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ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
Dossier
Auteur(s) : Stephan Mahler
Fonctions : Clinique vétérinaire Pans’Bêtes,
Centre commercial des Clouères,
35690 Acigné
Utiliser la neurostimulation et l’échographie améliore l’efficacité des techniques d’anesthésie locorégionale des nerfs fémoral et sciatique.
Chez l’homme, presque toute la chirurgie du membre pelvien, de la hanche au pied, peut être réalisée sous anesthésie locorégionale (ALR). Cette prise en charge est systématiquement considérée en première intention, avant l’anesthésie générale. Les avantages de l’ALR sont nombreux : moins d’effets indésirables qu’avec l’anesthésie péridurale, moins d’inconfort, une moindre consommation d’antalgiques, des temps d’hospitalisation plus courts, une rééducation et une récupération fonctionnelle plus rapides. L’anesthésie des nerfs périphériques est l’indication essentielle de ces procédures. Cependant, l’anesthésie centrale (péridurale, rachianesthésie) bénéficie également de leur développement.
En ALR des animaux de compagnie, la neurostimulation et l’échographie sont décrites, et certaines chirurgies orthopédiques peuvent être pratiquées chez des animaux uniquement tranquillisés (sans intubation trachéale), en diminuant significativement les doses de morphiniques [1, 3]. Les principales molécules utilisées sont décrites dans le tableau.
Il serait trop long de décrire toutes les techniques d’ALR dans cet article. Aussi, l’auteur a sélectionné celles qu’il pratique régulièrement et avec lesquelles il a le plus de succès.
Le bloc du nerf fémoral est associé à celui du nerf sciatique pour l’analgésie peropératoire du membre pelvien [2, 3]. Chez l’homme, il peut être utilisé seul dans la prise en charge postopératoire après une chirurgie du membre pelvien, en relais d’une péridurale ou d’une rachianesthésie mais aucune donnée n’est actuellement disponible chez le chien ou le chat dans cette indication [6]. Les repères anatomiques sont constants et fiables chez la plupart des animaux. Le surpoids et l’obésité peuvent toutefois compliquer l’identification de certains repères, comme le pouls fémoral.
Le bloc du nerf fémoral, dans le triangle fémoral, permet une anesthésie du fémur (à mi-fémur et distalement), de l’articulation fémoro-tibiale (portion médiale de la capsule articulaire et des structures fémoro-tibiales intra-articulaires), de la peau en région dorso-médiale du tarse et du premier doigt (figure 1). Le bloc moteur concerne le muscle quadriceps fémoral (extenseur du genou).
Le bloc du nerf fémoral dans le muscle iliopsoas permet une anesthésie beaucoup plus proximale en incluant le nerf obturateur [4]. Il est qualifié de bloc “2 en 1” (photo 1). Le nerf obturateur est moteur pour les muscles adducteurs de la cuisse et peut avoir des afférences sensitives pour la face médiale de la cuisse et du genou.
Le nerf fémoral peut être repéré et bloqué dans son trajet, entre sa sortie du muscle iliopsoas et son entrée dans le muscle quadriceps fémoral. Ce bloc est considéré comme une technique de difficulté intermédiaire [1].
L’animal est placé en décubitus latéral avec le membre à anesthésier en position inférieure. Le membre supérieur est mis en abduction pour exposer le triangle fémoral du membre inférieur. Pour ce faire, il est parfois nécessaire de rétracter médialement la mamelle, chez la femelle.
Les repères anatomiques sont, à la racine du membre, l’artère fémorale, le muscle sartorius et le muscle pectiné (photo 2, figure 2).
