Le point Vétérinaire Canin n° 344 du 01/04/2014
 

ORTHOPÉDIE CANINE

Article de synthèse

Claire Deroy*, Clément Bordenave**, Quentin Cabon***, François-Xavier Ferrand****, Éric Viguier*****


*Service de chirurgie, VetAgro Sup,
campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat,
69280 Marcy-L’Étoile
**Service de chirurgie, VetAgro Sup,
campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat,
69280 Marcy-L’Étoile
***Service de chirurgie, VetAgro Sup,
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****Service de chirurgie, VetAgro Sup,
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*****Service de chirurgie, VetAgro Sup,
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Une boiterie spectaculaire d’un membre antérieur chez un chien sans antécédent peut être une contracture du muscle infra-épineux. Cette affection rare est plutôt une fibrose et impose un traitement très spécifique.

Résumé

→ La contracture du muscle infra-épineux est une maladie rare de l’épaule. Il s’agit cependant d’une affection facilement diagnostiquée par la présentation évocatrice de ses signes cliniques.

Elle est observée essentiellement chez le chien de chasse ou de travail.

L’échographie permet d’établir le diagnostic de certitude et son traitement est uniquement chirurgical car il s’agit plutôt d’une fibrose définitive. Il consiste à libérer la tension musculaire en effectuant une ténectomie de l’insertion du muscle infra-épineux.

Summary

Contracture of the infraspinous muscle and its treatment in dogs

→ Contracture of the infraspinous muscle is a rare disease affecting the shoulder. However, it is a condition that is easily diagnosed by its characteristic clinical signs, which are essentially seen in hunting and working dogs. The definitive diagnosis is established using ultrasonography. The only treatment is surgery because the condition causes fibrosis, which is more or less definitive. The surgical intervention consists of freeing the muscular tension by tenectomy of the infraspinous muscle insertion point.

Key words

Shoulder, infraspinous contracture, tenectomy, dog

Les contractures musculaires sont des atteintes rares chez le chien. La contracture du muscle sous-épineux est la plus fréquente, avec une description clinique quasi pathognomonique. Deux procédures chirurgicales sont décrites pour traiter cette affection.

LE POINT SUR LA NOTION DE CONTRACTURE DU MUSCLE INFRA-EPINEUX

1. Anatomie

Le muscle infra-épineux occupe toute la fosse sous-épineuse de la scapula (figure 1). Son extrémité proximale prend son origine sur toute la longueur de la surface caudale de l’épine scapulaire et sur le bord caudal de la scapula. Le tendon distal s’insère sur la surface cranio-latérale du tubercule majeur de l’humérus après avoir croisé la surface latérale de la capsule articulaire de l’épaule. Il est entouré dorsalement par le muscle supra-épineux et ventralement par le muscle petit rond. Ses fonctions sont diverses. Principalement abducteur du bras, il est aussi responsable de la rotation externe de l’humérus. Il contribue également au maintien latéral de l’articulation.

2. Épidémiologie

La contracture du muscle infra-épineux est une maladie rare chez le chien [19]. Les chiens qui en sont atteints sont en général de moyenne à grande taille, sportifs (de chasse : korthals, épagneul breton, pointer, labrador ; ou de travail : berger allemand, border collie) et d’âge moyen. Mais elle peut toucher toutes les races [7, 9, 19].

3. Étiopathogénie

La contracture du muscle infra-épineux est l’une des deux contractures musculaires les plus fréquemment rencontrées chez le chien, avec celle du quadriceps [19]. Le terme “contracture” utilisé dans ce cas est un abus de langage : une vraie contracture cède, au moins temporairement, à une anesthésie, ce qui n’est pas le cas pour cette affection. Le terme médical qui s’applique mieux ici est “fibrose”. Il a été supposé que la cause initiale de la contracture du muscle infra-épineux était d’origine traumatique après un événement violent [9]. Cette thèse a été abandonnée : il paraît peu probable qu’un traumatisme puisse uniquement endommager un muscle isolé sans atteindre d’autres structures de l’épaule. De plus, d’après l’étude de Devor et Serby, l’absence d’hémorragie ou d’oedème dans le tissu sous-cutané ou dans les muscles plus superficiels au muscle infra-épineux sont d’autres arguments excluant l’hypothèse traumatique [8].

