Le point Vétérinaire n° 347 du 01/07/2014
 

TUMEURS MÉDIASTINALES

Dossier

Guillaume Ragetly*, Florent Carette**, Cyrill Poncet***


*Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
**Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
***Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil

La thoracotomie et la thoracoscopie sont devenues des interventions classiques. Ces techniques permettent une thymectomie curative dans de nombreux cas de thymome.

Résumé

→ La thymectomie apparaît comme le traitement de choix des thymomes des carnivores domestiques, dont au moins sept sur dix peuvent être réséqués. Avec l’évolution de l’imagerie et des techniques chirurgicales, le traitement de choix reste chirurgical pour les thymomes invasifs mais le recours à la radiothérapie peut être une solution alternative. Seulement 25 % des chiens myasthéniques semblent retrouver leur force musculaire après une thymectomie. Lors de thymome de grade I, non associé à une MGa et dont la résection est totale, les taux de survie à 1 an et à 3 ans sont respectivement de 89 % et de 74 % chez les chats et de 64 à 83 % et de 42 à 49 % chez les chiens.

Summary

Treatment of thymoma in dogs and cats

→ Thymectomy appears to be the treatment of choice for canine and feline thymomas, because at least seven out of ten tumours can be resected. The use of radiotherapy is an interesting alternative for highly invasive thymoma, with a positive response in the order of 75%. Only 25% of myasthenic dogs seem to regain their strength after thymectomy. Cases of development of postoperative associated myasthenia gravis (aMG) have been described in cats. For grade 1 thymoma not associated with aMG and for which resection is complete, the survival rates at 1 year and 3 years were respectively 89% to 74% in cats and 64 to 83% and from 42 to 49% in dogs.

Key words

Thymectomy, radiotherapy, myasthenia gravis, dog, cat

Différentes solutions thérapeutiques peuvent être envisagées lors de thymome, même si la chirurgie reste le traitement de choix. La prise en charge d’un animal atteint de cette affection requiert une gestion optimale à court et à long terme.

1 Traitement chirurgical

La thymectomie apparaît comme le traitement de choix pour les thymomes. Au moins 70 % d’entre eux sont entièrement résécables [4].

Soins et précautions préopératoires

La stabilisation préopératoire est primordiale, surtout lors de bronchopneumonie par aspiration ou d’hypercalcémie. En cas de myasthénie grave associée (MGa), le risque de régurgitation étant accru, l’instauration d’un traitement symptomatique préopératoire est recommandée [8]. De même, la correction des éventuels troubles électrolytiques dus aux multiples régurgitations est requise avant la chirurgie. L’administration d’un traitement anticholinestérasique préopératoire est controversée en raison de la potentialisation du réflexe vagal qu’il induit et de son interaction avec certains anesthésiques locaux [8].

Anesthésie et analgésie peropératoires

Différents protocoles peuvent être utilisés. L’administration de morphiniques, comme la méthadone (0,2 mg/kg par voie intramusculaire) en prémédication est souvent préconisée afin de procurer une analgésie efficace et de potentialiser l’effet des agents anesthésiques. L’utilisation de diazépam (0,25 mg/kg par voie intraveineuse [IV]), suivi de thiopental (10 à 12 mg/kg IV) ou de propofol (4 à 6 mg/kg IV), permet d’obtenir une induction aisée et stable de l’animal. Un relais par une anesthésie volatile associée à 100 % d’oxygène offre une maintenance stable, avec un contrôle de la profondeur de l’anesthésie.

Un monitoring complet de l’animal est essentiel (électrocardiogramme, saturation pulsée en oxygène [SpO2], fraction de dioxyde de carbone en fin d’expiration [EtCO2], pression invasive ou non invasive). Une analgésie puissante peropératoire à base de fentanyl (2 à 10 µg/kg/h chez le chien et 2 à 4 µg/kg/h chez le chat) en perfusion continue est recommandée. Une ventilation assistée est nécessaire sur toute la durée de la thoracotomie.

