Le point Vétérinaire n° 347 du 01/07/2014
 

TUMEURS MÉDIASTINALES

Dossier

Florent Carette*, Minh Huynh**


*Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil
**Centre hospitalier vétérinaire Frégis
43, avenue Aristide-Briand
94110 Arcueil

Le thymome est un cancer qui atteint également le lapin. Même si cette affection est rare, son diagnostic est indispensable car des traitements existent.

Résumé

→ Le thymome représenterait 8 % des tumeurs chez le lapin. À ce jour, aucun désordre immunitaire associé à cette maladie n’a été décrit dans cette espèce. La radiothérapie et la chirurgie apparaissent comme les deux principales options thérapeutiques. Un taux de survie de l’ordre de 80 % est rapporté avec la radiothérapie contre 50 % avec l’option chirurgicale. La seule variable significativement corrélée au temps de survie chez les individus traités par radiothérapie est le poids corporel à l’admission.

Summary

Thymoma in the rabbit

→ Thymoma represents 8% of tumours in rabbits. To date, no immune disorder associated with thymoma has been described in this species. Radiotherapy and surgery appear to be the two main therapeutic options. A survival rate of about 80% is reported with radiotherapy against 50% with the surgical option. The only variable significantly correlated with survival time in individuals treated with radiotherapy is body weight at admission.

Key words

Thymoma, rabbit, surgery, radiotherapy

Bien que rarement rencontré chez le lapin, un thymome doit être suspecté lors de signes respiratoires et lorsqu’une exophtalmie bilatérale y est associée. Une démarche rigoureuse est alors nécessaire pour établir un diagnostic précis et définir l’option thérapeutique la plus appropriée (photo 1).

1 Origine et approche diagnostique

Le thymus du lapin est un organe lymphoïde primaire formé de trois lobes (un lobe gauche principal et deux lobes droits, ventral et dorsal), situé dans le médiastin cranial, cranio-ventralement à la silhouette cardiaque et s’étendant jusqu’au détroit thoracique cranial. Le thymus est un organe lympho-épithélial transitoire dans lequel s’effectuent la multiplication et la maturation des lymphocytes pré-T. Il involue progressivement après la puberté, faisant place à du tissu adipeux. Cependant, chez le lapin, cet organe peut persister chez l’adulte et il n’est pas rare d’observer un large thymus occupant la portion craniale du thorax.

La physiopathologie du thymome chez le lapin est sensiblement identique à celle des autres espèces. Cependant, une différence majeure réside en l’absence de syndrome paranéoplasique associé. En effet, aucun désordre immunitaire associé n’a encore, à ce jour, été décrit dans cette espèce [5]. Le thymome est rarement rencontré chez le lapin, où il représenterait 8 % des tumeurs [1, 5]. Dans cette espèce, le thymome dispose d’un important potentiel invasif local et d’une croissance lente [1, 4]. Un cas de dissémination métastasique aux organes thoraciques et aux nœuds lymphatiques abdominaux a été décrit [5].

2 Clinique

Chez le lapin, les signes cliniques associés au thymome sont variables et découlent principalement de l’espace occupé par la masse dans le thorax. Les plus fréquemment rapportés sont une dyspnée (75 %) et une tachypnée se traduisant par des mouvements respiratoires de faible amplitude et une tentative de respiration bouche ouverte, ainsi qu’une intolérance à l’effort [3-5]. Une toux, une exophtalmie bilatérale non douloureuse (50 %), une procidence de la troisième paupière (25 %) et un syndrome de la veine cave craniale (œdème de la tête, du cou et des membres antérieurs) sont également rapportés [1, 3-5]. L’exophtalmie bilatérale est la conséquence du syndrome de la veine cave entraînant une stagnation sanguine dans le plexus veineux rétrobulbaire, secondaire à un mauvais retour veineux et lymphatique en raison de la compression exercée par la masse médiastinale sur la veine cave craniale (photo 1). Cependant, il est important de différencier une exophtalmie d’une buphtalmie. En cas d’exophtalmie, les yeux peuvent être aisément rétropulsés manuellement et la mesure de la pression intra-oculaire affiche des valeurs normales comprises entre 15 et 23 mmHg [7]. Néanmoins, l’exophtalmie est parfois transitoire, donc non observée au cours de l’examen clinique de l’animal. Un moyen simple de la mettre en évidence consiste à soulever l’animal par le thorax, augmentant ainsi la compression de la veine cave craniale par la masse médiastinale craniale, ou encore à le bas­culer doucement sur le dos. À l’auscultation thoracique, les bruits cardiaques sont généralement masqués.

