Le point Vétérinaire n° 344 du 01/04/2014
 

ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

Fiche

Stephan Mahler

Clinique vétérinaire Pans’Bêtes
Centre commercial des Clouères
35690 Acigné

L’anesthésie péridurale est un geste technique accessible, aux nombreux intérêts pratiques. La neurostimulation et l’échographie peuvent aider le praticien à se repérer pour l’injection.

La technique d’anesthésie/analgésie péridurale dans l’espace lombosacré a peu évolué ces dernières années. Elle trouve de nombreuses indications en pratique quotidienne (encadré 1). Récemment, l’utilisation de nouvelles molécules et d’assistances techniques, comme la neurostimulation ou l’échographie, a été décrite.

Réalisation pratique sans aide technique

Préparation

L’animal est anesthésié ou tranquillisé, et placé en décubitus sternal, les membres postérieurs étendus vers l’avant (le décubitus latéral est une option). Une surveillance instrumentale est recommandée, incluant, par exemple, un électrocardiogramme (ECG), une oxymétrie pulsée et une pression artérielle. La région lombosacrée est tondue et préparée de manière aseptique (photo 1).

Le choix de l’aiguille dépend beaucoup des habitudes et des préférences de l’opérateur. Les aiguilles de Tuohy sont dédiées à l’injection et à la pose de cathéters périduraux. Leur biseau est peu tranchant, et les pertes ou les augmentations de résistance, lors de la progression de l’aiguille, sont aisément perçues. De plus, les traumatismes des nerfs sont peu probables avec ces aiguilles car elles ont tendance à repousser ces structures mobiles plutôt qu’à les traverser. Le recours à des aiguilles spinales est également possible. Leur biseau est plus tranchant et les perceptions tactiles lors de la progression de l’aiguille sont plus subtiles. Ces aiguilles exposent les nerfs à un risque de traumatisme accru.

Le port de gants stériles est recommandé, en particulier pour palper le site de ponction aseptiquement et maintenir le corps de l’aiguille au cours de sa progression.

Repérage, ponction et injection

La technique décrite s’applique à un animal en décubitus sternal [3]. Une précaution est à prendre : comme la solution injectée migre cranialement par gravité, l’animal ne doit pas être basculé la tête basse, pour prévenir une migration trop craniale et des effets indésirables majorés.

→ Le site de ponction est situé dans le plan médian, à mi-chemin entre le processus épineux de L7 et le bord cranial de la crête sacrée (figure). L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau, le biseau dirigé cranialement.

→ Une fois la peau pénétrée, le mandrin de l’aiguille est retiré et le raccord est rempli de quelques gouttes de la solution d’anesthésique local (photo 2).

→ La main dominante assure la progression de l’aiguille pendant que celle non dominante, posée sur l’animal, stabilise le corps de l’aiguille entre le pouce et l’index (photo 3). Une légère résistance peut être perçue lorsque l’aiguille pénètre le ligament interépineux.

Immédiatement après le passage de ce ligament, une perte de résistance est ressentie au moment où l’aiguille traverse le ligament jaune et pénètre dans l’espace péridural : une aspiration de la goutte d’anesthésique local préalablement déposée est alors observée (chez le chat et les petits chiens, cette aspiration n’est parfois pas constatée).

→ L’éventuelle remontée de sang ou de liquide céphalo-rachidien (LCR) est appréciée :

– si du sang est présent, l’aiguille doit être retirée et la procédure recommencée avec une aiguille neuve ;

– si du LCR est noté, la procédure peut être répétée de la même manière. En revanche, une option consiste à convertir l’anesthésie péridurale en anesthésie intrathécale et à injecter la moitié de la dose initialement calculée.

→ Pour prévenir tout déplacement ultérieur de l’aiguille, celle-ci est alors fermement maintenue entre le pouce et l’index de la main non dominante.

