Intoxication d’un malinois par des amanites phalloïdes

Chez le chien, les intoxications par les champignons sont probablement sous-estimées. Seuls quelques cas sporadiques sont décrits. Le chien est l’espèce domestique cible privilégiée. L’identification du champignon en cause est théoriquement le préliminaire à toute prise en charge rationnelle de l’animal. Identifier l’intoxication par des champignons, puis l’espèce responsable sont les premières étapes de la démarche clinique. L’orientation étiologique se fonde essentiellement sur deux éléments : le temps de latence et la présentation clinique [12]. Dans plus d’un cas sur deux, des signes digestifs et nerveux sont associés.

Ces intoxications sont graves notamment pour les amanites phalloïdes. Dans le cas présenté, les lésions hépatiques étaient limitées et le soutien des grandes fonctions vitales a permis une issue favorable.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse et examen clinique

Un chien berger belge malinois mâle âgé de 2 ans et pesant 21,5 kg est présenté à la consultation pour une diarrhée hémorragique incoercible associée à des vomissements aigus. Il s’agit d’un chien de travail de la gendarmerie, qui vit dans le département de l’Ain. Il est correctement vacciné et vermifugé, et nourri avec un aliment sec industriel.

À l’examen clinique, l’état général de l’animal est très altéré (le chien est conscient, mais se trouve dans un état quasi comateux, en décubitus sternal). Il est normotherme et déshydraté à 5 % environ.

Une douleur diffuse est mise en évidence à la palpation abdominale. La bandelette urinaire révèle une importante bilirubinurie (4 croix) une protéinurie (3 croix) et une leucocyturie (3 croix) (^{photo 1}). La densité urinaire de 1,035 est considérée comme normale.

Au cours de la consultation, plusieurs épisodes de diarrhée hémorragique sont observés. Les selles, extrêmement liquides, contiennent à la fois du sang en nature et de nombreux caillots sanguins. Le maître du chien évoque rapidement une probable intoxication par des champignons datant de la veille, sans être en mesure de décrire ni de nommer les végétaux en cause.

Face à ces signes cliniques et à ce contexte épidémiologique, l’hypothèse d’une intoxication par des amanites phalloïdes (Amanita phalloides) est évoquée.

2. Examens complémentaires

Les radiographies abdominales et thoraciques sont normales.

L’échographie abdominale ne met en évidence aucune anomalie particulière, hormis un péristaltisme intestinal augmenté. L’échogénicité du foie ne semble pas modifiée.

Une numération globulaire et une formule leucocytaire sont réalisées. Une discrète leucocytose par neutrophiles (leucocytes à 14 700/ mm³, dont 12 350 neutrophiles) est notée, mais aucune anémie ni aucune thrombopénie n’est observée.

Un bilan biochimique d’admission est également effectué (^tableau).

Les acides biliaires sont anormalement élevés (385 µmol/l ; valeurs usuelles < 30 µmol/l) et l’urémie est également augmentée.

Les résultats du bilan d’hémostase sont normaux.

La coprologie est dans les normes et n’a pas permis d’observer de spores, notamment.

3. Traitement

Un traitement de soutien est immédiatement instauré. Il comprend une fluidothérapie (perfusion de chlorure de sodium 0,9 %), une antibiothérapie (céfalexine à la dose de 15 mg/ kg, associée à du métronidazole, 20 mg/kg par voie intraveineuse [IV]), un hémostatique (le N-butanol, Hemostat®, 5 ml IV), un antivomitif (maropitant, 1 mg/kg), un pansement gastrique aluminé, du charbon actif et un aliment de soutien de la fonction hépatique (400 mg de S-adénosylméthionine, Zentonil®).

L’analgésie est mise en place par une injection de buprénorphine (Dolorex®) à la dose de 20 µg/kg.

Un spasmolytique (phloroglucinol, 2 mg/kg) et un protecteur de la muqueuse intestinale (montmorillonite micronisée, fructooligosaccharides, dextrose et électrolytes, Diarsanyl®) sont également administrés.