L’origine de la contracture du muscle infra-épineux n’est pas connue. Deux hypothèses existent pour le moment :

– dans la plupart des cas, la contracture est associée à des traumatismes mineurs répétés durant des efforts violents répétitifs (chien de chasse ou de travail) [8, 11]. Le processus pathologique est caractérisé par le remplacement d’une partie du muscle et/ou du tendon par du tissu fibreux ;

– la contracture du muscle infra-épineux serait la conséquence d’un syndrome de loge aigu ou syndrome compartimental ostéo-facial [8]. D’après cette hypothèse, le muscle infra-épineux constitue un compartiment particulier délimité par la scapula et le fascia du muscle, l’ensemble étant totalement inextensible. En cas d’inflammation, d’oedème ou d’hémorragie, souvent durant un exercice d’intensité soutenue, la pression au sein de ce compartiment augmente, créant des lésions de nécrose musculaire [8]. Des biopsies de ce muscle mettent en évidence des foyers d’hémorragie, de dégénérescence, d’atrophie et de fibrose [5]. Dans de tels compartiments, la pression varie physiologiquement entre - 2 et 8 mmHg. Des lésions de nécrose musculaire apparaissent quand la pression se maintient au-delà de 30 mmHg pendant au moins 8 heures [2, 6, 10]. Si un tel syndrome est diagnostiqué, il convient de décomprimer rapidement le compartiment musculaire par une fasciotomie.

4. Sémiologie

Dans la plupart des cas, l’anamnèse ne rapporte aucun épisode traumatique spécifique, mais ces chiens sont sujets à des traumatismes mineurs et répétitifs durant des périodes d’exercice intense, comme la chasse ou le travail [3, 9, 16]. Une anamnèse biphasique est souvent décrite avec une boiterie aiguë et douloureuse du membre thoracique qui régresse après 2 à 6 semaines, suivie d’une phase chronique non douloureuse, avec un aplomb anormal du membre thoracique [3, 19]. La phase chronique est caractérisée par une épine scapulaire proéminente due à l’atrophie musculaire. Le coude est écarté du corps avec une rotation externe de l’avant-bras. Une circumduction latérale du membre est décrite à la marche. En général, la contracture est unilatérale. Une lésion bilatérale est néanmoins décrite dans deux cas cliniques [11, 17].

Dans la plupart des cas, le diagnostic est établi pour un membre. Cependant, le membre controlatéral peut également être atteint à un stade peu avancé et sa palpation est primordiale. Chez un chien sain, la rotation de l’humérus est libre, sans restriction, et n’entraîne pas de soulèvement du bord caudal de la scapula par rapport au thorax car la tête humérale pivote dans la cavité glénoïdale sans mobiliser la scapula. En revanche, lors de contracture du muscle infra-épineux, la rotation interne du coude soulève le bord caudal de la scapula du thorax car les adhérences entre le tendon du muscle infra-épineux et la capsule limitent la liberté de mouvement articulaire et s’opposent à la libre rotation de la tête humérale dans la cavité glénoïdale. La rotation interne de l’humérus par rapport à la scapula est donc impossible (encadré).

5. Examen complémentaire

L’échographie est l’examen complémentaire de choix. Le chien sous sédation est placé en décubitus latéral et des plans longitudinal et transverse du muscle sont réalisés avec une sonde linéaire ou convexe (figure 2) [12, 15]. Le muscle sain présente de fines bandes hyperéchogènes tandis que le muscle lésé révèle une modification d’échogénicité et d’échostructure. Il est donc fondamental de comparer le muscle lésé au membre controlatéral, mais il existe aussi des formes bilatérales [12]. Dans ce cas, la clinique est parlante : l’animal ne peut supporter la station debout, les deux membres sont en rotation.

Une radiographie de l’épaule peut être réalisée afin d’exclure tout autre affection concomitante de l’épaule. Le principal intérêt de l’examen radiographique est le diagnostic de maladies osseuses sous-jacentes. Les luxations-fractures, les ostéochondrites disséquantes et l’arthrose sont facilement évaluées à l’aide d’une radiographie standard. Lors de maladies des tissus mous (tendinite, contracture, instabilité médiale ou latérale, etc.), les signes radiographiques sont souvent frustes. Une arthrose secondaire est fréquemment la seule anomalie rapportée.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de mettre en évidence l’ensemble des structures tendineuses et ligamentaires impliquées dans la stabilité de l’épaule. Selon une étude récente, une concordance de près de 90 % existe entre l’IRM et les découvertes chirurgicales pour le diagnostic des lésions de l’épaule [15]. L’IRM représente le moyen diagnostique le plus sensible, mais reste onéreuse pour le propriétaire [16].

Un syndrome compartimental peut être suspecté chez un chien lorsqu’une douleur aiguë et excessive ainsi qu’un gonflement dans un compartiment musculaire sont perçus. La pression intracompartimentale est mesurée expérimentalement à l’aide d’un cathéter spécifique (wick catheter et slit catheter). Ces méthodes de mesure sont peu disponibles en médecine vétérinaire et sont difficilement applicables en clinique [6].

