bactériennes secondaires, etc. Le pronostic de la CIVD est très sombre chez le chien et le chat. Néanmoins, si l’origine de celle-ci est identifiée et prise en charge, le traitement apporte des résultats satisfaisants [14].

4 Thrombopénies par destruction plaquettaire

Thrombopénies à médiation immune primaire (auto-immune)

DÉFINITION

Les thrombopénies à médiation immune primaire ou auto-immunes sont rares. Elles sont considérées comme idiopathiques et répondent à un diagnostic d’exclusion. Elles sont surtout décrites dans l’espèce canine, pour laquelle il semble que les concentrations plaquettaires soient significativement plus basses, comparativement aux animaux présentant une thrombopénie non AI [18]. Elles sont souvent associées à une anémie (régénérative ou non). Cette dernière est secondaire aux saignements induits par la maladie et est alors régénérative, ou conjointe au processus pathogénique auto-immun (thrombopénie à médiation immune associée à une anémie hémolytique à médiation immune dans 22 % des cas) et, dans ce cas, elle est non régénérative [18]. Les thrombopénies AI primaires touchent des chiens de tout âge (de 3 mois à 17 ans), des deux sexes et de toutes races. Une surreprésentation des femelles et de certaines races comme le cocker, le caniche, le bobtail et le berger allemand est observée. Les thrombopénies AI sont également décrites chez le chat, mais elles sont rares.

Traitement chez le chien

Chez le chien, l’aspirine et tous les médicaments possédant des propriétés antiplaquettaires ne doivent pas être utilisés. Les traumatismes et les ponctions veineuses ou musculaires sont à minimiser.

La présence de signes cliniques (pétéchies, hémorragies, méléna, hémoptysie, hématurie, pâleur des muqueuses, intolérance à l’effort, tachycardie, souffle cardiaque d’éjection systolique) impose l’administration de prednisone ou de prednisolone à la dose de 1 à 2 mg/kg/12 h initialement, puis la dose est diminuée très progressivement jusqu’à maintenir une numération d’au moins 50 à 100 x 109/l. L’utilisation d’azathioprine ne semble pas améliorer la vitesse de récupération [5]. La vincristine (0,5 mg/m2 par voie intraveineuse) en administration unique peut permettre de réduire les doses de glucocorticoïdes. Cependant, ce geste est loin d’être anodin. En dépit d’une numération plaquettaire effondrée, certains animaux ne nécessitent pas de traitement, d’autant plus s’ils supportent mal les effets secondaires de la corticothérapie.

Le pronostic chez le chien est plutôt favorable avec une réponse thérapeutique initiale de 80 à 95 %. En revanche, 10 à 26 % des animaux rechutent (photo 2) [11-13].

TRAITEMENT CHEZ LE CHAT

Chez le chat, les thrombopénies AI semblent répondre favorablement à l’administration initiale quotidienne de prednisolone à la dose de 2 mg/kg per os ou de dexaméthasone à 0,3 mg/kg par voie intraveineuse. La prednisone semble donner de moins bons résultats dans cette espèce. Ce traitement peut être associé à de la cyclosporine, à de l’azathioprine ou à de la vincristine. Les résultats thérapeutiques sont variables [18].

Thrombopénies à médiation immune secondaire et mécanismes complexes

Les thrombopénies fréquemment associées aux infections, aux néoplasies et aux traitements médicamenteux relèvent souvent d’un mécanisme à médiation immune, même si leur pathogénie est complexe et multifactorielle.

THROMBOPÉNIES ET INFECTIONS

Un grand nombre d’infections bactériennes, virales et parasitaires s’accompagnent fréquemment d’une thrombopénie (tableau 2). Les agents pathogènes peuvent perturber la production plaquettaire au sein de la MOH par le biais de phénomènes à médiation immune ou secondairement à l’action des cytokines inflammatoires sur les mégacaryocytes. Enfin, ces infections concourent également à l’apparition d’une CIVD [21].

Certaines endotoxines bactériennes activent directement les thrombocytes qui stimulent l’expression du facteur tissulaire par les monocytes, conduisant à l’activation de la cascade de la coagulation. Parallèlement, les cytokines inflammatoires activent les macrophages qui phagocytent les thrombocytes [1].

Concernant les infections à rickettsies (Ehrlichia canis, Anaplasma platys, Rickettsia rickettsii, Anaplasma phagocytophilum), la thrombopénie qui les accompagne résulte fréquemment de phénomènes à médiation immune ou non (vasculite, phagocytose), une infection chronique étant souvent associée à une hypoplasie médullaire (photo 3) [1, 7, 15, 18].

La thrombopénie qui est communément concomitante de l’histoplasmose, des babésioses ou de la leishmaniose chez le chien provient majoritairement d’une destruction plaquettaire à médiation immune. La présence sérique d’immunoglobulines G (IgG) en quantité augmentée atteste cette hypothèse, mais les mécanismes ne sont pas encore clairement établis [3, 9, 18].

