Évaluation et diagnostic des douleurs neuropathiques

Les douleurs neuropathiques (DN) sont particulièrement méconnues en médecine vétérinaire alors qu’elles font partie de notre quotidien de clinicien : arthrose, traumatismes, douleurs chroniques postopératoires, etc. La clinique des DN est très évocatrice en médecine humaine, ce qui permet une évaluation codifiée et un diagnostic relativement aisé à établir.

L’absence de données bibliographiques vétérinaires, mais une physiopathologie commune associée à des observations cliniques menées chez le chien et le chat nous ont conduits à extrapoler ces connaissances.

1 Clinique

> Les symptômes des DN sont relativement faciles à objectiver en médecine humaine car ils sont décrits avec précision par les malades. Après une revue de ces signes cliniques, cet article se propose de les appliquer aux animaux de compagnie.

Les douleurs neuropathiques peuvent associer des symptômes sensitifs négatifs et positifs, avec une topographie particulière, concernant le territoire neurologique lésé. Ce territoire est tronculaire (nerfs radial, ulnaire, sciatique), radiculaire (nerfs intercostal, sciatique, etc.) ou plexique (plexus brachial ou lombaire) (^{photos 1} et ²).

Ainsi, la douleur est radiculaire lorsqu’elle prend naissance dans la racine nerveuse et qu’elle irradie le long du dermatome concerné. Elle devient plexique lorsqu’elle atteint plusieurs racines, et tronculaire dès lors qu’elle correspond à la projection d’un tronc nerveux.

> Les signes négatifs correspondent à une perte sensitive désagréable, mais non douloureuse, allant d’hypoesthésies thermiques au chaud (fibres C) ou au froid (fibres Aδ), d’hypoesthésies à la piqûre (fibres Aδ), et mécaniques (fibres Aβ) à l’anesthésie totale ou encore à la perte de la sensation vibratoire (fibres Aβ).

Si la lésion nerveuse touche les grosses fibres myélinisées, un déficit moteur ou proprioceptif peut être observé. La recherche du déficit moteur doit être associée à celle des réflexes et d’éventuelles réponses motrices anormales.

Les fibres plus fines, non myélinisées, donc plus vulnérables, sont principalement touchées. Le déficit sensitif le plus souvent constaté chez l’homme concerne alors la sensibilité thermo-algique (piqûre, chaud, froid).

> Les symptômes positifs non douloureux sont des paresthésies. Les dysesthésies sont désagréables et se traduisent par des fourmillements, des picotements, un engourdissement ou encore des états de prurit.

La douleur spontanée se manifeste par un bruit de fond douloureux permanent qui est décrit par l’homme comme une sensation superficielle de brûlure, de froid douloureux ou comme une impression profonde de crampes ou d’étau. Les accès paroxystiques se greffent sur cette douleur spontanée et durable, et sont relatés comme des douleurs fulgurantes, telle une décharge électrique.

Les douleurs peuvent aussi être provoquées par des stimulations habituellement non nociceptives (allodynie) ou faiblement nociceptives, avec une réaction amplifiée (hyperalgésie).

Il convient de distinguer l’allodynie thermique au froid et au chaud, l’allodynie mécanique statique (le contact d’un filament fin, de Von Frey, induit dans la région neuropathique une sensation anormalement désagréable) et l’allodynie dynamique (le frottement léger par un pinceau brosse ou un coton-tige provoque une souffrance).

Une réponse douloureuse très intense se prolongeant après l’arrêt du stimulus et impliquant un territoire débordant largement la zone stimulée est qualifiée d’hyperpathie.

Le délai d’apparition peut être décalé par rapport à la survenue de la lésion.

Des troubles vasomoteurs correspondant à la composante du système sympathique rendent parfois la région douloureuse érythémateuse, œdématiée, nécrotique, chaude ou froide. La douleur intense (révélatrice également d’une hypersensibilisation centrale) peut conduire à des plaies de léchage ou à des automutilations (^{photos 3} et ⁴).