Une histopathologie peut être réalisée. Elle révèle souvent une dégénérescence et une nécrose des fibres musculaires associées à la présence d’un oedème interstitiel et d’une hémorragie [6, 16].

6. Traitement

Objectif du traitement chirurgical

Aucune méthode de traitement médical (anti-inflammatoires, myorelaxants, immobilisation, antalgiques) ou physiothérapeutique ne donne de résultat satisfaisant. Le traitement est exclusivement chirurgical puisque ce type particulier de “contracture” correspond à une fibrose irréversible.

Les premiers chirurgiens ne pratiquaient qu’une ténotomie partielle par crainte de provoquer une déstabilisation de l’articulation avec une ténotomie totale [3]. Or la stabilité articulaire est toujours assurée par le ligament collatéral latéral, les tendons du muscle petit rond et du muscle supra-épineux. En l’état actuel des connaissances, la ténectomie du muscle infra-épineux est le traitement de choix.

Après quoi le tendon de ce muscle doit être libéré de toutes ses adhérences avec les tissus environnants, comprenant a fortiori la capsule articulaire.

Technique chirurgicale classique : la ténectomie

L’incision de l’épaule s’effectue par un abord cranio-latéral, passant entre le muscle brachio-céphalique et le chef acromial du muscle deltoïde. L’incision de la peau et du tissu conjonctif est réalisée selon une courbe passant par le quart distal de l’épine scapulaire, l’acromion, pour se terminer sur le bord latéro-caudal du tubercule majeur de l’humérus. Le bord cranial du chef acromial du muscle deltoïde est disséqué de façon à l’isoler du muscle brachio-céphalique qui est récliné cranialement (figure 3, photo 1). Le chef acromial du muscle deltoïde est récliné caudalement. Le tendon du muscle infra-épineux est alors visualisé : il est encadré proximalement par le muscle supra-épineux et distalement par le tendon du muscle petit rond. Le tendon du muscle infra-épineux est individualisé à l’aide d’une paire de ciseaux de Metzenbaum (photo 2, figure 4). Puis il est sectionné près de son insertion distale (photo 3). Des points d’appui proximalement à la section ont été placés au préalable afin de maintenir le tendon dans le site chirurgical une fois sectionné. Une ténectomie est réalisée sur 2 cm (photo 4). Le reste du tendon est totalement disséqué et libéré de ses adhérences.

L’opération est terminée lorsque l’articulation de l’épaule a recouvré une amplitude normale. Une irrigation importante du site chirurgical est ensuite réalisée. La fermeture de la plaie opératoire est, enfin, classiquement réalisée, en rapprochant soigneusement le muscle brachio-céphalique du chef acromial du muscle deltoïde, qui ont été séparés. Les premiers chirurgiens ne pratiquaient qu’une ténotomie partielle par crainte de provoquer une déstabilisation de l’articulation avec une ténotomie totale. La stabilité articulaire est toujours assurée par le ligament collatéral latéral, les tendons du petit rond et du muscle supra-épineux.

D’autres auteurs ont proposé une ténectomie en enlevant 1 à 1,5 cm du corps tendineux. Les résultats sont identiques à ceux d’une ténotomie simple, lors de laquelle aucune récidive n’est observée. Dans tous les cas, il est important de libérer le tendon de toutes ses adhérences avec la capsule articulaire.

La ténectomie permet d’effectuer un examen histologique afin de confirmer la lésion tendineuse.

Cette technique prévient toute récidive en diminuant la formation d’une cicatrice fibreuse contractive et d’une adhérence. Elle permet un retour quasi immédiat à une fonction normale du membre thoracique. Dans tous les cas, il est important de libérer le tendon de toutes ses adhérences avec la capsule articulaire afin de donner de la souplesse et de l’extension à l’articulation [3, 7, 9, 10]. Lors d’impossibilité, une petite arthrotomie libératrice sans suture redonne de la mobilité.

Technique alternative dans le cas rare d’une intervention précoce : la fasciotomie

Si la contracture du muscle infra-épineux est diagnostiquée précocement, le traitement doit être immédiat et consiste en une fasciotomie (décompression chirurgicale) afin de restaurer une perfusion vasculaire [6, 8]. Dans l’étude de Devor et coll., un syndrome de loge est diagnostiqué et une faciotomie est réalisée : lorsque le fascia est incisé, le muscle infra-épineux fragmenté et oedématié fait protrusion [8]. En phase postopératoire immédiate et à moyen terme (8 mois après l’intervention), le chien ne présente plus aucun signe clinique. La fasciotomie ne peut être réalisée que lorsque l’affection est diagnostiquée précocement, ce qui est rarement le cas. De plus, un seul cas de fasciotomie a été décrit à ce jour, l’efficacité n’est donc pas encore prouvée.