3 Diagnostic

Imagerie

Radiographies thoraciques

Comme pour toute dyspnée, des radiographies de face et de profil sont effectuées en première intention afin d’en trouver l’origine, qui est identifiée dans 75 % des cas. Un élargissement du médiastin cranial ventral est observé, associé à une déviation dorsale de la trachée, créant un signe de silhouette positive avec le bord cranial du cœur et évoquant la présence d’une masse médiastinale craniale ventrale [3, 4]. Le médiastin des lapins peut apparaître physiologiquement plus radio-opaque que chez le chien et le chat en raison de la subinvolution du thymus chez l’adulte dans cette espèce [1]. De plus, en cas de dyspnée, le cliché de face en incidence dorso-ventrale est recommandé afin de limiter le stress et, le cas échéant, la détresse respiratoire de l’animal (photos 2 et 3).

Échographie thoracique, cytologie et biopsie

Cet examen peut nécessiter le recours à une sédation légère afin de limiter le stress et les mouvements de l’animal. Le thymome apparaît comme une masse d’échogénicité tissulaire hétérogène multicavitaire [1, 3-5]. Le principal intérêt de l’échographie thoracique consiste en la réalisation de cytoponctions échoguidées en vue d’un examen dédié. Différents types cellulaires sont caractéristiques d’un thymome chez le lapin. Une quantité variable de lymphocytes matures et de cellules épithéliales de la trame thymique est observée [1, 3-5]. La présence d’une population homogène de lymphocytes matures est évocatrice d’un thymome et permet d’exclure l’autre principal diagnostic différentiel associé à une masse médiastinale craniale : le lymphome. D’autres types cellulaires peuvent être retrouvés, tels que des mastocytes, des éosinophiles, des neutrophiles, des macrophages et des mélanocytes [4, 5]. Le thymome est alors classé en trois sous-types : à prédominance lymphocytaire, lympho-épithéliale ou épithéliale. Le sous-type lymphocytaire est prédominant chez le lapin [4]. Tout comme dans les autres espèces, il est fréquent que les cytologies effectuées par ponction échoguidée ne soient pas diagnostiques. Dans ce cas, des biopsies échoguidées, par thoracotomie ou thoracoscopie, en vue d’un examen histopathologique sont nécessaires pour établir un diagnostic définitif. Ces techniques invasives requièrent une anesthésie générale de l’animal et un monitoring important. Il existe aussi un risque de dissémination de cellules néoplasiques lors du prélèvement. Le recours à des méthodes de recherche par une analyse immuno-histochimique de la présence de cytokératine permet de confirmer le diagnostic de thymome [1, 4]. En effet, en cas de thymome de type lymphocytaire, il est difficile de différencier un thymome d’un lymphome thymique à partir d’une simple analyse histologique. La mise en évidence de cytokératine corrobore la présence de cellules de la trame épithéliale caractéristique des thymomes (photo 4).

Bilan d’extension

Examen tomodensitométrique

Après confirmation d’un thymome, la réalisation d’un scanner est recommandée. L’évaluation tomodensitométrique de la masse avec injection de produit de contraste intraveineux permet d’évaluer la structure de la lésion, ainsi que ses capacités d’infiltration et d’envahissements local et régional [3-5]. Les thymomes présentent généralement une composante kystique associée à un faible rehaussement postcontraste. L’injection de produit de contraste iodé ionique ou non ionique (700 à 800 mg/kg) par voie intraveineuse est effectuée à la veine céphalique ou saphène, manuellement ou à l’aide d’un injecteur automatique.

Diagnostic différentiel

Chez le lapin, le diagnostic différentiel des masses médiastinales craniales comprend essentiellement le thymome et le lymphome thymique. L’hyperplasie thymique, les abcès pulmonaires ou médiastinaux, les kystes thymiques et certains autres néoplasmes (carcinome thyroïdien, mastocytome et sarcome thymique) sont plus rares [1, 4-7].

Il existe de nombreuses causes de dyspnée chez le lapin. Celles-ci comprennent les atteintes des voies respiratoires hautes incluant les processus infectieux (pasteurellose, myxomatose), les corps étrangers et les fistules oro-nasales secondaires à une pousse rétrograde des racines dentaires ou à un abcès dentaire, les atteintes des voies respiratoires basses (bronchopneumonie, métastases pulmonaires, œdème et hémorragie pulmonaires) et, enfin, les affections non respiratoires (distension abdominale, maladies métaboliques, cardiopathies, effusion pleurale, pneumothorax, hernie diaphragmatique) [4].

