Le point Vétérinaire n° 344 du 01/04/2014
 

EN 10 ÉTAPES

Laetitia Piane*, Catherine Trumel**


*CES hématologie et biochimie clinique animales
**Dipl ECVP
Laboratoire central de biologie médicale, INP,
ENV de Toulouse, 23, chemin des Capelles,
31076 Toulouse

La cytologie des noeuds lymphatiques peut s’avérer informative lors de modifications de forme ou de consistance, ou dans le cadre d’un bilan d’extension de processus néoplasique.

La localisation sous-cutanée et superficielle de certains noeuds lymphatiques (NL) (rétropharyngés, axillaires, inguinaux, poplités) facilite la détection de modifications de taille ou de consistance, et la réalisation de cytoponctions à l’aiguille fine. Trois processus généraux peuvent être à l’origine d’une adénomégalie : l’hyperplasie, l’inflammation ou le processus néoplasique.

QUAND ET QUOI PONCTIONNER ?

La cytoponction de noeud lymphatique est indiquée en cas d’hypertrophie d’un ou de plusieurs NL ou de modification de leur consistance ou de leur aspect, ainsi que dans le cadre du bilan d’extension de processus néoplasiques. Lors de poly-adénomégalie, il est préférable de ne pas ponctionner les NL rétromandibulaires. En effet, ils sont le plus souvent hypertrophiés et réactionnels car sujets à une stimulation antigénique marquée (présence de tartre, gingivostomatite). La taille du NL compte également, les plus gros étant souvent nécrotiques ou hémorragiques, et il convient de sélectionner un NL légèrement à modérément élargi. Dans tous les cas, plusieurs ponctions de différents NL doivent être réalisées. Dans le cadre d’un bilan d’extension de processus néoplasique, il convient de choisir le NL drainant la région où est située la tumeur. Le matériel prélevé doit être étalé délicatement pour ne pas léser les cellules, notamment les cellules blastiques qui sont plus fragiles lors de suspicion de lymphome. Une attention particulière doit être apportée aux temps de coloration qui peuvent être insuffisants en cas de prélèvement trop épais.

STRUCTURE HISTOLOGIQUE ET CYTOLOGIQUE DU NOEUD LYMPHATIQUE NORMAL

1 Structure histologique du noeud lymphatique

Lors de l’interprétation d’une cytologie de NL, il est important de garder à l’esprit sa structure histologique et les différents types de cellules qui le composent. Le NL, entouré d’une capsule, comporte une zone périphérique dense, la corticale, et une zone centrale plus claire, la médulla. Les vaisseaux lymphatiques afférents perforent la capsule pour se drainer dans des sinus (sous-capsulaires, corticaux et médullaires) (photo 1). La corticale est formée d’un cortex superficiel dans lequel sont distingués des formations sphériques, les follicules, et un cortex profond ou paracortex.

Les follicules (primaires ou secondaires) sont composés principalement de lymphocytes B alors que le paracortex est une aire T dépendante. Les follicules primaires, constitués de petits lymphocytes matures à la chromatine condensée, se différencient des follicules secondaires possédant une zone centrale pâle appelée centre germinatif, riche en cellules lymphoïdes blastiques, et bordée d’un manteau de petits lymphocytes foncés. Des cellules dendritiques présentatrices d’antigènes sont présentes dans le centre germinatif des follicules secondaires afin de promouvoir la différenciation des lymphocytes B. Le paracortex se prolonge progressivement en cordons médullaires, composés essentiellement de lymphocytes et riches en plasmocytes. Les cordons médullaires, densément cellulaires, sont séparés par des sinus médullaires plus clairs, en raison d’une cellularité plus faible, et riches en macrophages.

2. Cytologie normale du noeud lymphatique

Les prélèvements de NL sont parfois riches en noyaux nus et en corps lymphoglandulaires (morceaux de cytoplasme de cellules lymphoïdes, basophiles et de forme ronde) en raison de la fragilité particulière des cellules lymphoïdes.

→ Cytologiquement, les petits et moyens lymphocytes représentent près de 90 % de la population cellulaire totale. Ces cellules de petite taille (1 à 1,5 fois le diamètre d’un globule rouge) se composent d’un noyau rond à la chromatine densément mottée et très foncée, sans nucléole visible, et d’un cytoplasme clair et très peu abondant [2, 4].