Approche chirurgicale

Les examens d’imagerie médicale préopératoire informent sur la résécabilité de la masse, qui est confirmée en phase peropératoire. Un examen des nœuds lymphatiques thoraciques est essentiel et une exérèse en vue d’un examen histologique est requise.

La sternotomie médiane est la technique la plus couramment utilisée chez le chien (photo 1). Elle permet de meilleures exposition et visualisation des structures thoraciques (photo 2). L’examen de la cavité thoracique et l’accessibilité au thymome sont plus aisés, notamment lors de masse invasive. La plupart des thymomes sont diagnostiqués tardivement et leur taille importante nécessite souvent une large ouverture [1, 4-6, 9]. La sternotomie médiane craniale est réalisée à la scie oscillante, incluant le manubrium et les premières sternèbres. La mise en place d’un écarteur de Finochietto permet de rétracter le sternum avec une bonne visualisation des structures thoraciques (figure). La veine cave craniale est la structure vasculaire la plus souvent envahie, suivie de l’artère thoracique interne et de la veine axillaire [2]. Les nerfs phréniques, souvent exposés doivent être identifiés et préservés. La dissection et les manipulations doivent être délicates afin de prévenir la dissémination de cellules tumorales dans la cavité thoracique. L’utilisation du LigaSure® (dispositif chirurgical de fusion tissulaire propre à l’hémostase des tissus avec un courant de haute fréquence) permet également de limiter certaines complications péri-opératoires, telles que les hémorragies intrathoraciques qui semblent être parmi les plus fréquentes d’entre elles chez le chat (photo 3). Un drain thoracique est installé en vue d’un monitoring de l’épanchement pleural produit et d’une analgésie postopératoire. La fermeture du thorax se fait de manière conventionnelle, après le rapprochement du sternum avec des sutures irrésorbables ou des fils de cerclage, selon la taille de l’animal.

Chez le chat, la thoracotomie intercostale latérale gauche est parfois préférée à la sternotomie médiane. La finesse et la fragilité du sternum dans l’espèce féline rendent la sternotomie délicate et accroissent le risque de fragmentation des sternèbres. De plus, l’analgésie en est moins intense. Lorsque la taille et l’envahissement suspecté du thymome le permettent, une approche thoracoscopique est envisagée. La thymectomie par thoracoscopie requiert trois sites d’abord qui varient selon les cas (photo 4) [5]. Un sac de retrait est utilisé autour de la masse pour faciliter sa manipulation et son exérèse, mais aussi afin de prévenir la dissémination de cellules tumorales dans la cavité thoracique (photo 5).

Cette technique présente de nombreux avantages : une diminution de la production de liquide inflammatoire et de la douleur postopératoire, un temps d’hospitalisation plus court et une récupération postopératoire plus rapide. Une baisse de la morbidité et, éventuellement, de la mortalité postopératoire a également été rapportée [5]. Cependant, la méthode connaît des limites. La taille de la masse et ses relations avec les structures adjacentes se révèlent des facteurs limitants et une conversion en chirurgie ouverte peut être nécessaire.

Une bonne connaissance de la taille de la tumeur et de ses relations avec les structures adjacentes est donc indispensable avant d’envisager une thoracoscopie.

Suivi postopératoire

Une gestion péri-opératoire optimale et un suivi rigoureux à moyen et à long terme sont essentiels afin d’anticiper de possibles complications, de diminuer la morbidité et la mortalité, d’optimiser la récupération postopératoire et d’évaluer l’évolution clinique de l’animal à long terme.

Suivi postopératoire immédiat

Un contrôle radiographique postopératoire doit être effectué afin de vérifier la bonne apposition du sternum, la mise en place du drain thoracique, la résection de la totalité de la masse, ainsi que l’éventuelle présence d’un épanchement pleural ou d’un pneumothorax (photos 6 et 7) [9, 11].

La période péri-opératoire apparaît comme une phase charnière, avec une morbidité et une mortalité non négligeables durant les premières 24 à 48 heures. Une hospitalisation en soins intensifs est nécessaire. Cela est particulièrement vrai lors de résection d’une masse invasive ou de syndromes paranéoplasiques associés (risque accru de bronchopneumonie par aspiration lorsqu’un méga-œsophage est présent).