Une exophtalmie unilatérale peut être secondaire à la présence d’un abcès, d’un kyste ou d’une cellulite rétrobulbaire, d’une mucocèle salivaire ou encore d’un lymphome rétrobulbaire de la glande de Harder. La principale cause reste l’abcès rétrobulbaire d’origine dentaire. L’exophtalmie bilatérale, quant à elle, est généralement secondaire à la présence d’une masse médiastinale craniale (thymome et lymphome thymique principalement) [3, 7, 9].

4 Traitement

Différentes approches thérapeutiques peuvent être envisagées : médicale conservatrice, chirurgicale et par radiothérapie. Le choix est effectué au cas par cas selon l’état de santé de l’animal. La chirurgie est indiquée lorsque le thymome semble bien circonscrit, avec un faible potentiel invasif local. De même, lorsque la lésion est de volume important, le recours à la radiothérapie est controversé en raison de l’irradiation inévitable des autres organes thoraciques. La disponibilité des propriétaires est également un élément à prendre en compte. En effet, la radiothérapie paraît plus contraignante en raison des multiples séances nécessaires. Cependant, la disponibilité d’un centre de radiothérapie et le coût final semblent être les seuls facteurs limitants significatifs dans le choix du traitement.

Traitement médical

Le recours à la corticothérapie en vue d’un traitement médical conservateur peut être envisagé (prednisolone, 2 mg/kg une fois par jour) [2, 4]. La chimiothérapie n’a pas fait ses preuves dans cette espèce.

Radiothérapie

Deux approches, palliative ou curative, sont possibles. La première consiste en un protocole hypofractionné de trois séances effectuées à J1, J7 et J21, dans lequel l’animal reçoit une dose totale de 24 Gy en trois fractions de 8 Gy chacune, en vue d’améliorer sa qualité de vie et de contrôler la progression de la maladie à court terme [8]. La radiothérapie curative vise à éliminer l’affection à long terme. Elle consiste à délivrer une haute dose de radiation totale, fractionnée en un nombre important de séances durant lesquelles les animaux reçoivent de faibles doses de radiation sur une période généralement supérieure à 4 semaines [1, 8]. La dose totale délivrée dans une étude est de 24 à 48 Gy (médiane de 32,4 Gy), fractionnés en 10 à 12 séances [1]. Chez le lapin, la radiothérapie apparaît comme le traitement de choix. Plusieurs cas de réduction significative du volume du thymome (de l’ordre de 30 à 86 %) ont été rapportés chez des lapins traités par radiothérapie curative, avec une régression rapide des signes cliniques [1, 3]. Cependant, la proximité du thymome avec les tissus adjacents (poumons, cœur) limite la dose de radiation pouvant être administrée. Des dommages tissulaires secondaires aux radiations (fibrose du myocarde, thrombose des vaisseaux médiastinaux, pneumonie d’irradiation, alopécie) ont été observés chez une minorité d’individus [1, 3-5]. Le risque d’effets secondaires est, en effet, accru avec l’augmentation de la fraction de radiation. L’utilisation concomitante de corticoïdes (prednisolone, 0,5 à 2 mg/kg deux fois par jour, per os) est alors indiquée pour leur action anti-inflammatoire qui va limiter le développement d’éventuels dommages tissulaires [3-5]. Néanmoins, la radiothérapie et la corticothérapie semblent induire une immunosuppression chez certains individus, à l’origine de manifestations cliniques d’encéphalitozoonose [5]. En effet, plusieurs études rapportent une prévalence d’Encephalitozoon cuniculi de l’ordre de 49 à 52 % parmi des animaux sains. Dans un essai, 3 animaux traités par une radiothérapie palliative ont bénéficié également d’une amélioration significative de leur qualité de vie et une réduction significative de la taille du thymome a été notée dès la première séance de radiation. De plus, aucun effet secondaire à court ou à long terme n’a été décrit [8] (photos 5 et 6).

Cependant, la radiothérapie nécessite de pratiquer un nombre important de protocoles anesthésiques de courte durée, ce qui peut être préjudiciable lors de dysfonctionnement cardio-pulmonaire secondaire à l’effet de masse exercé par le thymome. La surveillance, bien que moins contraignante que lors de chirurgie, requiert cependant une hospitalisation prolongée après chaque séance de radiation.