La face médiale de la cuisse est tondue et préparée pour l’injection. Les doigts de la main non dominante sont placés sur l’artère fémorale pour la repérer et la protéger. Le neurostimulateur est réglé à une intensité de stimulation initiale de 1 à 2 mA. L’aiguille est introduite verticalement, à une distance de 1 à 2 cm de la racine du membre, cranialement à l’artère fémorale. Une fois l’artère fémorale dépassée, l’aiguille est redirigée légèrement en direction caudale pour passer sous l’artère fémorale et en direction proximale. L’anesthésiste perçoit alors le ressaut dû à la traversée du fascia iliaca : le nerf fémoral se trouve immédiatement dessous. Il est relativement superficiel : chez un chien de taille moyenne, il se trouve entre 0,5 et 1 cm de profondeur, sous la peau. La réponse musculaire attendue est une contraction du muscle quadriceps fémoral et une extension du genou. Il est recommandé de ne pas toucher l’aiguille pendant l’évaluation de la contraction musculaire. Cette précaution permet de s’assurer que l’aiguille est réellement en contact du nerf et qu’elle ne le stimule pas au travers du fascia iliaca. Le volume recommandé pour le bloc du nerf fémoral est de 0,1 ml/kg de bupivacaïne (soit une dose de 0,5 mg/kg pour une solution à 5 mg/ml) (vidéo 1 complémentaire sur lepointveterinaire.fr).
Les complications incluent la ponction des vaisseaux sanguins, en particulier l’artère fémorale et les vaisseaux fémoraux circonflexes latéraux. La veine fémorale se situe caudalement à l’artère fémorale, elle est donc moins exposée. En cas de brèche vasculaire, l’aiguille est retirée et une compression digitale est appliquée fermement pendant 5 minutes.
La complication la plus grave est l’injection intravasculaire. La toxicité systémique des anesthésiques locaux se manifeste par des atteintes des systèmes nerveux central et cardiovasculaire (encadré 1). Les signes cliniques neurologiques apparaissent avant les modifications cardiovasculaires, mais ne sont évaluables que chez l’animal vigile. Ils peuvent passer inaperçus lors de tranquillisation ou d’anesthésie : l’intérêt de surveiller les signes cardiovasculaires est particulièrement important en médecine vétérinaire (électrocardiogramme, pression artérielle).
L’animal est placé en décubitus dorsal, les membres pelviens étendus caudalement.
Le muscle iliopsoas est palpé, sous la région lombaire. La sonde est placée transversalement, entre la tétine inguinale et la première tétine abdominale, perpendiculairement au muscle iliopsoas (photo 3).
L’aorte puis, distalement, l’artère iliaque externe sont identifiées. Le muscle iliopsoas est latéral à l’artère iliaque externe. À l’intérieur du muscle iliopsoas, le nerf fémoral est repéré sous la forme d’une structure hypoéchogène entourée d’un halo hyperéchogène (ses deux composantes, nerf fémoral proprement dit et nerf saphène, sont très souvent discernables). Le nerf fémoral se déplace dans le corps du muscle iliopsoas de l’avant vers l’arrière d’une position dorsale à une position ventrale. Il sort du muscle iliopsoas et chemine sur un court trajet avant de rejoindre la face cranio-médiale de l’artère fémorale (vidéo 2 complémentaire sur lepointveterinaire.fr).
La région latérale des muscles lombaires est tondue et préparée. L’aiguille est introduite dans le champ des ultrasons, perpendiculaire à la peau. Elle est avancée en direction du nerf fémoral en gardant la pointe de l’aiguille dans le champ des ultrasons et toujours visible (technique in plane)(1) (vidéo 3 complémentaire sur lepointveterinaire.fr). Si la neurostimulation est utilisée, les caractéristiques des contractions sont observées (muscle quadriceps fémoral). Le volume recommandé est de 0,25 ml/kg soit une dose de 1,25 mg/kg pour une solution de bupivacaïne à 5 mg/ml, à moduler selon les résultats obtenus à l’image échographique.
Aucune complication spécifique n’existe avec cette approche : les vaisseaux iliaques externes se situent médialement par rapport au muscle iliopsoas et ne sont donc pas exposés à une ponction accidentelle ni à une injection intravasculaire [7].
Le bloc du nerf sciatique est une technique plus facile et plus reproductible que celui du nerf fémoral. Avec l’expérience, le taux de succès est excellent. Que ce soit en neurostimulation ou en échographie, le bloc du nerf sciatique peut être réalisé à différents endroits.