L’évaluation de la fonction cardiorespiratoire est essentielle. Des cas de détresse respiratoire parfois accompagnée d’une hypoxémie et/ou d’une hypercapnie, d’un arrêt cardiaque, d’une hémorragie intrathoracique, d’un pneumothorax, d’une chute de la pression artérielle, d’une bronchopneumonie par aspiration avec des épisodes de régurgitation passive péri-opératoire sont décrits [11]. Une évaluation de la production du drain thoracique est primordiale car elle détermine le temps nécessaire à son maintien. Le retrait de celui-ci est envisagé lorsque sa production est de l’ordre de 2 à 4 ml/kg/j. Trois à cinq jours d’hospitalisation postopératoire sont généralement nécessaires.

Une gestion optimale de la douleur est primordiale. L’association de fentanyl (2 à 6 µg/kg/h) en perfusion continue, de blocs intrapleuraux (6 à 8 mg/kg de lidocaïne 2 %, puis 1 à 2 mg/kg de bupivacaïne toutes les 6 heures) via le drain thoracique et d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (méloxicam, 0,1 mg/kg/24 h) permet d’obtenir une analgésie efficace [9]. L’injection intrapleurale peut être douloureuse en raison du pH acide des anesthésiques locaux. Il est donc recommandé de les utiliser avec du bicarbonate de sodium 1,4 % à la dose de 0,6 ml/ml de lidocaïne 2 % ou de bupivacaïne 0,5 %.

L’administration postopératoire immédiate d’un traitement anticholinestérasique chez les individus myasthéniques est controversée. Cela semble accroître le risque de crise cholinergique, se traduisant par de nombreux effets indésirables : vomissements, diarrhée, larmoiements, hypersalivation, bradycardie et bronchospasmes. De plus, l’augmentation des sécrétions des voies respiratoires et la diminution de la capacité de tousser entraînent des difficultés à éliminer ces mucosités. En revanche, le traitement doit être instauré dès que la prise orale est possible [8].

Suivi à moyen terme

Un suivi régulier de l’animal tous les 3 mois est conseillé afin de juger de sa récupération, de l’évolution des syndromes paranéoplasiques éventuellement présents avant la thymectomie, et de confirmer l’absence de récidive (photo 8).

Suivi lors de syndromes paranéoplasiques associés

Selon les études, la régression postchirurgicale des signes cliniques associés à la MGa semble variable [10]. Un essai rapporte une augmentation de la force musculaire chez seulement 25 % des individus après une thymectomie [11]. La diminution des symptômes associés à la MGa peut prendre plusieurs mois après l’excision du thymome. Une non-régression des signes cliniques liés à la MGa associée à un maintien du titre en récepteur de l’acétylcholine (AChR) à des concentrations élevées peut être évocatrice d’une résection partielle du thymome.

Lorsque les signes cliniques liés à la MGa ne diminuent pas ou qu’une MGa postopératoire se développe, il convient de mettre en place un traitement adapté. Les anticholinestérasiques se révèlent les médicaments de choix en prolongeant l’action de l’acétylcholine en regard de la jonction neuromusculaire. Différentes molécules peuvent être utilisées : le bromure de pyridostigmine (Mestinon®, 1 à 3 mg/kg per os [PO], deux ou trois fois par jour) et le bromure de néostigmine (Prostigmin®, 2 mg/kg PO, une fois par jour). Des épisodes de crise cholinergique surviennent parfois lors de surdosage.

Si une réponse optimale n’est pas obtenue avec les anticholinestérasiques, l’ajout de corticoïdes peut être envisagé. Ces derniers semblent avoir un effet bénéfique lors de MGa en médecine humaine et améliorer le pronostic à long terme dans certains cas de MGa canine. Une faiblesse accrue est fréquemment observée lors de la mise en place de la corticothérapie, pouvant requérir l’hospitalisation de l’animal. Le chat, bien que répondant avec succès au traitement anticholinestérasique, semble réagir encore mieux à la corticothérapie, à l’inverse du chien [8].

