Le point Vétérinaire Canin n° 341 du 01/12/2013

UROLOGIE FÉLINE

Cas clinique

Aurélie Fournier*, Amandine Drut**, Jean-Luc Cadoré***


*Service de médecine interne
des animaux de compagnie
VetAgro Sup Lyon, 1, avenue Bourgelat,
69280 Marcy-L’Étoile
**Service de médecine interne
des animaux de compagnie
VetAgro Sup Lyon, 1, avenue Bourgelat,
69280 Marcy-L’Étoile
***Service de médecine interne
des animaux de compagnie
VetAgro Sup Lyon, 1, avenue Bourgelat,
69280 Marcy-L’Étoile

Ce cas peu fréquent d’uropéritoine permet de présenter la démarche diagnostique rigoureuse nécessaire à l’établissement du diagnostic et à l’élaboration du plan de traitement, qui se veut à la fois médical et chirurgical.

Résumé

→ Un uro-abdomen consécutif à une brèche urétérale est une affection peu commune chez le chat et une démarche rigoureuse est requise. Les analyses sanguines révèlent une inflammation localisée aux reins. Les examens d’imagerie ont confirmé une inflammation du haut appareil urinaire associée à un épanchement. Une analyse cytologique et une mise en culture bactérienne de l’épanchement sont indispensables pour établir la présence d’une péritonite septique et justifier l’approche chirurgicale. Celle-ci permet un diagnostic de certitude, tout en faisant partie intégrante d’un plan thérapeutique.

Summary

Uroabdomen in a female cat

→ Uroabdomen resulting from a ureteral opening is an uncommon condition in cats and a rigorous approach is required. Blood tests revealed inflammation in the kidneys. Medical imaging confirmed upper urinary tract inflammation associated with effusion. A cytological analysis and bacterial culture of the effusion were imperative to establish the presence of septic peritonitis and to justify a surgical approach. The diagnosis was confirmed by surgery, which was also an integral part of the therapeutic plan.

Key words

Urolith, cat, ureteral breach, uroabdomen, septic peritonitis, acute renal failure

Une chatte européenne stérilisée âgée de deux ans et demi est présentée pour un abattement et une anorexie depuis 10 jours. Cependant, la propriétaire est parvenue à stimuler temporairement la prise alimentaire avec une nourriture humide (photo 1).

ANAMNÈSE ET COMMÉMORATIFS

La chatte a un mode de vie mixte (accès à l’extérieur), avec un congénère. Elle reçoit des croquettes Royal Canin® pour chat stérilisé. Elle est à jour de ses vaccinations (valences typhus et coryza), ainsi que de son traitement endoparasitaire (milbémycine et praziquantel).

Aucun antécédent pathologique n’est rapporté.

EXAMEN CLINIQUE À L’ADMISSION

La chatte est très abattue et présente une importante faiblesse (elle reste en décubitus). Elle est déshydratée (7 à 8 %) et se trouve en hyperthermie (40,2 °C). L’examen des différents appareils relève des muqueuses pâles et une tachycardie (200 battements par minute) qui peuvent être liées à l’état de choc hypovolémique, bien qu’une anémie ne puisse être exclue. La palpation abdominale est modérément douloureuse et révèle une vessie de petite taille, ce qui permet de privilégier une origine intra-abdominale. Enfin, la vie mixte (accès à l’extérieur) de cette chatte oriente vers une hypothèse infectieuse.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE L’HYPERTHERMIE

Le diagnostic différentiel de l’hyperthermie comprend :

– les états inflammatoires d’origine infectieuse (maladie systémique, par exemple une péritonite infectieuse féline [PIF], ou foyer infectieux, comme une péritonite, un abcès ou une pyélonéphrite) ou d’origine immunitaire ;

– une origine paranéoplasique (moins probable en raison du jeune âge de l’animal).

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Les résultats de l’examen biochimique sérique présentent une augmentation majeure de l’azotémie, révélant une insuffisance rénale associée à une augmentation significative mais non spécifique des protéines et du glucose (tableau 1 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr). L’ionogramme est dans les valeurs usuelles, et la numération et la formule sanguines montrent une anémie normochrome normocytaire hyporégénérative associée à une leucocytose neutrophilique et à une monocytose (tableau 2 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr et encadré). Une thrombopénie est suspectée par l’automate, mais elle n’est pas confirmée à la lecture du frottis sanguin (tableau 3 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr). L’examen du frottis sanguin permet à priori d’exclure une origine parasitaire ou bactérienne de l’anémie, telle qu’une babésiose ou une mycoplasmose. Ainsi, la formule sanguine nous oriente vers la présence d’une inflammation chronique. L’analyse d’urine sur un prélèvement par cystocentèse échoguidée révèle une densité urinaire basse. L’apparition brutale des symptômes est en faveur d’une insuffisance rénale aiguë (IRA). Une cause prérénale est exclue en raison de la baisse de densité. Une IRA parenchymateuse ou une IRA postrénale restent les deux hypothèses privilégiées. L’absence de globe vésical permet d’exclure une IRA postrénale liée à une obstruction urétrale, mais une obstruction urétérale reste possible, tout comme une IRA postrénale par rupture des voies urinaires (figure). Une hématurie est aussi relevée, compatible avec la méthode de prélèvement.