→ La seringue est connectée à l’aiguille en place. L’injection est réalisée lentement, sur 1 à 2 minutes, en s’assurant de l’absence de résistance (encadré 2).

Pendant et après l’injection, les manifestations d’éventuels effets indésirables, tels qu’une douleur (tachycardie, tachypnée), une hypotension, une arythmie, des contractions musculaires, des tremblements ou des convulsions, sont recherchées (encadré 3).

Quelle dose ? Quel volume ?

Beaucoup de molécules et d’associations sont décrites dans les publications (tableau). Pour des procédures chirurgicales de la queue ou de la région périnéale, un volume de 0,1 ml/kg de l’association morphine-bupivacaïne est suffisant. Pour des procédures concernant les membres pelviens, ce volume peut être augmenté à 0,15 ml/kg. Un volume de 0,2 ml/kg (1 ml pour 5 kg) est le plus fréquemment utilisé chez le chien et le chat. Il permet à la solution de migrer à la hauteur de L1, afin de réaliser des procédures de l’abdomen caudal [3].

Intérêt de la neurostimulation et de l’échographie

La position exacte de l’aiguille dans l’espace péridural est parfois difficile à apprécier. En effet, les perceptions dans les doigts ne sont pas toujours évidentes et la pression dans l’espace péridural est parfois trop faible pour aspirer la goutte placée dans le corps de l’aiguille.

La neurostimulation peut alors être un outil précieux pour confirmer la bonne position de l’aiguille, chez le chat et le chien [4, 5]. Une aiguille de neurostimulation remplace l’aiguille de Tuohy ou l’aiguille spinale. Elle est introduite en direction de l’espace lombosacré. Une intensité de 0,2 à 0,3 mA et une durée de stimulation de 0,1 ms sont choisies pour la procédure. Pendant la progression de l’aiguille, aucun mouvement de la queue ni des membres postérieurs n’est observé.

En revanche, dès l’instant où l’aiguille franchit le ligament jaune et se retrouve dans l’espace péridural, les nerfs de la queue de cheval sont stimulés. Des mouvements de la queue et/ou des membres postérieurs sont alors observés.

L’échographie peut également apporter une aide très appréciable dans la réalisation des injections lombosacrées [1, 2]. En effet, l’anatomie unique de l’espace lombosacré, par rapport aux espaces lombaires, rend son repérage aisé.

Il est possible d’identifier les lames osseuses de L7 et S1, la dure-mère dorsale et ventrale, les corps vertébraux, les nerfs de la queue de cheval et, éventuellement, le sac dural (photo 6). Ces repérages se font dans les plans transversal et médian, afin de prendre des repères de surface, qui viennent compléter les informations données par les reliefs osseux palpables.

De plus, l’échographie apporte deux informations très utiles pour la réalisation du geste :

– elle permet de calculer avec précision la distance entre la peau et la dure-mère dorsale. L’opérateur choisit alors l’aiguille de la longueur adaptée et peut prévoir le moment où l’espace péridural va être pénétré ;

– elle indique l’angle idéal d’introduction de l’aiguille. En effet, selon l’angle donné à la sonde d’échographie, l’“ouverture” de l’espace péridural change. L’orientation de la sonde fournissant la plus grande image de l’espace péridural détermine ainsi l’axe idéal d’introduction de l’aiguille.

Conclusion

L’anesthésie péridurale est un geste techniquement simple à réaliser et associé à peu de complications prévisibles. Le taux de réussite est habituellement excellent, avec une courbe d’apprentissage courte. Dans certaines situations difficiles (animaux obèses, traumatisme, etc.), la neurostimulation ou l’échographie peuvent apporter une aide complémentaire appréciable et optimiser les chances de succès de la procédure.

