Le point Vétérinaire Canin n° 345 du 01/05/2014
 

CHIRURGIE FÉLINE

Cas clinique

Caroline Kohl*, Fabrice Bernard**


*Centre hospitalier vétérinaire Saint-Martin
275, route Impériale, 74370 Saint-Martin-Bellevue
**Centre hospitalier vétérinaire Saint-Martin
275, route Impériale, 74370 Saint-Martin-Bellevue

Une hernie diaphragmatique congénitale peut passer inaperçue pendant des années. Lorsque des symptômes apparaissent, sa réduction chirurgicale est inéluctable.

Résumé

→ Un chat âgé de 2 ans est abattu et atteint de dyspnée ne rétrocédant pas depuis 2 semaines. Un examen radiographique puis un scanner révèlent une hernie diaphragmatique. Sa réduction chirurgicale permet la guérison. La plupart des hernies diaphragmatiques sont d’origine traumatique chez le chat. Certaines, comme dans le cas décrit, sont congénitales. Les radiographies suffi sent presque toujours pour établir le diagnostic. Le traitement est chirurgical, qu’il soit curatif lors de symptômes ou préventif en cas de découverte fortuite. La technique inclut la réduction caudalement du sac herniaire ou son excision après laparotomie, puis la fermeture de la brèche diaphragmatique. Certaines précautions sont indispensables dans la gestion de la respiration.

Summary

Congenital diaphragmatic hernia in a 2-year old Maine Coon

→ A 2-year old cat was lethargic and dyspnoeic for 2 weeks. Radiographic examination and a scan revealed a diaphragmatic hernia. Surgical reduction was performed resulting in recovery. The origin of most diaphragmatic hernias in cats is trauma. Some, such as in the case described, are congenital. Radiographs are almost always sufficient for diagnosis. The treatment is surgical, whether curative when symptoms are observed or preventive during fortuitous discovery of the hernia. The technique includes caudal reduction or excision of the hernial sac after laparotomy and closure of the diaphragmatic breach. Some precautions are essential for the management of respiration during the operation.

Key words

Cat, diaphragmatic hernia, abdominal surgery, congenital malformation

Un chat mâle castré maine coon âgé de 2 ans est présenté pour abattement et dyspnée évoluant depuis 2 semaines. Cette dyspnée est apparue brutalement. Elle est restée discrète et constante dans un premier temps, mais l’aggravation observée durant les derniers jours a motivé la consultation.

CAS CLINIQUE

1. Commémoratifs et anamnèse

Le chat vit en appartement, et est correctement vacciné et vermifugé. Aucun antécédent médical n’est rapporté. Les propriétaires notent un abattement et une dysorexie depuis 2 semaines, associés à des difficultés respiratoires initialement discrètes puis plus marquées. Ils n’ont observé ni toux, ni éternuement. Aucun antécédent de traumatisme n’est rapporté.

2. Examen clinique

À l’admission, le chat présente une dyspnée modérée plutôt inspiratoire. Une augmentation des bruits respiratoires est notée à l’auscultation des champs pulmonaires, sans bruits surajoutés. Aucune autre anomalie n’est décelée.

3. Hypothèses diagnostiques

L’abattement et la dysorexie sont des symptômes très peu spécifiques. En revanche, la présence d’une dyspnée est en faveur d’une affection des voies respiratoires. Le caractère plutôt inspiratoire de la dyspnée évoque préférentiellement une cause extrathoracique (voies respiratoires hautes : oedème laryngé, obstruction ou polype nasopharyngé peu probables d’après les commémoratifs) ou une atteinte de l’espace pleural (épanchement, hernie, masse). Cependant, une atteinte du parenchyme pulmonaire (pneumonie, oedème pulmonaire, masse) n’est pas exclue.

4. Prise en charge immédiate

Une oxygénothérapie est mise en place en première intention (l’animal est placé en couveuse branchée à une Oxybox ®) et des injections de butorphanol à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse sont réalisées toutes les 4 à 6 heures pour calmer l’animal. L’état du chat s’améliore très rapidement et reste stable par la suite, ce qui permet la réalisation d’examens complémentaires.

5. Examens complémentaires

Analyse biochimique, numération et formule sanguines

Ces examens sont dans les normes.