3 Traitements médical et par radiothérapie

Les traitements médical et radiothérapeutique des thymomes sont utilisés en présence d’une masse partiellement résécable. Ils sont adjuvants à la thymectomie.

Chimiothérapie

Le recours à la chimiothérapie n’offre pas de résultat satisfaisant dans le traitement des thymomes invasifs, en raison du faible taux de métastases. Il en est de même après la résection de thymomes non invasifs. En effet, bien que la mise en œuvre d’une chimiothérapie soit rapportée dans différentes études, les cas de rémission partielle ou complète sont rares. En revanche, son emploi lors de lymphome est efficace, avec une rémission rapide et complète de la masse. Les protocoles utilisés sont classiques, et font appel à la vincristine, au cyclophosphamide, à la doxorubicine et/ou à la prednisone [1, 2, 3].

Radiothérapie

La radiothérapie seule ou en association à la thymectomie semble offrir de bons résultats dans le traitement des thymomes invasifs chez le chien et le chat. Une étude rétrospective effectuée sur 17 chiens et 7 chats traités par radiothérapie seule ou en association à la chirurgie rapporte un taux de réponse de 75 %, dont 20 % de rémissions complètes et 55 % de rémissions partielles [10].

4 Pronostic

Le pronostic dépend principalement de la résécabilité du thymome, et de la présence ou non d’une MGa concomitante. Lors de masse non invasive (grade I) non associée à une MGa et dont la résection est complète, le pronostic à court et à long terme est favorable. Les taux de survie à 1 et à 3 ans sont alors respectivement de 89 % et de 74 % chez les chats et de 64 à 83 % et de 42 à 49 % chez les chiens, avec une médiane de survie après résection chirurgicale de 1 825 jours chez les chats et de 790 jours chez les chiens [2, 6, 11, 12]. En présence d’une masse invasive, d’un méga-œsophage ou d’une bronchopneumonie, le pronostic s’assombrit avec des taux de morbidité et de mortalité élevés durant les premières 24 heures postopératoires, nécessitant une surveillance accrue de l’animal [2, 5, 6, 11]. Une médiane de survie de 4 jours après la thymectomie a été rapportée chez des chiens atteints de thymome associé à un méga-œsophage, avec une longue espérance de vie pour ceux qui ont survécu à la période postopératoire (après 4 jours) [6, 12]. Pour les thymomes très invasifs, la réalisation d’une radiothérapie seule ou en association avec la thymectomie peut être intéressante et semble améliorer le pronostic. Une étude effectuée sur 17 chiens et 7 chats traités par radiothérapie rapporte un taux de rémissions complètes de 20 % et partielles de 55 %. La médiane de survie est de 720 jours (de 485 à 1 825 jours) pour les chats et de 248 jours pour les chiens (de 93 à 1 657 jours) [10].

Une étude rétrospective effectuée sur 85 chiens rapporte un taux de récidive de 13 % avec une moyenne de 682 jours après l’intervention chirurgicale et une médiane de survie de 547 jours (de 32 à 2 170 jours) [7]. Il est difficile de préciser le taux de récidive en raison du petit nombre de cas suivis à long terme. Cependant, le pronostic semble favorable.

Peu d’informations pronostiques sont disponibles pour les animaux qui présentent une métastase. Le cas d’un chien qui a survécu au moins 2 ans après avoir subi une thymectomie avec l’ablation d’un nœud lymphatique sternal dont l’examen histologique a confirmé la présence d’une métastase est rapporté.

Une étude qui a évalué différents paramètres (l’âge de l’animal, le degré invasif du thymome, le pourcentage de lymphocytes et l’index mitotique de la masse) révèle que seul le taux de lymphocytes de la masse est significativement corrélé au temps de survie. Les chats et les chiens atteints d’un thymome qui contient un fort pourcentage de lymphocytes vivent plus longtemps. Une augmentation de 10 % de ce pourcentage dans la masse est associée à une diminution de 35 % du taux de mortalité [12].