4. Suivi

Le lendemain, le chien va mieux. Il est alerte et recouvre un peu d’appétit. Son maître est retourné sur les lieux où l’animal a probablement consommé les champignons. Il en a rapporté et les a montrés à un pharmacien, mais aucun ne correspond à des amanites (^{photo 2}).

Le chien est hospitalisé 3 jours en tout. Cliniquement, les signes ont régressé en 30 heures, mais un suivi à la fois clinique et biochimique (acides biliaires, phosphatases alcalines, transaminases, urée et créatinine) a été réalisé pendant plusieurs jours. Les transaminases, assez élevées à J2 (500 UI/l), ont présenté des valeurs plus basses à J3, à J4 et à J5, pour ensuite remonter et se stabiliser au bout de 60 jours (^{figures 1} et ²). À 15 jours, une aspiration à l’aiguille fine du foie a permis de conclure à l’absence d’anomalie cytologique (cytoclasie, processus inflammatoire ou cholestatique, ou signe de dysplasie sur la population hépatocytaire).

Discussion

1. Épidémiologie

Comme dans le cas présenté, les intoxications par les champignons concernent surtout les jeunes animaux (qui peuvent, par exemple, confondre l’amanite tue-mouche avec un jouet) et sont rapportées essentiellement à l’automne, à la suite de promenades en zone boisée (sous des arbres feuillus ou conifères), indifféremment en plaine et en montagne jusqu’à 1 200 mètres d’altitude (^{photo 3}) [9, 12].

Elles représentent 8 % des intoxications par les végétaux, mais, dans un cas sur deux, il est impossible de déterminer l’espèce incriminée [12]. Le recueil des commémoratifs est donc essentiel : promenade, fugue, saisonnalité, végétation, etc.

La physiopathologie s’explique par les diverses toxines (l’amanitine notamment) contenues dans ces champignons (encadré 1 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr).

Le chien semble particulièrement prédisposé à ces intoxications, d’une part, en raison de son comportement (ingestion accidentelle ou par jeu de champignons) et, d’autre part, car son taux d’absorption intestinale d’amanitine est particulièrement élevé par rapport à d’autres espèces (rat, lapin) [9].

2. Étiologie

La gravité des signes cliniques semble corrélée à la quantité d’amanitine ingérée. Les amanites phalloïdes (A. phalloides) contiennent de 1,5 à 2,3 mg d’amanitine par gramme de champignon sec. La dose létale 50 (DL₅₀) chez le chien étant de 0,1 mg/ kg, l’ingestion d’un ou de deux champignons peut être fatale pour un animal adulte [9, 13].

La volve (reste du voile) à la base du pied (souvent non ramassé, non consommé) serait la partie la plus concentrée en toxines, mais le chapeau et l’anneau en contiennent également beaucoup et sont donc toxiques [3, 16] (^{photo 4}).

La DL₁₀₀ par ingestion est de 4 g/kg [4, 9]. Dans le cas présenté, il est très probable que le chien n’ait ingéré qu’une infime quantité de champignons.

3. Présentation clinique

Après un temps de latence de 6 à 18 à 24 heures, une symptomatologie en trois phases est distinguée. Typiquement, les signes sont d’abord d’ordre gastro-intestinal (pendant 6 à 24 heures), puis une rémission est observée pendant 24 heures environ. S’ensuivent une phase d’hépatite (destruction hépatocellulaire) caractérisée par un ictère, un abattement, une déshydratation, des vomissements aigus, une diarrhée et une douleur abdominale, et éventuellement un état comateux pouvant aboutir à la mort [3, 4]. Les troubles neurologiques initiaux sont liés à la répercussion digestive, puis à l’encéphalose hépatique dans la deuxième phase.

Cette chronologie correspond au cas rapporté.