Radiographies thoraciques

Des clichés radiographiques du thorax (face et profil) révèlent la présence d’une masse thoracique caudoventrale bien délimitée, d’opacité hétérogène, avec une possible continuité diaphragmatique. Un léger doute persiste quant à une éventuelle continuité avec le bord latéral gauche de la silhouette cardiaque, mais celle-ci ne semble pas augmentée. Ces images sont compatibles avec une masse pulmonaire. Elles évoquent également une hernie diaphragmatique ou péritonéo-péricardique, bien que ce ne soit pas l’aspect classiquement observé (photos 1a et 1b).

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut prioritairement une hernie diaphragmatique. Un processus néoplasique est moins probable compte tenu du jeune âge de l’animal, mais l’aspect bien délimité de la lésion peut toutefois évoquer une masse tumorale. Un abcès et un granulome ne sont pas exclus, mais sont moins probables.

Examen tomodensitométrique

Après stabilisation, l’état général du chat est bon. Afin de confirmer ou d’infirmer l’hypothèse néoplasique et d’évaluer, le cas échéant, l’infiltration et la dissémination de la tumeur, un examen tomodensitométrique du thorax et de l’abdomen est réalisé sous anesthésie générale (induction au diazépam à la dose de 0,3 mg/kg par voie intraveineuse (IV) et au propofol, 4 mg/kg IV, intubation endotrachéale et relais à l’isoflurane).

Les images montrent un relâchement de la paroi ventrale du diaphragme créant un véritable sac dans lequel une portion importante de l’intestin grêle est engagée ( photos 2a, 2b et 2c).

6. Diagnostic définitif

Le scanner permet de mettre en évidence une hernie d’une partie de l’intestin grêle dans la cavité thoracique.

7. Traitement

Une intervention chirurgicale est proposée et acceptée par les propriétaires. Une laparotomie médiane craniale est réalisée : la hernie est localisée en région ventrale. L’omentum et une partie de l’intestin grêle sont engagés dans un sac herniaire s’étendant cranialement dans le thorax (photo 3a). Les anses intestinales sont réclinées dans l’abdomen, ce qui permet la visualisation des limites du sac herniaire (photo 3b). Aucune brèche entre le thorax et l’abdomen n’est mise en évidence. Le sac herniaire étant en continuité avec le ligament falciforme, la hernie est réduite caudalement en tirant sur ce ligament (photo 3c). Les marges du sac herniaire sont finalement suturées en points séparés simples à la paroi abdominale ventrale avec un fil monofilament non résorbable car certaines sutures sont placées en portions non musculaires du diaphragme (photo 3d).

Un traitement médical est prescrit : un antibiotique pour la prévention des complications infectieuses pulmonaires secondaires à la résolution du collapsus (amoxicillineacide clavulanique, 12,5 mg/kg deux fois par jour par voie orale pendant 5 jours) et un anti-inflammatoire (robenacoxib, 1 mg/kg une fois par jour par voie orale pendant 5 jours). Un repos strict est fortement préconisé (éviter les sauts, les jeux, les courses, etc.) pendant 4 semaines.

8. Évolution

Les points cutanés sont retirés 15 jours après l’intervention. Le chat n’a présenté aucun signe de récidive de dyspnée dans l’année qui a suivi. La guérison est complète.

DISCUSSION

1. Origines et diversité des hernies diaphragmatiques chez le chat

Les hernies diaphragmatiques chez le chat sont la plupart du temps acquises à la suite d’un traumatisme [2, 8, 12]. Il existe également des hernies congénitales dues à une malformation d’une portion du diaphragme ou à un défaut de fusion des deux parties du diaphragme primitif. Plusieurs hernies diaphragmatiques congénitales sont décrites chez le chat : les hernies péritonéo-péricardique (la plus courante), hiatale, pleuro-péritonéale (plus rare), substernale, voire l’absence totale ou partielle de diaphragme [2, 8]. Il convient de différencier la hernie “vraie” (hernia diaphragmatica vera) où l’organe hernié est contenu dans un sac pleuro-péritonéal (comme c’est souvent le cas lors de hernie congénitale) et la hernie diaphragmatique “fausse” (hernia diaphragmatica spuria) où l’organe est libre dans l’espace pleural. Chez le chat décrit ici, en raison de la présentation, de la présence d’un sac herniaire et de l’absence de véritable brèche thoracique, une hernie diaphragmatique “vraie” d’origine congénitale est l’hypothèse la plus probable. Le chat n’avait jusqu’alors présenté aucun symptôme, selon les propriétaires. Il est fort probable que des anses digestives supplémentaires soient soudainement passées dans le sac herniaire, entraînant une dyspnée.