La thrombopénie accompagnant la maladie de Carré résulte de l’action directe du virus sur les thrombocytes et les mégacaryocytes, et d’une thrombopénie à médiation immune secondaire. Chez le chat, une thrombopénie est fréquemment associée aux infections par le virus de l’immunodéficience féline (FIV), le FeLV, le parvovirus ou celui de la péritonite infectieuse féline (PIF). Une fois encore, la pathogénie est multifactorielle : vascularite, thrombopénie à médiation immune secondaire, action directe du virus sur les thrombocytes et CIVD.

Les thrombopénies secondaires à des infections parasitaires (babésioses, leishmaniose, toxoplasmonose, dirofilariose, notamment) répondent également à cette pathogénie complexe.

THROMBOPÉNIES ET MÉDICAMENTS OU TOXINES

Les thrombopénies survenant à l’administration de certains médicaments sont parfois dose-dépendantes et prévisibles (chimiothérapie). Dans d’autres cas, il s’agit de réactions allergiques et imprévisibles (sulfamides potentialisés). Certaines spécialités ont une action myélosuppressive et engendrent une thrombopénie à médiation immune secondaire. Celle-ci persiste uniquement en présence du toxique ou de ses métabolites. Dans de rares cas, la thrombopénie à médiation immune ne dépend pas du toxique et persiste après que le traitement a été arrêté (sulfonamides) (tableau 3).

Les venins de serpents activent directement la fonction plaquettaire ou augmentent la production de substances comme la thrombine, qui provoque une agrégation plaquettaire [21].

THROMBOPÉNIES ET NÉOPLASIES

Une thrombopénie est identifiée chez 10 à 36 % des animaux présentant une néoplasie. Il s’agit d’un carcinome, d’un hémangiosarcome ou d’une hémopathie malignes (dont les lymphomes) dans la majorité des cas. Cette thrombopénie s’explique notamment par une myélophtisie ou une CIVD.

Certains auteurs évoquent une thrombopénie à médiation immune secondaire, d’autres, des perturbations dans la distribution plaquettaire, des pertes plaquettaires associées aux hémorragies ou les destructions des thrombocytes directement par les cellules néoplasiques [21].

Thrombopénies par destruction plaquettaire non auto-immune

Les thrombopénies par destruction plaquettaire non auto-immune ne sont pas anecdotiques. Dans de tels cas, les thrombocytes sont détruites indépendamment de phénomènes à médiation immune, c’est-à-dire sans intervention d’anticorps ou du complément. Cette pathogénie est rencontrée dans les affections aiguës virales et bactériennes, dans les envenimations ophidiennes ou chez les grands brûlés. Par exemple, dans les infections à bactéries à Gram-, les monocytes sont stimulés par les endotoxines, expriment à leur surface le facteur tissulaire et génèrent de la thrombine [15]. Cette formation de thrombine entraîne une activation et une agrégation plaquettaires à la surface des monocytes et les thrombocytes sont alors phagocytés. Les exotoxines produites par les bactéries à Gram+ détruisent directement les thrombocytes et contribuent à la thrombopénie.

De plus, des anomalies vasculaires (vascularites, hémangiosarcome, ou la présence de parasites sanguins comme la dirofilariose) peuvent engendrer la destruction mécanique des thrombocytes [21].

Conclusion

Les thrombopénies peuvent être graves et sont souvent de diagnostic tardif. Les signes cliniques d’appel apparaissent souvent pour des numérations plaquettaires dramatiquement basses. L’identification, ainsi que le traitement symptomatique et étiologique de ces maladies doivent être précoces pour améliorer le pronostic. C’est pourquoi la recherche de l’affection sous-jacente est un prérequis à la mise en place de la thérapeutique. Concernant les thrombopénies à médiation immune primaire, bien que les prédispositions génétiques ne soient pas reconnues par tous les auteurs, il convient de retirer les animaux malades, voire leurs ascendants et leurs collatéraux, de la reproduction (en particulier chez le cocker).

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  • (1) Voir l’article “Exploration de l’hémostase chez le chien et le chat” du même auteur, dans ce numéro.

Conflit d’intérêts

Aucun.

1. Le frottis coloré confirme la numération plaquettaire.

2. Moelle osseuse riche en mégacaryocytes chez un chien atteint de thrombopénie à médiation immune (destruction périphérique) (grossissement x 4).

3. Monocyte et morula d’Ehrlichia (grossissement x 100, coloration au May-Grünwald-Giemsa).

TABLEAU 1
Origines sous-jacentes des coagulations intravasculaires disséminées chez le chien et le chat

TABLEAU 2
Exemples de causes infectieuses et néoplasiques de thrombocytopénies chez le chien et le chat

TABLEAU 3
Principaux médicaments d’action suspectée ou confirmée dans les thrombopénies chez le chat et le chien

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