Phase gastro-intestinale

Lors de la phase gastro-intestinale, l’animal développe des signes cliniques d’apparition aiguë : une détérioration rapide de l’état général, un abattement marqué, une déshydratation, une diarrhée cholériforme et des vomissements. Des signes neurologiques (ataxie, convulsions, coma) complètent la présentation clinique dans les cas graves [4]. Les propriétaires remarquent parfois un ptyalisme profus, précédant la survenue des signes digestifs et nerveux [7]. Ce tableau clinique peut évoquer celui de la parvovirose [9].

La diarrhée profuse et les vomissements abondants sont à même d’expliquer les variations de l’hématocrite, les taux protéiques observés et les désordres électrolytiques [2, 7].

Une insuffisance rénale aiguë est également possible à la suite de la déshydratation et de l’hypotension.

Phase de “fausse” rémission

Après la phase gastro-intestinale, des signes de rémission apparaissent. Cette deuxième phase dure de 10 à 48 heures. La récupération est souvent suffisante pour considérer l’animal comme remis de l’intoxication, ce qui contraste avec la gravité des signes cliniques des jours suivants et la mort qui s’ensuit. Le devoir du clinicien est de mettre en garde les propriétaires de la rechute possible. Cela participe également à la difficulté du diagnostic, surtout quand les commémoratifs sont vagues.

Phase de cytotoxicités hépatique et rénale

Durant la dernière phase, des lésions viscérales sont notées [4] :

– une atteinte prédominante du foie avec une aggravation des signes digestifs, une hépatomégalie, une douleur abdominale, un syndrome hémorragique consécutif à des troubles de l’hémostase, un ictère, un abattement (voire un état confusionnel ou une stupeur) et une encéphalose hépatique. Au cours de cette phase, une élévation des enzymes hépatiques est observée (les transaminases notamment, les phosphatases alcalines augmentant plus faiblement) [4]. La synthèse des facteurs de coagulation et des immunoglobulines est également altérée [15] ;

– une atteinte rénale fonctionnelle, oligurique, liée à l’hypotension. Elle est plus tardive (à partir de J3) et n’a bien souvent pas le temps de s’installer avant la mort de l’animal [11] ;

– une atteinte myocardique plus rare. Un syndrome de défaillance multiorganique (Mods) s’installe en raison d’une nécrose hépatique. Des épisodes d’hypoglycémie peuvent apparaître (parfois sévères, entraînant possiblement la mort) [13-15].

Ce phénomène est lié à un effondrement de la néoglucogenèse.

La bandelette urinaire montre une bilirubinurie.

Classiquement, la mort survient dans les 3 à 7 jours.

Compte tenu du tableau clinique attendu, dans notre cas l’évolution a été plutôt favorable.

4. Diagnostic différentiel

Différents toxiques possibles

Le diagnostic différentiel comprend :

– des causes infectieuses (parvovirose, à évoquer immédiatement, leptospirose, sepsis) ;

– les différentes intoxications végétales (champignons, algues vertes, Cycas, ricin) [3] ;

– les intoxications chimiques (fer, organophosphorés, carbamates, paracétamol).

L’intoxication aux anticoagulants peut être évoquée, mais lors d’intoxication aux champignons, les saignements sont uniquement digestifs (pas d’épanchement hémorragique cavitaire, notamment).

Différents champignons possibles

Le temps de latence (entre l’ingestion et l’apparition des symptômes) est un élément du diagnostic. D’autres champignons que les amanites phalloïdes (et même des espèces distinctes du genre Amanita) peuvent être responsables d’intoxication, mais la phase de latence est souvent plus courte, moins de 3 heures pour les syndromes :

– muscarinique dû, par exemple, au clitocybe de l’olivier ;

– atropinique dû à l’amanite tuemouche, à l’amanite panthère ;

– narcotinien dû à des psilocybes ;

– résinoïdien dû à l’amanite rougissante, au bolet de Satan [1, 4, 10, 12].