Selon une étude de Banz et Gottfried sur les hernies péritonéo-péricardiques, les races à poils longs, et en particulier, le maine coon, apparaissent comme des races dites “à risque” pour ce type de hernie [1]. Il est possible que cette race présente une prédisposition aux malformations diaphragmatiques, donc à différents types de hernie congénitale.

2. Place des examens d’imagerie lors de hernie diaphragmatique

Classiquement, le diagnostic de hernie diaphragmatique est établi grâce à l’utilisation de techniques d’imagerie plus accessibles que la tomodensitométrie : les examens radiographique et échographique. Cependant, dans un nombre significatif de cas de hernie diaphragmatique, comme ici, les radiographies thoraciques ne permettent pas de confirmer le diagnostic [5]. Cela est d’autant plus fréquent lors de hernie congénitale car le sac herniaire présent donne un aspect très bien délimité à celle-ci sur les clichés. Cela peut évoquer une masse pulmonaire et orienter faussement le diagnostic. Les anomalies radiographiques observées lors de hernie diaphragmatique sont variées (encadré) [6]. Des radiographies avec produit de contraste par voie orale (sulfate de baryum, par exemple) peuvent aussi être utilisées pour mettre en évidence le passage d’une partie du tractus digestif dans la cavité thoracique [8, 11]. Plusieurs protocoles de péritonéographie à contraste positif sont aussi décrits [10, 11]. Ils consistent en l’injection de 1 à 2 ml/kg de produit iodé dans la cavité péritonéale. La suspicion de hernie diaphragmatique est alors confirmée lors de passage du produit de contraste dans la cavité pleurale. Il peut cependant exister des faux négatifs lorsqu’un organe étranglé obstrue la brèche diaphragmatique.

L’échographie peut aussi permettre de confirmer le diagnostic lors d’identification d’une interruption ou d’une anomalie du diaphragme, de déterminer les organes herniés et la présence de péristaltisme si des anses digestives sont concernées [4]. Cet examen présente l’avantage de pouvoir être réalisé sur animal vigile.

Dans notre cas, un examen tomodensitométrique a été réalisé pour obtenir un diagnostic de certitude en présence d’une lésion “bien délimitée” et de l’hypothèse alternative de masse pulmonaire ou médiastinale. Il a pu être effectué car le chat était en bon état général après stabilisation à l’admission. L’examen scanner nécessite une anesthésie générale et est donc contre-indiqué chez les animaux instables. Chez le chat, les adénocarcinomes et les carcinomes à cellules squameuses ont été décrits comme des masses focales, bien circonscrites et uniques [7]. Sur la base de radiographies seules, la présence d’une zone d’opacité tissulaire, bien délimitée, dans le champ pulmonaire caudal pourrait orienter vers un mauvais diagnostic, notamment celui d’un processus néoplasique [9, 12]. Le scanner thoracique est plus sensible que l’examen radiographique pour détecter des métastases en présence d’un processus néoplasique. Il permet de délimiter précisément la masse afin d’évaluer l’indication d’une exérèse chirurgicale. Quelle que soit la lésion détectée, le scanner permet une meilleure planification chirurgicale, en durée d’anesthésie et en efficacité opératoire.

3. Traitement chirurgical des hernies diaphragmatiques “vraies”

Les hernies diaphragmatiques “vraies” étant la plupart du temps congénitales, il arrive que leur diagnostic soit une découverte fortuite. Si l’animal est asymptomatique, un traitement conservateur peut être institué. Cependant le traitement chirurgical est généralement préconisé pour prévenir l’apparition de difficultés respiratoires, mais également pour éliminer le risque de strangulation, de nécrose des organes herniés ou le développement d’anomalies secondaires (lors d’hypertension portale par exemple).