2 Évaluation

> L’évaluation de l’allodynie mécanique chez les animaux de compagnie s’effectue par le toucher, le frottement avec un pinceau et la pression large au doigt en respectant cette progressivité.

L’utilisation des filaments de Von Frey n’est pas usuelle chez les animaux de compagnie, mais elle est répandue pour l’exploration des douleurs neuropathiques expérimentales chez l’animal de laboratoire.

Des fibres de rigidité croissante sont appliquées pendant 3 secondes en arrière des coussinets, perpendiculairement à la surface plantaire de la patte arrière. Une réponse positive se traduit par le retrait volontaire du membre. Des fibres de raideur moindre sont alors appliquées pour affiner le seuil d’allodynie. Des appareils électroniques permettent de s’affranchir de la déformation des filaments, de la méthodologie fastidieuse et des variations liées à la température ou à l’hygrométrie (^{photo 5}) [⁵].

> Une étude a évalué l’efficacité analgésique de la morphine chez le chien en utilisant l’algomètre électronique de Von Frey. Le coussinet carpien est le site d’application privilégié pour les mesures en raison d’une forte reproductibilité. Les auteurs ont mesuré une force moyenne avant réaction de 442,1 g (+/- 34,3 g) sur les métatarses et de 185 g (+/- 4,1 g) sur le coussinet carpien des animaux témoins. Chez les animaux sous traitement morphinique, la réaction est obtenue pour une force de 209 +/- 12,9 g appliquée au niveau du coussinet carpien [⁴].

Dans l’attente d’essais complémentaires précisant ces seuils de sensibilité mécanique physiologiques et pathologiques, le filament de Von Frey électronique gagnerait à être plus utilisé dans la recherche des douleurs chroniques postopératoires et l’évaluation des DN.

Il offre une méthode d’appréciation de la douleur non invasive, reproductible et ne provoquant pas d’aversion ni d’habituation (^{photo 6}).

> L’hypersensibilité au froid peut être mesurée par le retrait brusque d’un membre en réponse à l’application d’une goutte d’acétone sur la face plantaire [³].

L’hypersensibilité au chaud est explorée par la latence de réponse à une stimulation thermique nociceptive (laser thermique à CO₂).

Ces tests sont très utiles dans le cadre de recherches pharmacologiques, mais ne sont pas pratiqués en clientèle.

> La grille d’évaluation DN4 (douleur neuropathique en quatre questions), utilisée et validée en médecine humaine, permet de confirmer une suspicion de DN avec une sensibilité de 83 % et une spécificité de 90 % si le score est égal ou supérieur à 4 [¹].

Cet outil diagnostique associe la description des douleurs à la recherche de troubles de la sensibilité. Le questionnaire DN4 est articulé en deux parties :

– un interrogatoire composé de sept questions sur les caractéristiques de la douleur et ses symptômes ;

– un examen du patient avec 3 items : hypoesthésie au tact et à la piqûre et allodynie dynamique (^{figure 1}).

Il n’existe pas de grilles d’évaluation des douleurs neuropathiques chez le chien. Dans notre clinique, nous utilisons une grille d’Helsinki modifiée pour l’exploration des douleurs arthrosiques afin de rechercher une composante neuropathique associée à l’hypersensibilisation périphérique ou centrale (^{figure 2}). Les onze items retenus dans la version originale permettent l’évaluation des seules composantes comportementales (trois items) et fonctionnelles (huit items) de l’arthrose. L’interprétation des scores souligne l’importance relative de chacune de ces composantes et nous proposons une classification des douleurs en fonction du score calculé (^{tableau 1}). La diminution des valeurs relevées permet alors d’objectiver la réussite du traitement.

La grille d’Helsinki modifiée insiste sur :

– la chronicisation de la douleur et ses deux traductions cliniques (hyperalgésie et allodynie), sources potentielles d’irritabilité ou d’agressivité ;

– les circonstances particulières des DN (contexte neurologique, douleurs spontanées et décharges électriques) qui permettent au vétérinaire d’anticiper des échecs thérapeutiques et d’adapter sa prise en charge multimodale.