Il convient de suspecter une IRA, avant une insuffisance rénale chronique (IRC), lors d’azotémie (sauf en cas de signes de chronicité) car l’IRA parenchymateuse est difficile à différencier d’une IRC. Une échographie est alors essentielle afin d’exclure une obstruction urétérale.

En parallèle, une échographie abdominale est réalisée. Elle met en évidence un épanchement abdominal modéré associé à des images compatibles avec une péritonite en regard de l’uretère gauche. Une inflammation du haut appareil urinaire est également suspectée (pyélonéphrite, urétérite et cystite) (photos 2a à 2d). Un élément de petite taille hyperéchogène, associé à un cône d’ombre, est observé dans la cavité pyélique du rein gauche, ce qui est compatible avec un calcul pyélique.

Un prélèvement échoguidé de l’épanchement est réalisé, et révéle un liquide d’aspect purulent. L’examen cytologique met en évidence une population inflammatoire constituée de polynucléaires neutrophiles et de pyocytes, associés à de nombreux agents pathogènes monomorphes bacilliformes en positions extracellulaire et intracellulaire, compatible avec une péritonite septique. En raison de la localisation de l’épanchement (abdominal dans l’espace rétropéritonéal gauche, et en région péritonéale entre le rein gauche et la vessie), la créatinine est dosée, révélant un uropéritoine (créatinine = 2 656 mmo/l. La kaliémie n’a pu être évaluée en raison du peu de liquide d’épanchement prélevé). Une mise en culture de l’urine et de l’épanchement montre la présence d’une souche d’Escherichia coli sensible in vitro à l’association amoxicilline-acide clavulanique.

À la suite de la mise en évidence d’un uro-abdomen, une urographie intraveineuse est pratiquée afin de localiser la brèche. Cependant, aucune extravasation n’est trouvée (photos 3a à 3e).

INTERVENTION CHIRURGICALE

Une laparotomie exploratrice a mis en évidence une coloration verdâtre de la graisse rétropéritonéale gauche associée, en son centre, à un liquide purulent.

Une cystotomie et une cathétérisation des uretères révèlent une brèche dans l’uretère gauche, motivant une néphrectomie et une urétérectomie gauche (photo 4). Une urétérotomie n’a pas été effectuée pour éviter les risques liés à la réparation urétérale (déhiscence, sténose, formation d’une fistule ou de calculs). Un lavage abdominal a également été pratiqué pour diminuer la pression infectieuse et inflammatoire. Il permet d’éliminer le pus présent dans la cavité abdominale, ainsi que l’urine (agent irritant) à l’origine de l’inflammation.

EXAMEN HISTOLOGIQUE

L’examen d’histopathologie révèle une inflammation lymphocytaire et plasmocytaire centrée sur le pelvis et la médullaire rénale, et s’étendant jusqu’à à la corticale profonde, associée à une fibrose modérée de la médullaire. Ces observations sont en faveur d’une “pyélonéphrite chronique diffuse modérée”.

TRAITEMENT

Une intervention chirurgicale (urétéronéphrectomie gauche) constitue le traitement de base. De plus, l’insuffisance rénale associée à une pyélonéphrite, ainsi que la péritonite septique ont fait l’objet d’une prise en charge médicale comportant une fluidothérapie (Ringer lactate à la dose de 3 ml/kg/h), une antibiothérapie (amoxicilline-acide clavulanique, 20 mg/kg deux fois par jour) et une analgésie (buprénorphine, 0,2 mg/kg trois fois par jour, puis relais au tramadol, 5 mg/kg deux fois par jour). De plus, la chatte a reçu un régime adapté aux animaux atteints d’insuffisance rénale (Hill’s K/D®), le temps de la normalisation de ses paramètres biochimiques.

ÉVOLUTION

L’état général, clinique et biochimique, de l’animal s’est progressivement amélioré au cours de l’hospitalisation. La chatte est plus vive, mange avec meilleur appétit, ses examens cliniques sont stables et sa température rectale s’est normalisée. Ses analyses sanguines révèlent une diminution progressive de l’azotémie au cours de l’hospitalisation (tableau 4 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr). Les résultats du ionogramme sont dans les valeurs usuelles, hormis une diminution du potassium (due à la fluidothérapie), justifiant une complémentation de la perfusion de Ringer lactate à 30 mEq/l (tableau 5 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr). Une persistance de l’anémie est également notée, probablement liée à l’inflammation chronique (persistance de la leucocytose neutrophilique associée à une lymphocytose). Une aggravation de l’anémie est observée par rapport à l’admission, qui peut être liée à la dilution des éléments figurés lors de la réhydratation sous fluidothérapie. Cependant, la numération des réticulocytes nous permet de qualifier l’anémie de régénérative (elle était hyporégénérative à l’admission), excluant une anémie d’origine centrale (tableau 6 complémentaire sur www.lepointveterinaire.fr).