De plus, la nature des signes cliniques est également un élément d’orientation : des troubles gastro-intestinaux sont observés non seulement lors de syndrome résinoïdien (dû à la plupart des Amanita, Boletus, Lepiota), mais aussi en cas d’ingestion de champignons clitocybes et psilocybes (syndrome muscarinique), associés à des troubles centraux.

5. Éléments de diagnostic et diagnostic de certitude

Le diagnostic étiologique peut être établi si des fragments de champignons sont retrouvés dans les vomissures ou les fèces, mais cela est difficile [7]. Le décalage entre l’ingestion et la clinique (temps de latence) n’est pas propice à l’identification.

Dans notre cas, l’identification formelle des champignons n’a pas été possible. En revanche, les éléments paracliniques sont en faveur de cette intoxication.

La biochimie ne fait pas partie du diagnostic de certitude. Elle reste un élément de diagnostic en faveur, mais non spécifique.

Les transaminases hépatiques montrent des valeurs plasmatiques précocement élevées tandis que les phosphatases alcalines augmentent moins significativement, et leur sensibilité est moins bonne [3, 4].

D’autres paramètres biochimiques confirment l’atteinte hépatique : élévation de la bilirubine, hypoglycémie, hypoalbuminémie, troubles de l’hémostase. Les acides biliaires augmentent aussi précocement. Ce paramètre très sensible et spécifique est utile pour objectiver les dysfonctionnements hépatiques. Ces anomalies sont déjà présentes lors de la phase de rémission (à J + 1 ou à J + 2 après l’ingestion).

Une insuffisance rénale fonctionnelle est également notée, avec la mise en évidence d’une oligurie, associée à un bilan rénal perturbé : augmentation de l’urémie et de la créatininémie, effondrement du rapport Na/K.

Test détectant l’amatoxine

Quelques laboratoires (États-Unis et Canada) ont développé un test permettant de détecter la présence d’amatoxine dans les urines, les matières digestives et le foie [3, 14]. Ce test de référence est également disponible en France dans plusieurs laboratoires de centres hospitaliers régionaux universitaires. Il s’agit d’un dosage par chromatographie liquide couplée à une détection par un spectromètre de masse (LC-MS/MS) qui permet la détection des amatoxines (α-amanitine et β-amanitine).

Méthode Elisa

Il existe également un test diagnostique par la technique Elisa, lequel, cependant, ne permet que la détection de l’á-amanitine (et non de la β-amanitine). De plus, il est validé pour des échantillons d’urine ou de sérum humains, et n’a fait l’objet d’aucune étude concernant les échantillons issus de la médecine vétérinaire [13].

Les amanitines sont éliminées à 90 % par la voie urinaire et minoritairement par la voie biliaire. Cela explique qu’elles soient détectables précocement dans les urines (avant même l’apparition des signes cliniques) [14].

Détection des spores

Des spores peuvent être retrouvées dans le contenu intestinal ou les selles.

Le test de Wieland (ou de Meixner) peut être réalisé sur les champignons, si toutefois des échantillons de ceux potentiellement incriminés sont disponibles (encadré 2). Mais de nombreux faux négatifs sont mis en évidence [3].

Histologie

Sur le plan histologique, des lésions d’hépatite aiguë sont observées, associant une choléstase et une nécrose hépatocellulaire massive panlobulaire à point de départ centro-lobulaire qui s’accompagne d’une nécrose de coagulation [4, 17]. Elles expliquent le caractère fulminant de l’hépatite et son caractère différé par rapport à l’ingestion. Les signes cliniques associés sont liés à la défaillance hépatique brutale (effondrement possible de l’uréogenèse, de l’euglycémie, des facteurs de la coagulation plasmatique).

Les canaux biliaires ne présentent pas de lésions [11].

Si le rein est atteint, des lésions aiguës de nécrose tubulaire proximales et distales, ainsi qu’une accumulation de cylindres hyalins dans les tubules sont notées [6, 13].

6. Traitement

Un traitement comprenant plusieurs volets peut être mis en œuvre, comme dans le cas décrit.