Chirurgical

L’option chirurgicale nécessite un important monitoring péri- et peropératoire (gestion du stress, support respiratoire, analgésie, etc.). Une bonne prémédication est réalisée par l’association de médétomidine (0,2 mg/kg) et de kétamine (5 à 6 mg/kg) par voie intramusculaire. Une radiographie thoracique préopératoire après l’intubation de l’animal est recommandée afin de s’assurer du positionnement correct de la sonde. Le propofol permet une induction anesthésique aisée. La maintenance anesthésique peut être réalisée par la combinaison de propofol (11 mg/kg/h) et de rémifentanil (10 à 20 µg/kg/h). Une ventilation assistée est nécessaire dès lors que la cavité thoracique est ouverte, avec un volume tidal de 10 à 15 ml. Le volume tidal correspond au volume d’air inspiré ou expiré lors d’un mouvement respiratoire [4]. Une analgésie efficace postopératoire peut être réalisée par l’administration en continu de fentanyl (2,5 à 5 µg/kg/h) ou de morphine (1 µg/kg/4 h). Un relais analgésique peut ensuite être effectué par l’association de méloxicam (1 mg/kg deux fois par fois) pendant une semaine et de tramadol (10 mg/kg deux fois par jour) pendant 3 à 4 jours, à moduler selon la clinique.

Chez le lapin, la sternotomie médiane est l’approche chirurgicale utilisée en priorité (photo 7). Elle assure de meilleures expositions et visualisation des structures thoraciques [5]. La visualisation de la cavité thoracique et l’accessibilité au médiastin cranial sont ainsi plus faciles [5]. Un drain thoracique temporaire peut être installé d’un côté comme de l’autre, mais n’est pas obligatoire. Une radiographie postopératoire immédiate doit être effectuée afin de vérifier son positionnement correct avant le réveil de l’animal. Le drain est retiré lorsque la production d’air et/ou de fluide est minimale (2 à 4 ml/kg/j). La mise en place d’une antibiothérapie postchirurgicale pendant 15 jours est possible lors d’éventuelles complications septiques (par exemple, enrofloxacine, 10 mg/kg une fois par jour) [2, 4].

La mort péri-opératoire se révèle être la principale complication chirurgicale. Elle peut être la conséquence d’une détresse respiratoire aiguë, d’une complication anesthésique, ou encore d’une mauvaise gestion de la douleur ou du stress [3-5]. Des cas de pneumothorax, d’hémorragie, de rupture trachéale, de sténose trachéale ou de chylothorax sont également rapportés [2, 7].

Pour certaines morts postopératoires, des nécropsies ont mis en évidence des effusions pleurales, péricardiques, des inflammations chroniques épi-/péricardique et des méga-œsophages [2, 7].

5 Pronostic

Une étude rapporte un délai de survie après le diagnostic en l’absence de traitement inférieur à 6 mois et entre 6 et 12 mois respectivement chez 2 individus [2]. Deux autres intervalles de 5 et 9 mois sont rapportés chez des lapins traités par aspiration d’un volumineux kyste thymique au moyen de cytoponctions échoguidées. L’animal qui a survécu 9 mois avait reçu en complément une corticothérapie (prednisolone, 0,5 mg/kg toutes les 48 heures) pendant 90 jours. Une régression clinique rapide avait été observée avant la mort des individus [4]. Deux publications rapportent des taux de survie postopératoire différents chez les lapins. Une étude rétrospective effectuée chez 25 lapins atteints de thymome, dont 17 traités par exérèse chirurgicale, relate un taux de survie postopératoire d’environ 88 %. Sept individus mourront cependant dans les 10 jours postopératoires [2]. La seconde rapporte un taux de survie d’environ 50 % avec de bonnes chances d’amélioration de l’état clinique [5]. Lors de radiothérapie curative, ce taux de survie atteint environ 80 %. Cependant, les probabilités de complications après le traitement et de récidive sont également plus élevées en comparaison de l’option chirurgicale [5]. Une étude effectuée sur 19 individus trouve une médiane de survie de 727 jours après l’exclusion de 3 morts durant les 2 premières semaines de radiothérapie [1, 3]. Et la seule variable qui a un impact significatif sur le temps de survie est le poids corporel à l’admission. Il a été montré que les animaux dont le poids corporel à l’admission est inférieur au poids moyen de l’ensemble des individus ont une médiane de survie de 313 jours, en comparaison aux 727 jours de ceux dont le poids corporel est au-dessus de la moyenne en début d’étude [1]. Pour les 3 individus traités par radiothérapie palliative, une absence de récidive des signes cliniques et des complications a été rapportée 6, 9 et 24 mois respectivement après la dernière séance de radiation [8]. Un temps de survie compris entre 6 et 12 mois est relaté chez 2 lapins traités par corticothérapie exclusivement [2].