Il est recommandé de mettre en place une physiothérapie après l’intervention chirurgicale afin de maximiser la récupération et de minimiser les récidives [14].

EXEMPLE : CAS D’UN DALMATIEN MALE DE 10 ANS

1. Introduction

Un dalmatien mâle entier de 10 ans est présenté en consultation pour une suppression d’appui d’apparition brutale à la suite d’un effort intense la veille (photo 5 et vidéos complémentaires sur www. lepointveterinaire.fr)

2. Anamnèse

L’animal est un chien de sport et présente une boiterie chronique avec conservation d’appui du membre thoracique droit depuis quelques mois. Il n’a pas d’autre antécédent pathologique rapporté. Aucun traumatisme n’a été noté. C’est un chien très sportif, mais il ne fait pas partie des races prédisposées à cette affection.

3. Examen clinique

À l’arrivée en consultation de chirurgie, le chien est en bon état général et alerte. Sa note d’état corporel est évaluée à 3 sur une échelle allant de 1 à 5.

L’examen orthopédique montre, en position debout et à l’arrêt, une abduction de l’épaule droite avec une rotation externe de la partie distale du membre thoracique droit et le coude en adduction. Une amyotrophie marquée des muscles de l’épaule est notée (supra-épineux et deltoïde) à la palpation ainsi qu’une atrophie modérée du muscle infra-épineux. En décubitus latéral gauche, la rotation interne de l’humérus droit est difficilement réalisable en raison d’un blocage mécanique (photo 6). Aucune crépitation n’est notée à la palpation du membre et spécialement à celle de l’articulation de l’épaule.

L’examen en mouvement révèle une suppression d’appui du membre thoracique droit ainsi que des mouvements de circumduction latérale de celui-ci (mouvement formant un cercle), avec une rotation externe de l’épaule lors de la phase de soutien du déplacement.

Le reste de l’examen clinique ne montre aucune anomalie, notamment l’examen neurologique (absence de déficit proprioceptif, réflexe de retrait présent).

4. Hypothèse diagnostique

L’hypothèse diagnostique envisagée est une contracture du muscle infra-épineux. Une telle présentation clinique ainsi que l’anamnèse sont presques pathognomoniques de cette maladie.

5. Examen complémentaire

Après l’examen orthopédique, un trouble musculaire est directement suspectée et une radiographie aurait du être réalisée. Elle ne l’a pas été après discussion avec le propriétaire par souci d’économie.

Une échographie de l’épaule est réalisée sous tranquillisation (butorphanol à 0,2 mg/kg). Une diminution du diamètre du corps charnu du muscle infra-épineux est observée en coupe transversale. Son échostructure est modifiée par rapport au muscle du membre controlatéral.

En effet, une perte de continuité des fibres musculaires est notée ainsi qu’une hyperéchogénicité générale de ce muscle (photo 7a). Le muscle supra-épineux présente une échogénicité normale malgré son amyotrophie. Le muscle controlatéral est aussi échographié pour comparaison (photo 7b).

6. Diagnostic définitif

Les conclusions de l’examen orthopédique associées aux images échographiques obtenues sont pathognomoniques d’une contracture du muscle infra-épineux. Le port du membre en rotation externe et les lésions des fibres musculaires visualisées à l’échographie permettent de poser le diagnostic définitif.

7. Traitement

L’intervention chirurgicale a été strictement conforme au protocole classique. Aucune complication n’est survenue pendant l’opération.

Après la dernière suture cutanée, une manipulation de contrôle est réalisée. Elle met en évidence une mobilisation normale de l’articulation de l’épaule, sans aucune difficulté pour le mouvement de rotation interne de l’humérus, qui était impossible en phase préopératoire (photo 8).

8. Soins postopératoires

En phase postopératoire, le chien reçoit des anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant 1 semaine (Métacam® : 0,1 mg/kg, une fois par jour) ainsi qu’une antibiothérapie à base de céfalexine dans le même temps (Rilexine® : 15 mg/kg, deux fois par jour). Une antibioprophylaxie aurait pu être suffisante, mais une couverture antibiotique a été choisie. Il est conseillé au propriétaire de limiter les exercices de son animal pendant 3 semaines. Une physiothérapie intensive (mobilisation de l’épaule par des mouvements de flexion-extension) est ensuite entreprise pour limiter la constitution d’adhérences entre le tendon sectionné et les muscles environnants.