Traitement non spécifique

Comme dans la plupart des cas d’intoxication, un traitement non spécifique est indispensable. Il vise à favoriser l’élimination du toxique, à limiter son absorption et à soutenir les fonctions vitales de l’animal. Précocement (dans un délai de 4 heures après l’ingestion), il est possible de faire vomir l’animal, si son état le permet [2].

Des pansements gastriques (dérivés d’alumine) et des absorbants digestifs peuvent être administrés. Le charbon actif (charbon de Belloc®) est particulièrement préconisé (à la dose de 1 à 5 g/kg dilués dans 10 ml de liquide, toutes les 4 à 6 heures) car il permet l’adsorption des toxines à sa surface et leur élimination [4, 8, 12]. Cependant, aucune étude n’a démontré la réelle adsorption des amatoxines par le charbon (mais cela reste probable). Ce traitement est contre-indiqué si l’hémorragie digestive est initiée. Il est déconseillé d’utiliser des pansements digestifs et du charbon de façon concomitante. De l’huile de paraffine peut également être employée pour accélérer l’élimination du toxique [12].

Substance antitoxines

Certaines substances sont réputées antitoxines (la rifampicine, le sulfaméthoxazole, mais surtout la pénicilline G à la dose de 100 000 UI/ kg/j) car elles semblent déplacer les amatoxines de leur site de fixation aux protéines plasmatiques, donc favoriser leur clairance rénale [2, 4].

La silibinine (Legalon®⁽¹⁾) possède une action antitoxique (complexe hépatoprotecteur) en inhibant le cycle entérohépatique des amanitines. Elle est présentée comme le traitement le plus spécifique, mais a été remise en question après une étude rétrospective sur 20 ans en médecine humaine [5]. Elle peut être administrée par voie intraveineuse ou orale à la dose de 25 à 50 mg/kg/j, en quatre prises, dans les 2 jours suivant l’ingestion (le Legalon®⁽¹⁾ injectable est réservé aux hôpitaux) [4, 14]. Son efficacité dépend de la précocité du traitement et du degré d’atteinte hépatique lors de l’instauration de celui-ci.

La S-adénosylméthionine (SaMe) ou la N-acétylcystéine peuvent également être administrées pour leurs propriétés antioxydantes et détoxifiantes hépatiques [14].

Traitement de soutien

Dans les cas de saignements massifs, une supplémentation orale ou parentérale en vitamine K1, voire une transfusion sanguine peuvent être réalisées [2].

La réhydratation est fondamentale. Elle doit permettre de compenser les pertes hydroélectrolytiques et l’hypoglycémie.

Dans le cadre du soutien des grandes fonctions vitales, il est conseillé d’administrer des antivomitifs antidiarrhéiques, ainsi que des pansements digestifs.

7. Pronostic

L’élévation persistante de la créatininémie et des alanines aminotrans­f­érases (Alat), ainsi que la gravité d’atteinte des fonctions vitales (hémorragies, hypoglycémie, encéphalose hépatique) sont des facteurs pronostiques péjoratifs [9]. La mort survient généralement dans les 3 à 7 jours.

Inversement, un retour à la normale des valeurs biochimiques et des temps de coagulation est de pronostic favorable [4].

La mortalité est malgré tout élevée, aux alentours de 20 à 33 % selon les auteurs. Elle est corrélée à la précocité du traitement [3, 4].

8. Prévention

La meilleure méthode consiste à limiter l’exposition des chiens aux champignons, à prévenir leur consommation et à limiter la divagation libre des animaux dans les zones où des champignons toxiques sont potentiellement présents [2, 9].

Conclusion

Le diagnostic de ces intoxications est très difficile à établir dès lors que le chien n’a pas été observé en train d’ingérer les champignons. Les intoxications par les champignons pourraient être une cause de la mystérieuse “maladie saisonnière canine” (seasonal canine illness) qui sévit depuis 2?ans dans certaines régions de l’Angleterre, et qui survient invariablement après une promenade en forêt sur ces sites [7].