Conclusion

La chirurgie est le traitement de choix des thymomes canins et félins. La radiothérapie reste une option complémentaire lorsque la résécabilité est limitée. Une résécabilité incertaine du thymome et la présence d’une myasthénie grave associée apparaissent comme les principaux facteurs pronostiques négatifs, requérant une surveillance accrue en période postopératoire. Une gestion péri-opératoire optimale et un suivi rigoureux à moyen et à long terme sont essentiels pour la réussite thérapeutique.

Références

  • 1. Cauzinille L. Affections nerveuses périphériques et musculaires. Dans: Neurologie clinique du chien et du chat. 2e éd. Éd. Point Vétérinaire. 2007:152-153.
  • 2. Ettinger S, Feldman EC. Textbook of veterinary internal medicine. 6th ed. WB Saunders Co, Philadelphia. 2004;2:1809-1812.
  • 3. Kaser-Hotz B, Renate Roher C, Fidel JL et coll. Radiotherapy in three suspect cases of feline thymoma. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2001;37:483-488.
  • 4. Kudnig ST, Séguin B. Veterinary surgical oncology: Hemolymphatic system, thymus. In: Kudnig ST, Séguin B. Eds. Wiley-Blackwell, Chichester, West Sussex. 2012:443-464.
  • 5. Mayhew PD, Friedberg JS. Video-assisted thoracoscopic resection of noninvasive thymomas using one-lung ventilation in two dogs. Vet. Surg. 2008;37:756-762.
  • 6. Morris J, Dobson J. Small animal oncology: Miscelllaneous tumours, thymoma. In: Morris J, Morris J, Dobson J. Ed. Wiley-Blackwell, Chichester, West Sussex. 2001:262-266.
  • 7. Robat C, Cesario L, Gaeta R et coll. Multi-institution retrospective study of 85 cases of canine thymoma (1999-2010). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;243:1448-1454.
  • 8. Shelton GD. Myasthenia gravis and disorders of neuromuscular transmission. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2002;32:189-206.
  • 9. Shilo Y, Pypendop BH, Barter LS et coll. Thymoma removal in a cat with acquired myasthenia gravis: a case report and literature review of anesthetic techniques. Vet. Anesth. Analg. 2011;38:603-613.
  • 10. Smith AN, Wright JC, Brawner WR et coll. Radiation therapy in the treatment of canine and feline thymomas: A retrospective study (1985-1999). J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2001;37:489-496.
  • 11. Withrow SJ. Thymoma. In: Withrow SJ, Vail DM. Withrow and McEwan’s small animal clinical oncology. 4th ed. Ed. Saunders Elsevier, St Louis, Missouri. 2007:795-799.
  • 12. Zitz JC, Birchard SJ, Couto GC et coll. Results of excision of thymoma in cats and dogs: 20 cases (1984-2005). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;232:1186-1192.

Conflit d’intérêts

Aucun.

1. Sternotomie médiastinale craniale à la scie oscillante chez un chat.

FIGURE
Structures thoraciques visualisées lors de sternotomie

D’après Barone.

2. Mise en évidence d’un thymome chez un chat.

3. Exérèse d’un thymome par LigaSure® chez un chat.

4. Abord thoracoscopique lors de thymectomie. Un port est placé selon une approche transdiaphragmatique et deux autres sont positionnés en intercostal.

5. Aspect du thymome dans le sac de retrait après une thymectomie par thoracoscopie.

6 et 7. Radiographies thoraciques d’un chien avant (6) et après (7) la thymectomie. L’évaluation postopératoire permet de confirmer la résection complète du thymome et d’évaluer la position du drain.

6 et 7. Radiographies thoraciques d’un chien avant (6) et après (7) la thymectomie. L’évaluation postopératoire permet de confirmer la résection complète du thymome et d’évaluer la position du drain.

8. Radiographie thoracique du même chien que celui des photos 6 et 7 au contrôle à 1 mois. Le pneumothorax est résolu et aucune récidive n’est visible.

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