En phase postopératoire immédiate, l’épaule ne présente plus d’abduction ni de rotation du membre : la récupération est quasi immédiate (photo 9).

9. Suivi

Le chien est présenté en consultation de suivi pour le retrait des points. L’épaule droite est confortable à la manipulation. L’aplomb du membre est normal, ne montrant aucune rotation, ni aucune déviation du membre.

Cependant, une légère boiterie de ce membre sans suppression d’appui est toujours perceptible. Un léger raccourcissement de la foulée au pas est noté lors du déplacement.

Conclusion

L’activité d’un chien (sport, chasse) ainsi que l’examen orthopédique lors d’une contracture du muscle infra-épineux sont presque pathognomoniques de l’affection. L’échographie de l’épaule atteinte et du membre controlatéral permet d’obtenir un diagnostic de certitude. La ténectomie associée à une libération des adhérences capsulaires est le traitement de choix d’une contracture du muscle infra-épineux. En effet, il s’agit d’un traitement chirurgical simple qui permet un retour très précoce (quasi immédiat) à une mobilité normale du membre.

Une fasciotomie pourrait être réalisée en cas de diagnostic précoce de la contracture du muscle infra-épineux. Actuellement, il existe peu d’études sur cette technique et le diagnostic n’est presque jamais précoce. Le développement de l’échographie musculo-squelettique permettra sans doute son application à un plus grand nombre de candidats.

Références

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Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ
Signes cliniques d’une contracture du muscle infra-épineux

→ Coude en adduction.

→ Épaule en abduction.

→ Rotation externe du membre thoracique avec une rotation interne impossible.

→ Atrophie musculaire.

→ Circumduction latérale du membre thoracique (mouvement de “fauchage”).

Points forts

→ La contracture du muscle infra-épineux est observée essentiellement chez le chien de chasse ou de travail.

→ Les signes cliniques d’une contracture du muscle infra-épineux sont fortement évocateurs.

→ L’échographie est l’examen complémentaire de choix et doit être réalisée sur les deux épaules afin de comparer l’échostructure et l’échogénicité des muscles.

→ La ténectomie est le seul traitement efficace de cette contracture qui devrait se nommer “fibrose”.

FIGURE 1
Anatomie musculaire après incision cutanée et incision du fascina brachial

Le muscle brachio-céphalique est récliné cranialement.

1. Abord cranio-latéral de l’épaule. Réclinaisons craniale du muscle brachio-céphalique.

2. Individualisation du tendon du muscle infra-épineux. Réclinaisons craniale du muscle brachio-céphalique et caudale du chef acromial du muscle deltoïde avec des écarteurs Farabeuf. Mise en évidence sur les ciseaux de Metzenbaum du tendon du muscle infra-épineux lésé.

3. Ténectomie du tendon infra-épineux. Mise en place d’un point d’appui sur le tendon du muscle infra-épineux qui est sectionné avec un bistouri à 2 à 3 cm de son insertion distale.

4. Morceaux du tendon excisé.

5. Démarche du chien en phase préopératoire. Noter l’abduction du bras et la rotation externe de l’humérus.

6. Épaule en phase préopératoire. La rotation interne de l’humérus est impossible.

7a. Échographie de l’épaule. Image du muscle infra-épineux du membre thoracique droit. Noter l’hyperéchogénicité du muscle et la modification de l’échostructure (zone entourée).

7b. Échographie de l’épaule. Image du muscle infra-épineux du membre thoracique gauche. Noter l’anéchogénicité du muscle (zone entourée).

8. Épaule en phase postopératoire. La rotation interne de l’humérus est possible.

9. Aplomb en phase postopératoire immédiate. L’abduction et la rotation ont disparu : la récupération est excellente.

FIGURE 2
Technique d’échographie de l’épaule

Chien en décubitus latéral. A. Obtention d’une image longitudinale des muscles infra-épineux et supra-épineux. B. Obtention d’une image longitudinale du tendon du biceps. D’après [17].

FIGURE 3
Anatomie de l’épaule avec la voie d’abord de la tanectomie du muscle infra-épineux

Les pointillés représentent la voie d’abord cranio-latérale de l’épaule pour réaliser la ténectomie du muscle infra-épineux : passage entre le muscle brachio-céphalique et le chef acromial du muscle deltoïde

FIGURE 4
Insertion du tendon infra-épineux sur la surface cranio-latérale du tubercule majeur de l’humérus

L’aspect irrégulier et oedématié du tendon infra-épineux signe son altération.

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