→ Les cellules lymphoïdes blastiques représentent moins de 5 % de la population cellulaire totale. Elles sont de taille moyenne à grande (trois à quatre globules rouges), et possèdent un noyau à la chromatine finement réticulée dévoilant un à plusieurs nucléoles proéminents et un cytoplasme basophile moyen plus abondant [2, 4].

→ Les plasmocytes représentent une faible proportion de la population cellulaire totale (inférieure à 5 %). Ils ont un noyau souvent excentré avec une chromatine densément mottée, dite en roue de charrette (ou écaille de tortue). Leur cytoplasme basophile foncé est abondant, avec une zone plus claire près du noyau, appelée arcoplasme [2, 4].

→ Les cellules de Mott sont des plasmocytes riches en immunoglobulines, qui forment des vacuoles de couleur blanchâtre et de forme variable, appelées corps de Russel. Elles repoussent le noyau en périphérie [2, 4].

→ Quelques cellules non lymphoïdes peuvent également être retrouvées, comme des granulocytes neutrophiles (GNN) (moins de 5 %), des granulocytes éosinophiliques (GNE) (moins de 3 %), de rares macrophages et des mastocytes en quantité variable chez le chat (mais pas chez le chien) [2, 4].

L’évaluation de la proportion relative des différentes populations cellulaires observées aide au diagnostic (figure).

NOEUDS LYMPHATIQUES NON NEOPLASIQUES

Les modifications non néoplasiques des NL comprennent les hyperplasies (folliculaires et plasmocytaires), les lymphadénites (neutrophilique, éosinophilique et granulomateuse) et les atteintes mixtes et complexes, dans le cas particulier d’une leishmaniose, par exemple.

1. Noeuds lymphatiques réactionnel et hyperplasique

Une hyperplasie lymphoïde est la conséquence d’une stimulation antigénique passagère ou chronique. Il en résulte un NL d’aspect cytologique bigarré composé d’un mélange de cellules lymphoïdes.

À faible grossissement

Un NL hyperplasique apparaît bigarré, c’est-à-dire qu’à faible grossissement, un mélange de cellules lymphoïdes est observé (photo 2a). Les petits et moyens lymphocytes restent prédominants et représentent plus de 50 % de la population cellulaire totale [2, 4].

À fort grossissement

À fort grossissement, deux types d’hyperplasie peuvent être distingués : l’hyperplasie folliculaire et l’hyperplasie plasmocytaire.

Lors d’hyperplasie folliculaire, un mélange de cellules lymphoïdes B (centrocytes, immunoblastes, centroblastes, plasmocytes) qui représentent alors plus de 5 % de la population cellulaire totale est observé (photo 2b). Ce type d’hyperplasie est le plus souvent rencontré lors de stimulation antigénique passagère.

Lors d’hyperplasie plasmocytaire, les plasmocytes représentent la deuxième population majoritaire après les petits et les moyens lymphocytes. D’assez nombreuses cellules de Mott peuvent également être observées (photo 2c). Ce type d’hyperplasie se produit le plus souvent lors de stimulation antigénique chronique, comme une leishmaniose ou une maladie à médiation immune [2-4].

2. Lymphadénites

Les lymphadénites sont des réactions inflammatoires localisées, situées au niveau du NL. La population inflammatoire prépondérante détermine le type de lymphadénite.

À tendance neutrophilique

Lors de lymphadénite neutrophilique, les cellules prépondérantes sont les petits lymphocytes, qui représentent plus de 50 % de la population cellulaire. Il existe probablement une inflammation quand les neutrophiles forment plus de 5 % de la population cellulaire totale, sous réserve que le prélèvement ne soit pas hémodilué (photo 3a).

Lors de lymphadénite purulente, les GNN peuvent représenter plus de 50 % de la population cellulaire totale. Des GNN dégénérés sur un fond nécrotique sont alors observables. Ce peut être le cas lors d’infection bactérienne ou de processus néoplasique [2, 4].

À tendance éosinophilique

Lors de lymphadénite éosinophilique, les cellules prépondérantes sont les petits lymphocytes qui représentent plus de 50 % de la population cellulaire. Il existe probablement une inflammation quand les éosinophiles forment plus de 3 % de la population cellulaire totale, sous réserve que le prélèvement ne soit pas hémodilué. Quelques mastocytes peuvent également être présents. Ce peut être le cas dans les hypersensibilités et les processus allergiques (piqûre de puces par exemple), les syndromes hyperéosinophiliques (complexes granulome éosinophilique félin notamment) ou paranéoplasiques (mastocytomes, lymphomes) [2, 4].