En raison de la compression des lobes pulmonaires, le risque anesthésique est plus élevé. L’intubation trachéale doit être rapide. Un monitoring adapté et une ventilation assistée sont mis en place.

La technique chirurgicale est initialement identique à celle réalisée pour les hernies diaphragmatiques “fausses”. Une incision est pratiquée du processus xiphoïde à l’ombilic afin d’exposer le diaphragme et les organes abdominaux. La préparation chirurgicale de l’animal doit être adaptée pour une éventuelle sternotomie car celle-ci est parfois nécessaire lors d’adhérences. Lors de hernie diaphragmatique traumatique, la communication directe entre l’abdomen et le thorax implique que le vide pleural n’existe plus une fois l’abdomen ouvert. Il doit être rétabli de manière systématique lors de hernie traumatique, ce qui n’est pas nécessaire lors de hernie “vraie” si le sac herniaire peut être mobilisé caudalement et n’est pas percé. Les risques de complication secondaires à l’utilisation d’un drain thoracique sont réduits, de même que l’inconfort de l’animal. Après réduction du sac herniaire, le déficit dans le diaphragme est reconstruit.

La surveillance étroite des paramètres respiratoires est essentielle en période postopératoire. Une analgésie postopératoire adaptée améliore le confort de l’animal et permet une meilleure ventilation. Une oxygénothérapie est parfois nécessaire. Un oedème pulmonaire sévère peut se développer en raison de l’expansion trop rapide de lobes qui ont été comprimés de manière chronique. L’expansion progressive de ces derniers, grâce à un rétablissement plus progressif du vide pleural avec le drain thoracique, permet de prévenir cette complication.

Conclusion

Le diagnostic de la hernie diaphragmatique chez le chat repose essentiellement sur des examens d’imagerie. Les radiographies thoraciques et l’échographie permettent, dans la grande majorité des cas, d’établir le diagnostic lors de hernie traumatique. Ces examens présentent l’avantage de ne pas nécessiter d’anesthésie générale et d’être peu onéreux.

Contrairement aux hernies traumatiques, les hernies “vraies” apparaissent en général bien délimitées sur les radiographies thoraciques puisqu’un sac entoure les organes herniés. Elles peuvent donc être confondues avec une masse pulmonaire.

L’examen tomodensitométrique, s’il est disponible, peut alors permettre de différencier avec certitude une hernie d’une masse tumorale, kystique ou inflammatoire. En plus, il permet une évaluation complète du thorax et une identification de la nature des tissus herniés avec l’évaluation d’éventuelles lésions pulmonaires associées.

Le traitement chirurgical des hernies “vraies” consiste en la réduction caudale des organes herniés et du sac herniaire, puis en la reconstruction du diaphragme.

Références

  • 1. Banz AC, Gottfried SD. Peritoneopericardial Diaphragmatic Hernia: A retrospective study of 31 cats and eight dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2010;46:398-404.
  • 2. Bellah JR. Diaphragmatic hernias. Standards of care: Emerg. Crit. Care Med. 2005;7:5.
  • 3. Cariou MPL, Shihab N, Kenny P, Baines SJ. Surgical management of an incidentally diagnosed true pleuroperitoneal hernia in a cat. J. Feline Med. Surg. 2009;11:873-404.
  • 4. Comte A, Manville S, Bernardé A. Un cas de hernie diaphragmatique péritonéo-péricardique chez une chatte. Point Vét. 2013;333:50-55.
  • 5. Hyun C. Radiographic diagnosis of diaphragmatic hernia: review of 60 cases in dogs and cats. J. Vet. Sci. 2004;5(2):157-162.
  • 6. Kealy JK, Mc Allister H. Radiographie et échographie du chien et du chat. Med’com, Paris. 2008;3:220-223.
  • 7. Koblik P. Radiographic appearance of primary lung tumors in cats. Vet. Radiol. 1986;27(3):66-73.
  • 8. Labarde C. Le radiodiagnostic de la hernie diaphragmatique chez le chat : revue d’imagerie. Thèse d’exercice de médecine vétérinaire, École vétérinaire de Toulouse. 2011:123p.
  • 9. Liste F, Álvarez-Clau AM, Carrillo JM et coll. What is your diagnosis? J. Am. Vet. Med. Assoc. 2011;238(5):569-570.
  • 10. Stickle RL. Positive-contrast celiography (peritoneography) for the diagnosis of diaphragmatic hernia in dogs and cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984;185(3):295-298.
  • 11. Thrall DE. Textbook of veterinary diagnostic radiology. 6th ed. Elsevier Science Health Science Division. 2012;29:535-550.
  • 12. White JD, Tisdall PLC, Norris JM, Malik R. Diaphragmatic hernia in a cat mimicking a pulmonary mass. J. Feline Med. Surg. 2003;5:197-201.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→  Chez le chat, les hernies diaphragmatiques sont le plus souvent secondaires à un choc (chute, accident de la voie publique, coup, etc.). Une origine congénitale est possible, notamment chez les jeunes sans antécédent de traumatisme.