Conclusion

Le thymome est une maladie rare bénéficiant d’un important potentiel invasif local, dont le diagnostic de certitude est parfois difficile à établir. Cependant, le recours à de nouvelles techniques immuno-histochimiques mettant en évidence la présence de cytokératine permet d’obtenir un diagnostic définitif. Le choix thérapeutique (chirurgie ou radiothérapie) doit être considéré au cas par cas. Néanmoins, la radiothérapie, par ses résultats encourageants, semble de plus en plus se substituer à l’option chirurgicale.

Références

  • 1. Andres KM, Kent M, Siedlecki CT et coll. The use of megavoltage radiation therapy in the treatment of thymomas in rabbits:19 cases. Vet. Comp. Onc. 2012;10(2):82-94.
  • 2. Harcourt-Brown F. Complications and outcome of thymic mass removal in rabbits. International conference on Avian, herpetological & exotic mammal medicine, Germany. 20-26 April 2013:183-185.
  • 3. Huston S, Ling-Show P. Cardiovascular disease, lymphoproli­ferative disorders and thymomas. In: Quesenberry et Carpenter : ferrets, rabbits and rodents, clinical medicine and surgery. 3rd ed. Ed elsiever. 2012;20.
  • 4. Künzel F, Hittmair KM, Hassan J et coll. Thymomas in rabbits: clinical evaluation, diagnosis, and treatment. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2012;48:97-104.
  • 5. Morrisey JK, McEntee M. Therapeutic options for thymomas in the rabbit. Seminars in Avian and exotic pet medicine. 2005;14 (3):175-181.
  • 6. Müller K, Werner HG et coll. Cranial mediastinal masses in 40 rabbits – symptoms, diagnosis, therapy and outcome. International conference on Avian, herpetological & exotic mammal medicine, Germany. 20-26 April 2013.
  • 7. Pignon C, Jardel N. Bilateral exophthalmos in a rabbit. Diagnosis: thymoma. Lab. Anim. (NY). 2010;39 (9):262-265.
  • 8. Sanchez-migallon et coll. Radiation therapy for the treatment of thymoma in rabbits (Oryctolagus cuniculus). J. Exotic Pet. Med. 2006;15:138-144.
  • 9. Wagner F, Beinecke A et coll. Recurrent bilateral exophthalmos associated with metastatic thymic carcinoma in a pet rabbit. J. Small Anim. Pract. 2005;46(8):393-397.

Conflit d’intérêts

Aucun.

1. Exophtalmie bilatérale chez un lapin laissant suspecter un syndrome de la veine cave craniale secondaire à une masse médiastinale craniale.

2 et 3. Radiographies thoraciques d’un lapin mettant en évidence une volumineuse masse médiastinale craniale de densité tissulaire. Une échographie thoracique est recommandée afin d’apprécier l’échogénicité de la masse et éventuellement de recourir à des cytoponctions ou biopsies échoguidées pour un diagnostic définitif, le cas échéant, de thymome 2. Incidence latérale droite. 3. Incidence ventro-dorsale.

2 et 3. Radiographies thoraciques d’un lapin mettant en évidence une volumineuse masse médiastinale craniale de densité tissulaire. Une échographie thoracique est recommandée afin d’apprécier l’échogénicité de la masse et éventuellement de recourir à des cytoponctions ou biopsies échoguidées pour un diagnostic définitif, le cas échéant, de thymome 2. Incidence latérale droite. 3. Incidence ventro-dorsale.

4. Échographie thoracique d’un lapin qui présente une masse médiastinale craniale de densité tissulaire. L’échogénicité de la masse ne permet pas ici d’orienter le diagnostic vers un thymome. Le recours à des cytoponctions à l’aiguille fine ou à des biopsies échoguidées est nécessaire en vue d’examens cytologique ou histologique.

5. et 6. Radiographies thoraciques d’un lapin atteint d’un thymome réalisées avant et après la première séance de radiothérapie. Une diminution significative du volume du thymome est notée.

5. et 6. Radiographies thoraciques d’un lapin atteint d’un thymome réalisées avant et après la première séance de radiothérapie. Une diminution significative du volume du thymome est notée.

7. Sternotomie médiane d’un lapin.

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