À tendance granulomateuse

Lors de lymphadénite granulomateuse, les petits lymphocytes sont les cellules prépondérantes. Ils représentent plus de 50 % de la population cellulaire et des macrophages sont présents en quantité importante. Ces derniers peuvent être très activés, géants plurinucléés, voire épithélioïdes. Ce peut être le cas lors de mycoses systémiques (cryptococcose, aspergillose par exemple), d’infections à protozoaires (leishmaniose), d’infections bactériennes à mycobactéries ou de migration de corps étranger [2-4].

3 Atteintes complexes

Lors de leishmaniose par exemple, l’atteinte peut être complexe, associant une hyperplasie folliculaire ou plasmocytaire avec une adénite granulomateuse ou pyogranulomateuse (photo 3b) [3]. Un diagnostic différentiel doit être établi avec une maladie dysimmunitaire, une autre affection vectorielle (ehrlichiose) ou un processus inflammatoire chronique irritatif ou néoplasique, notamment.

NOEUD LYMPHATIQUE NEOPLASIQUE

1. Métastases de tumeurs situées dans la zone de drainage

Une métastase nodale est suggérée par l’observation d’une population cellulaire non normalement présente dans le ou les noeuds lymphatiques situés dans la zone de drainage de la tumeur (tableau). Elle peut aussi être suggérée par un nombre augmenté de certains types cellulaires normalement présents (mastocytes par exemple).

Les tumeurs qui métastasent le mieux dans les NL sont les carcinomes et les tumeurs à cellules rondes, à la différence des sarcomes qui métastasent peu.

Carcinomes

Les métastases de carcinomes sont relativement faciles à détecter, si l’infiltration est importante. Cela est dû à la grande taille des cellules épithéliales et à leur caractère jointif et organisé qui contraste bien avec les cellules lymphoïdes originelles. Les cellules métastatiques sont généralement de grande taille et présentent des critères de malignité évidents (photo 4a). Le degré d’infiltration étant variable, une quantité variable de cellules néoplasiques versus de tissu lymphoïde résiduel est observable. Une hyperplasie folliculaire ou plasmocytaire, associée ou non à une adénite granulomateuse, accompagne fréquemment les métastases carcinomateuses [2, 4]. Des cellules épithéliales issues de la glande salivaire sous-mandibulaire peuvent êtres aspirées accidentellement lors de la ponction de NL rétromandibulaires notamment. Ces cellules, de taille uniforme et sans atypies, ont la particularité de posséder un cytoplasme richement vacuolisé avec un noyau rond à ovale souvent repoussé en périphérie. Elles ne doivent pas être confondues avec des cellules carcinomateuses [2, 4].

Tumeurs à cellules rondes

Les mastocytomes malins peuvent métastaser aux NL. Les cellules tumorales sont peu différenciées, avec peu de grains, ou bien différenciées et ne se distinguent alors des mastocytes normaux que par leur nombre important. Ainsi, la présence de plus de 3 % de mastocytes suggère la possibilité d’un processus néoplasique (photo 4b).

Les mélanomes peuvent également métastaser aux NL. Les mélanocytes sont généralement identifiés par la présence dans leur cytoplasme de petites granulations noirâtres de taille et forme homogènes. Ces pigments ne doivent pas être confondus avec ceux retrouvés dans les macrophages ayant phagocyté de la mélanine (provenant de structures ou de lésions pigmentées, situées dans la zone de drainage du NL ponctionné), ni avec des pigments d’hémosidérine [2, 4]. Lorsqu’elles sont peu différenciées, ces tumeurs sont difficiles à identifier car elles contrastent généralement peu avec la population lymphoïde originelle.

Sarcomes

Bien que les sarcomes ne métastasent pas aussi fréquemment dans les NL que les carcinomes, un nombre important de cellules fusiformes dans un prélèvement de NL suggère la présence d’un sarcome métastatique. Cependant, les cellules sont plus difficiles à identifier car elles contrastent moins avec la population lymphoïde originelle en raison de leur caractère souvent isolé.

2. Lymphomes

Un NL lymphomateux apparaît cytologiquement monomorphe, c’est-à-dire qu’à faible grossissement une large prédominance d’un type de cellules lymphoïdes est observée (photo 5a). Les prélèvements sont souvent très riches en noyaux nus et corps lymphoglandulaires en raison de la fragilité accrue des cellules néoplasiques.