→  Deux types de hernies s’opposent : la hernie diaphragmatique “vraie” (organe hernié contenu dans un sac pleuropéritonéal, souvent rencontré lorsque la hernie est congénitale) et “fausse” (organe libre dans l’espace pleural).

→  Dans la majorité des cas, des radiographies thoraciques permettent de diagnostiquer une hernie diaphragmatique. L’utilisation de produit de contraste peut être utile.

→  L’échographie est très souvent nécessaire au diagnostic et peut être réalisée sur animal vigile ou légèrement tranquillisé. Lors de suspicion d’une masse pulmonaire, l’examen tomodensitométrique a un réel intérêt pour établir le diagnostic de certitude, mais ne peut être réalisé qu’en présence d’un animal stable.

→  La réduction chirurgicale est le seul traitement des hernies diaphragmatiques.

ENCADRÉ
Signes radiographiques d’une hernie diaphragmatique

→ Une interruption de la silhouette diaphragmatique.

→ Une augmentation de l’opacité thoracique avec disparition du contraste entre la silhouette du diaphragme et du foie et la silhouette pulmonaire.

→ Un collapsus d’un lobe pulmonaire.

→ Un déplacement ou une disparition de la silhouette cardiaque.

→ Un épanchement pleural.

→ Un déplacement cranial des organes abdominaux.

1a et 1b. Cliché radiographique thoracique. Une masse thoracique caudo-ventrale bien délimitée, d’opacité hétérogène, avec une possible continuité diaphragmatique est visible. Un léger doute persiste quant à une éventuelle continuité avec le bord latéral gauche de la silhouette cardiaque, mais celle-ci ne semble pas augmentée. Ces images sont compatibles avec une masse pulmonaire. Elles évoquent également une hernie diaphragmatique ou péritonéopéricardique. 1a. Vue latérale droite.

1a et 1b. Cliché radiographique thoracique. Une masse thoracique caudo-ventrale bien délimitée, d’opacité hétérogène, avec une possible continuité diaphragmatique est visible. Un léger doute persiste quant à une éventuelle continuité avec le bord latéral gauche de la silhouette cardiaque, mais celle-ci ne semble pas augmentée. Ces images sont compatibles avec une masse pulmonaire. Elles évoquent également une hernie diaphragmatique ou péritonéopéricardique. 1b. Vue ventro-dorsale.

2a, 2b et 2c. Examen tomodensitométrique. Les images objectivent un relâchement de la paroi ventrale du diaphragme créant un véritable sac dans lequel une portion importante de l’intestin grêle est engagée. 2a. Coupe frontale.

2a, 2b et 2c. Examen tomodensitométrique. Les images objectivent un relâchement de la paroi ventrale du diaphragme créant un véritable sac dans lequel une portion importante de l’intestin grêle est engagée. 2b. Coupe saggitale.

2a, 2b et 2c. Examen tomodensitométrique. Les images objectivent un relâchement de la paroi ventrale du diaphragme créant un véritable sac dans lequel une portion importante de l’intestin grêle est engagée. 2c. Coupe transverse.

3a. Omentum et intestin grêle engagés dans le thorax.

3b. Sac herniaire visible après avoir récliné les intestins.

3c. Réduction du sac herniaire.

3d. Suture du diaphragme à la paroi abdominale ventrale.

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