Enfin, confronté à des DN rebelles à toute prise en charge, le vétérinaire peut utiliser des grilles d’évaluation de la qualité de vie. La Canine Brief Pain Inventory est validée pour l’appréciation des douleurs chroniques arthrosiques et cancéreuses. Elle estime l’évolution de l’intensité douloureuse sur les 7 derniers jours (maximale, minimale et moyenne) par rapport au jour de l’examen [²].

Six items supplémentaires explorent le retentissement sur l’activité, l’humeur, les aptitudes au relever, à la marche, à la course et aux sauts.

La grille de Lynch et Argyll et la grille “HHHHHMM” de Villalobos, tenant compte des spécificités comportementales du chat et du chien, offrent la possibilité d’une évaluation partagée avec le propriétaire, avec un débat sur la qualité de vie de son animal et la pertinence de la poursuite des traitements [⁶].

3 Diagnostic

Chez l’homme

En médecine humaine, la sémiologie des DN est très suggestive chez le patient communiquant car le vocabulaire utilisé est fortement évocateur (fourmillements, froid douloureux, décharges électriques). La recherche de signes neurologiques négatifs (déficit sensitif tactile, à la piqûre, au chaud ou au froid) fait partie intégrante de l’examen clinique.

Chez l’animal

> Situé de facto dans une situation très différente (mais toutefois comparable à la médecine des patients noncommunicants, tels les très jeunes enfants et les déficients mentaux), le vétérinaire doit mener un interrogatoire minutieux du propriétaire en insistant sur la recherche de douleurs violentes inexpliquées : il n’est pas rare que le maître emploie lui-même les termes de décharges électriques pour son animal.

> Le clinicien doit rechercher :

– la présence d’un contexte clinique évocateur : neurologique, dégénératif, infectieux, etc. ;

– une topographie des douleurs en rapport avec le territoire d’innervation de la zone lésée ;

– un intervalle libre entre les crises ;

– des caractéristiques de survenue propres à différencier les douleurs nociceptives (rythme mécanique ou inflammatoire) des douleurs neuropathiques (composante continue associée à des accès spontanés de fulgurance) ;

– des troubles nerveux associés : sensibilité, motricité, spasticité, sympathiques et trophiques ;

– des signes d’hyperesthésie, des lésions d’automutilation ou des plaies de léchage ;

– l’association de signes neurologiques négatifs (déficit thermo-algique à la piqûre, au chaud, au froid, déficits proprioceptif et moteur) et positifs (allodynie au frottement, à la pression, au froid et au chaud) ;

– une dissociation entre l’évolution de l’état neurologique et celle des douleurs ;

– une absence de corrélation entre l’étendue de la lésion et le développement des douleurs.

Conclusion

Confronté à un animal douloureux, insuffisamment soulagé par les antalgiques classiques, le vétérinaire doit envisager l’hypothèse de survenue de DN isolées ou concomitantes (arthrose).

L’imprévisibilité et l’intensité des douleurs, ainsi que leur installation dans la chronicité doivent conduire le clinicien à rechercher des comorbidités (anxiété, dépression) (^{tableau 2}).

Références

• 1. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et coll. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005;114:29-36.
• 2. Brown DC, Boston RC, Coyne JC et coll. Ability of the canine brief pain inventory to detect response to treatment in dogs with osteoarthritis. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;233:1278-1283.
• 3. Choi Y, Yoon YW, Na HS et coll. Behavioral signs of ongoing pain and cold allodynia in a rat model of neuropathic pain. Pain. 1994;59:369-376.
• 4. Kukanich B, Lascelles B, Papich M. Assessment of a von Frey device for evaluation of the antinociceptive effects of morphine and its application in pharmacodynamics modeling of morphine in dogs. Am. J. Vet. Res. 2005;66(9):1616-1622.
• 5. Möller K, Johansson B, Berge O. Assessing mechanical allodynia i the rat paw with a new electronic algometer. J. Neurosci. Methods. 1998;84:41-47.
• 6. Poitte T. Évaluation quantitative de la douleur : utilisation pratique des grilles. Point Vét. 2012;330:33-34.