Un lymphome de haut grade est distingué d’un lymphome de bas grade en fonction du type cellulaire impliqué et de l’index mitotique. Celui de haut grade est caractérisé par une prolifération de cellules lymphoïdes blastiques de grande taille qui se multiplient beaucoup (nombre élevé de mitoses) et celui de bas grade par une prolifération de lymphocytes matures de petite taille ne se multipliant pas (faible nombre de mitoses).

Les typage et sous-typage du lymphome sont souvent délicats et nécessitent de faire appel à un cytologiste expérimenté. Ils peuvent s’avérer impossibles à la cytologie et requièrent des examens complémentaires plus spécialisés. Le diagnostic de certitude passe par la réalisation d’immuno marquages sur pièce d’exérèse.

Un myélogramme accompagné d’un hémogramme et d’un frottis sanguin peut se révéler utile en bilan d’extension du lymphome, dans le cadre de la mise en place d’une chimiothérapie.

Chez le chien

Chez le chien, certaines races présentent un risque plus élevé de développer un lymphome que d’autres. Parmi les races prédisposées, le boxer se trouve en tête de liste, suivi des basset hound, saint-bernard, scottish terrier, airedale terrier, labrador et golden retrievers, et rottweiler [1].

Le type de lymphome le plus souvent rencontré dans cette espèce est celui de haut grade de malignité, caractérisé par la présence de lymphocytes blastiques de moyenne à grande tailles. Ces derniers représentent souvent plus de 50 % de la population cellulaire totale. Un fond de frottis très riche en corps lymphoglandulaires et en noyaux nus est également observable, en raison de l’immaturité et de la fragilité accrue des cellules lymphoïdes néoplasiques (photo 5b). L’index mitotique est le plus souvent élevé (mitoses fréquentes) car les cellules prolifèrent beaucoup et de nombreux macrophages sont également présents (“ciel étoilé”).

Chez le chat

Chez le chat, le type de lymphome le plus souvent rencontré est celui de haut grade de malignité, qui, comme chez le chien, est de diagnostic cytologique relativement facile dans la plupart des cas. Mais, dans cette espèce, le diagnostic est parfois délicat. Si la cytologie n’est pas équivoque, le NL doit être retiré et une analyse histologique réalisée.

Le chat peut également présenter des lymphomes de bas grade dit “à petites cellules”, concernant le tube digestif notamment. Dans ce cas, la population cellulaire prédominante est composée de petits et moyens lymphocytes. Il est alors très difficile de faire cytologiquement la différence entre un NL normal et un NL hyperplasique. Une analyse histologique se révèle alors nécessaire.

Conclusion

La cytologie du NL peut être simple (lymphadénite neutrophilique ou éosinophilique, métastase de carcinome) ou compliquée (atteintes complexes, hyperplasie versus lymphome). Les lymphomes canins sont le plus souvent de haut grade et de diagnostic cytologique relativement aisé. En revanche, chez le chat, les lymphomes peuvent être très atypiques, de diagnostic cytologique difficile, et nécessiter une analyse histologique.

Références

  • 1. Edwards DS, Henley WE, Harding EF et coll. Breed incidence of lymphoma in a UK population of insured dogs. Vet. Comp. Onc. 2003;1:200-206.
  • 2. Messick JB. The lymph node. In: Cowell. Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat. 3rd ed. Mosby Elsevier, Saint-Louis, Missouri. 2008:179-192.
  • 3. Mylonakis ME et coll. Cytologic patterns of lymphadenopathy in dogs infected with Leishmania infantum. Vet. Clin. Pathol. 2005;34:243-247.
  • 4. Raskin RE. Lymphoïd system. In: Raskin RE. Canine and feline cytology : a color atlas and interpretation guide. Saunders Elsevier, Saint-Louis, Missouri. 2010:77-122.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ Dans un noeud lymphatique (NL) normal, les petits et moyens lymphocytes représentent près de 90 % de la population cellulaire totale.

→ Dans un NL hyperplasique, les lymphocytes matures restent majoritaires. Le deuxième type cellulaire qui prédomine (cellules lymphoïdes blastiques versus plasmocytes) détermine le type d’hyperplasie (folliculaire versus plasmocytaire).

→ Lors de leishmaniose, par exemple, les atteintes sont le plus souvent complexes, associant hyperplasie plasmocytaire et lymphadénite granulomateuse.