La distribution de l’anesthésie locale dépend du site où le nerf sciatique est bloqué.
> L’approche du nerf sciatique par la face caudale de la cuisse permet une anesthésie de la région caudo-latérale du genou (incluant les portions de la capsule articulaire et des structures intra-articulaires), du tibia, du tarse, du métatarse et des doigts. Le bloc moteur concerne les nerfs extenseurs et fléchisseurs du pied et des doigts (figure 3).
L’approche du nerf sciatique par la face latérale de la cuisse permet d’inclure également les fibres motrices des muscles ischiotibiaux (semi-tendineux, semi-membraneux et biceps fémoral).
> L’abord transglutéal du nerf sciatique permet d’impliquer aussi les fibres sensitives de l’articulation coxofémorale.
Bien que cette voie d’abord ait été proposée initialement sans recours à la neurostimulation ni à l’échographie, les chances de succès sont bien meilleures en échographie [1, 9]. Il s’agit du bloc le plus simple à réaliser en échoguidage (encadré 2).
L’animal est placé en décubitus latéral, le membre à anesthésier en position supérieure, naturellement étendu.
Le muscle glutéobiceps, caudalement au fémur, est palpé. La sonde est positionnée transversalement sur la face latérale de ce muscle, et déplacée proximalement et distalement pour identifier le nerf sciatique (photo 10).
Les images ultrasoniques obtenues permettent d’identifier latéralement (en superficie sur l’écran) le muscle biceps fémoral, et, médialement (en profondeur sur l’écran), le muscle adducteur (cranial) et le muscle semi-tendineux (caudal) (photo 11). Les images hyperéchogènes des fascias de ces muscles se rejoignent : à cet endroit, le nerf sciatique est recherché. Ses deux composantes sont toujours nettement séparées : le nerf tibial, plus gros, est situé caudalement et le nerf fibulaire commun cranialement. Ce sont des structures hypoéchogènes entourées d’un halo hyperéchogène. Le nerf sciatique peut ainsi être suivi distalement jusqu’en regard du genou où ses deux composantes se séparent. Proximalement, il est possible de le suivre jusqu’au grand trochanter et parfois jusqu’à la face médiale de l’aile de l’ilium.
La région caudale de la cuisse est tondue et préparée pour l’injection. L’aiguille est introduite dans le champ des ultrasons (technique in plane), en direction caudo-craniale, au travers du muscle semi-membraneux (vidéos 4 et 5 complémentaires sur lepointveterinaire.fr). Des petits bolus d’anesthésique local sont injectés pour confirmer que l’aiguille est correctement placée à côté du nerf, et pas de l’autre côté d’un fascia. Si la neurostimulation est utilisée, les caractéristiques des contractions musculaires sont appréciées. Le volume recommandé est de 0,05 à 0,1 ml/kg soit une dose de 0,25 à 0,5 mg/kg pour une solution de bupivacaïne à 5 mg/ml, à moduler en fonction des résultats obtenus à l’image échographique.
Aucune complication spécifique n’existe avec cette approche : il n’y a pas de vaisseau sanguin majeur qui risque d’être ponctionné.
L’animal est en décubitus latéral. Le membre à bloquer est en position supérieure, placé de façon neutre.
Le grand trochanter et la tubérosité ischiatique sont palpés.
L’espace entre le grand trochanter et la tubérosité ischiatique est préparé pour l’injection [1]. Une ligne imaginaire est tracée entre ces deux reliefs. Le site de ponction est situé au tiers cranial de cette ligne. Le neurostimulateur est réglé à une intensité de stimulation initiale de 1 à 2 mA et l’aiguille est insérée en direction proximale (photo 12). Si un contact osseux survient, l’aiguille est retirée et redirigée. Les contractions des muscles semi-membraneux et semi-tendineux ne doivent pas être considérées comme une réponse acceptable : elles proviennent de la stimulation des branches motrices de ces muscles, et non du nerf tibial ou fibulaire commun. Lorsque l’aiguille est correctement placée, une flexion ou une extension plantaire est obtenue. L’intensité de stimulation est progressivement diminuée jusqu’à 0,4 mA en recherchant la meilleure réponse motrice. Le volume recommandé est de 0,05 à 0,1 ml/kg, soit une dose de 0,25 à 0,5 mg/kg pour une solution de bupivacaïne à 5 mg/ml.