Références

  • 1. Etienne AL, Peeters D, Busoni V.
  • Ultrasonographic percutaneous anatomy of the caudal lumbar region and ultrasound-guided lumbar puncture in the dog. Vet. Radiol. Ultrasound. 2010;51(5):527-532.
  • 2. Mahler S. Ultrasound imaging to facilitate spinal injections in dogs and cats. World Congress of Veterinary Anaesthesia, Cape Town, 23-29 sept. 2012.
  • 3. Otero PE, Campoy L. Epidural and spinal anesthesia. In: Small animal regional anesthesia and analgesia. Campoy L, Read MR, eds. Blackwell Publishing, Ames. 2013:227-259.
  • 4. Otero PE, Zaccagnini AS, Fuensalida SE et coll. Use of electrical nerve stimulation to monitor lumbosacral epidural needle placement in cats. Vet. Anaesth. Analg. Sous presse.
  • 5. Read MR. Confirmation of epidural needle placement using nerve stimulation in dogs. Vet. Anaesth. Analg. 2005;32(4):13.

Conflit d’interêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Indications de l’anesthésie/analgésie péridurale

→ Anesthésie et analgésie avant, pendant et après des procédures chirurgicales : chirurgies du bassin, des membres pelviens et du périnée, et laparotomies caudales.

→ Analgésie lors de procédures médicales douloureuses caudales à l’ombilic : par exemple, en cas de maladies obstructives du bas appareil urinaire chez le chat requérant un sondage urinaire.

→ Analgésie lors de processus douloureux, comme les poussées congestives d’arthrose lombosacrée et les douleurs radiculaires

ENCADRÉ 2
Comment s’assurer de l’absence de résistance pendant l’injection ?

Un à 2 ml d’air sont aspirés dans la seringue contenant l’anesthésique local avant de la connecter à l’aiguille en place. Cette bulle d’air est déplacée dans la seringue, contre le piston (photo 4).

Lorsque l’injection débute, la pression appliquée sur le piston ne doit pas comprimer la bulle d’air de plus de 50 %.

Si c’est le cas, cela signifie que la pression d’injection est trop forte (photo 5). Le biseau de l’aiguille n’est probablement pas dans l’espace péridural et doit être repositionné.

ENCADRÉ 3
Contre-indications et accidents ou complications possibles lors d’une anesthésie péridurale

→ Les contre-indications incluent :

– les troubles de la coagulation. En effet, en cas de lésions vasculaires ou sinusales, le risque hémorragique serait alors important et potentiellement responsable d’une compression spinale et de lésions nerveuses ;

– l’hypovolémie et l’hypotension non corrigées ;

– les infections, les tumeurs et les traumatismes en région lombosacrée.

→ Les accidents ou les complications éventuels sont :

– l’hypotension et la bradycardie ;

– la dépression respiratoire et l’apnée ;

– la position intrathécale (risque d’extension craniale de l’anesthésie si le volume n’est pas divisé en deux) ou intravasculaire de l’aiguille (toxicité cardiaque de la bupivacaïne) ;

– les infections ;

– les lésions des racines nerveuses ;

– la toxicité systémique des anesthésiques locaux : nystagmus, contractions musculaires, convulsions, tremblements, etc. ;

– le prurit, la rétention urinaire, les nausées et les vomissements liés à l’utilisation des opioïdes ;

– le syndrome de Claude-Bernard-Horner (rare).

1. Position d’un chien en décubitus sternal, en vue de la réalisation d’une injection péridurale.

FIGURE
Coupe médiane de l’espace lombosacré

Le site de ponction est palpé. LCR : liquide céphalo-rachidien.

2. Injection péridurale. Quelques gouttes de solution d’anesthésique local sont déposées dans le raccord de l’aiguille.

3. Position des mains au cours de la ponction de l’espace péridural.

4. Bulle d’air positionnée contre le piston.

5. Compression de la bulle d’air de plus de 50 %.

6. Aspect échographique de l’espace lombosacré en coupe longitudinale chez un chien.

TABLEAU
Exemples de molécules et d’associations utilisées pour l’anesthésie péridurale

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