→ Les métastases de carcinomes sont faciles à identifier car les cellules épithéliales contrastent bien avec la population lymphoïde environnante, à la différence des tumeurs à cellules rondes.

→ Un lymphome de haut grade est composé d’une population monomorphe de cellules lymphoïdes de grande taille, fragiles et proliférantes (index mitotique élevé).

1. Coupe histologique de noeud lymphatique normal (coloration ) l’hémalun-éosine, objectif × 10).

FIGURE
Algorithme facilitant l’évaluation des prélèvements de noeuds lymphatiques

NL : noeud lymphatique ; GN : granulocytes neutrophiles ; GNE : granulocytes éosinophiliques. D’après [2].

2. Noeud lymphatique hyperplasique à faible (2a. objectif × 40) et fort (2b et 2c. objectif × 100) grossissements. Coloration au May-Grunwald-Giesma. 2a. Noter à faible grossissement, la présence d’une abondante population de cellules lymphoïdes d’aspect bigarré composée d’un mélange de cellules.

2. Noeud lymphatique hyperplasique à faible (2a. objectif × 40) et fort (2b et 2c. objectif × 100) grossissements. Coloration au May-Grunwald-Giesma. 2b. Hyperplasie folliculaire. Noter, à fort grossissement, une majorité de petits lymphocytes matures et foncés (flèches noires) et de nombreuses cellules lymphoïdes blastiques de plus grande taille (flèches rouges) évoquant une hyperplasie folliculaire.

2. Noeud lymphatique hyperplasique à faible (2a. objectif × 40) et fort (2b et 2c. objectif × 100) grossissements. Coloration au May-Grunwald-Giesma. 2c. Hyperplasie plasmocytaire. Noter, à fort grossissement, une majorité de petits lymphocytes matures et foncés (flèches noires), de nombreux plasmocytes (flèches rouges) et une cellule de Mott (flèche verte) évoquant une hyperplasie plasmocytaire.

3. Lymphadénites et atteintes complexes (coloration au May-Grunwald-Giesma. objectif × 40). 3a. Lymphadénite suppurée. Noter la présence de nombreux neutrophiles parfois dégénérés (flèches noires).

3. Lymphadénites et atteintes complexes (coloration au May-Grunwald-Giesma. objectif × 40). 3b. Lymphadénite granulomateuse et hyperplasie plasmocytaire dans le cadre d’une leishmaniose. Noter la présence d’un macrophage activé binucléé (flèche bleue pleine), contenant de nombreuses leishmanies (flèche bleue pointillée) ainsi que de nombreux plasmocytes (> 5 % des cellules) (flèches noires).

4. Exemples de NL métastatiques (coloration au May-Grunwald-Giesma. objectif × 40). 4a. Métastase nodale de carcinome. Noter la présence d’amas de cellules jointives de grande taille, à organisation papillaire (flèche blanche) qui contrastent nettement avec la population lymphoïde environnante (flèches bleues) et qui présentent des atypies cytonucléaires assez marquées avec une anisocytose, une anisocaryose et un gigantisme.

4. Exemples de NL métastatiques (coloration au May-Grunwald-Giesma. objectif × 40). 4b. Métastase nodale de mastocytome. Noter la présence de nombreuses cellules rondes au noyau rond central et au cytoplasme riche en granulations violettes évoquant des mastocytes (flèches noires). Ces cellules contrastent peu avec la population lymphoïde environnante (flèches bleues), et en particulier lorsque ces cellules sont peu granuleuses (flèches rouges) comme ce peut être le cas lors de mastocytomes peu différenciés.

5. Lymphome à faible (5a. objectif × 40) et fort (5b. objectif × 100) grossissement. Coloration au May-Grunwald-Giesma. 5a. Noter la présence d’une abondante population de cellules lymphoïdes de taille moyenne à grande et d’aspect très monomorphe à faible grossissement sur un fond de frottis riche en noyaux nus (flèches bleues) et en corps lymphoglandulaires (flèches noires).

5. Lymphome à faible (5a. objectif × 40) et fort (5b. objectif × 100) grossissement. Coloration au May-Grunwald-Giesma. 5b.À fort grossissement, une large prédominance de cellules lymphoïdes blastiques aux nucléoles assez bien visibles (flèches rouges) est observée. De rares petits lymphocytes matures et foncés sont encore présents (flèches noires).

TABLEAU
Zone de drainage des noeuds lymphatiques superficiels

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