Il n’existe pas de complication spécifique avec cette approche : aucun vaisseau sanguin majeur ne risque d’être ponctionné.
L’animal est en décubitus latéral. Le membre à bloquer est en position supérieure, placé de façon neutre.
Les repères anatomiques sont l’épine iliaque dorso-craniale, la tubérosité ischiatique, les processus épineux des vertèbres lombaires et sacrées, le ligament sacro-tubéral.
Une ligne est tracée entre l’épine iliaque dorso-craniale et la tubérosité ischiatique [8]. Une deuxième ligne, perpendiculaire à la première, est dessinée aux deux tiers caudaux de la première ligne. Une troisième ligne, parallèle au plan médian, est tracée de l’épine iliaque dorso-craniale en direction caudale et coupe la deuxième ligne. Le point de ponction se situe au milieu du segment de la deuxième ligne, délimité par les intersections avec les autres lignes, juste cranialement au ligament sacro-tubéral (photo 13). L’aiguille est introduite selon un angle de 30° par rapport au plan cutané en direction craniale. Après le passage de la peau, l’opérateur perçoit le ressaut dû à la traversée du fascia glutéal. L’aiguille peut toucher l’os coxal en regard de la petite échancrure ischiatique. Le neurostimulateur est réglé sur une intensité de stimulation initiale de 3 à 5 mA. La recherche de la position de l’aiguille se fait comme précédemment décrite. Le volume recommandé est de 0,2 à 0,4 ml/kg, soit une dose de 1 à 2 mg/kg pour une solution de bupivacaïne à 5 mg/ml (vidéo 6 complémentaire sur lepointveterinaire.fr).
Les complications incluent la ponction des vaisseaux glutéaux caudaux et l’injection intravasculaire. Si l’aiguille est introduite en direction médiale, au lieu de rester dans un plan parasagittal, la ponction du rectum est possible.
Plusieurs techniques sont actuellement décrites pour bloquer le nerf sciatique et le nerf fémoral, en fonction des préférences de chacun et des moyens disponibles (neurostimulation et/ou échographie). Ces méthodes s’appliquent aussi bien chez le chien que le chat et viennent efficacement compléter l’analgésie multimodale périopératoire.
(1) Voir l’article “Principes et équipement pour la neurostimulation et l’échographie” du même auteur, dans ce numéro.
Aucun.
> Nystagmus.
> Contractions musculaires.
> Convulsions tonocloniques.
> Tremblements et crises épileptiques.
> Dépression généralisée du système nerveux central (somnolence, inconscience, coma).
> Hypotension (défaillance de la fonction systolique, vasodilatation, bradycardie, autres arythmies).
> Modifications de l’ECG : élargissement des QRS, complexes ventriculaires prématurés, tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire.
> Mort.
ECG : électrocardiogramme.
Un chat mâle castré âgé de 9 mois est présenté à la consultation à la suite d’un accident de la voie publique. Il est en décubitus latéral et ne tolère aucune palpation ni aucune manipulation de son membre postérieur droit. Une fracture en biseau du tibia est mise en évidence à la radiographie (photo 4). Après tranquillisation (médétomidine, 10 g/kg, et butorphanol, 0,2 mg/kg par voie intramusculaire), 1 mg/kg de bupivacaïne est injecté sous contrôle échographique, au contact du nerf sciatique (abord caudal) et du nerf fémoral (dans le muscle iliopsoas) (photos 5 à 8). Un bloc moteur et sensitif complet du postérieur est obtenu, incluant le muscle quadriceps fémoral, la face médiale de la cuisse, le genou et toutes les régions situées distalement. À son réveil, le chat n’a plus aucun comportement de défense. Il est interactif, ronronne, mange et boit. Son confort est total en attendant l’intervention chirurgicale planifiée le lendemain matin (photo 9).
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