DISCUSSION

Ce cas clinique permet d’illustrer une rupture urétérale chez un chat. Cette affection fait partie intégrante des causes d’uro-abdomen, qui apparaît lorsque l’intégrité de l’appareil urinaire est compromise, autorisant l’urine à se déverser dans l’abdomen [5]. L’uro-abdomen est une maladie peu commune (0,1 % de la population féline hospitalisée) [2]. La rupture urétérale est peu décrite chez les carnivores domestiques [3, 8]. Chez le chat, seule un cas a été rapporté, confirmant l’originalité de cette présentation clinique [8]. Toutefois, ce cas clinique soulève deux interrogations.

1. Origine de la rupture

L’origine de cette rupture reste hypothétique. Un traumatisme serait la cause la plus commune de rupture urétérale [3, 8]. En considérant le mode de vie mixte de cette chatte, il ne peut être exclu. Lors d’une rupture urétérale, les signes cliniques sont ceux d’un uro-abdomen, voire d’une insuffisance rénale (abattement, déshydratation, anorexie, douleur abdominale et troubles digestifs) [3]. Les résultats des paramètres sanguins traduisent cette même observation (azotémie, acidose métabolique, hyperphosphatémie, hyperkaliémie). Ainsi, ces signes cliniques et ces résultats des examens sanguins sont retrouvés en grande partie chez cette chatte. Cependant, ces symptômes sont frustes et les études rapportent qu’ils s’accompagnent de traumatismes sur d’autres organes dans la majorité des cas (70 % des animaux), tels que des plaies superficielles, des fractures, des contusions pulmonaires, un hémo-abdomen, un pneumothorax ou encore des ruptures digestives [2, 3, 8]. Cette chatte ne présentait pas de traumatisme externe visible à l’admission, rendant la thèse de l’accident peu probable. Deux autres origines sont également possibles : tumorale ou lithiasique. En ce qui concerne la première hypothèse, elle est exclue en raison de l’espèce et du jeune âge de l’animal, et aucun signe n’a été mis en évidence à l’examen histologique. En revanche, la rupture urétérale à la suite du passage d’un calcul est envisageable, notamment en considérant la présence d’un calcul pyélique au sein du rein gauche.

2. Origine de l’infection

La seconde interrogation porte sur la cause de l’infection. La littérature rapporte qu’une origine digestive est la plus commune lors de péritonite septique à la suite d’un traumatisme [1, 4]. Cependant, dans le cas de cette chatte, un uro-abdomen a pu être mis en évidence simultanément à la péritonite septique. Ce diagnostic est confirmé par l’analyse de l’épanchement. Néanmoins, l’urine étant un agent irritant, elle peut prendre la forme d’un transsudat modifié ou d’un exsudat (classification fondée sur l’évaluation de la densité, de la concentration en protéines et du nombre de cellules de l’ascite). Le diagnostic est alors réalisé par comparaison entre la créatinine (C) et le potassium (K) plasmatiques (pl) et de l’ascite (asc) (chez le chien ratio : Casc/Cpl > 2, Kasc/Kpl > 1,4 ; chez le chat ratio : Casc/Cpl > 2, Kasc/Kpl > 1,9). Le dosage de l’urée est inutile car elle diffuse rapidement à travers les membranes, atteignant un équilibre osmotique [5-7]. Ainsi, une origine urinaire a été privilégiée, participant de nouveau à l’originalité de ce cas clinique. En effet, seuls 4 chats (8 %) ont présenté une péritonite septique à la suite d’un trouble du tractus urinaire. Les origines étaient alors une rupture vésicale, une déhiscence de plaie secondaire à une urétérostomie ou une pyélonéphrite associée à l’isolement d’un germe d’Escherichia coli, mais, dans ce dernier cas, une hypothèse de dissémination hématogène avait été avancée [1].

3. Localisation d’une rupture urinaire

Afin de localiser une rupture au sein du tractus urinaire, des examens d’imagerie deviennent nécessaires. Une radiographie par contraste positif montre une rupture du bas appareil et une urographie intraveineuse, une anomalie du haut appareil urinaire. Dans le cas de cette chatte, aucune extravasation n’a été retrouvée. Cependant, une pyélonéphrite a été établie, associée à l’isolement d’une souche d’Escherichia coli simultanément dans les urines et le liquide d’épanchement, permettant une forte suspicion. De plus, une brèche urétérale mise en évidence lors de l’intervention chirurgicale a fait le lien de manière certaine entre la péritonite septique et la rupture urinaire.

4. Traitement

Une fois le diagnostic établi, le traitement d’une rupture du tractus urinaire requiert une intervention chirurgicale. Cependant, cette dernière ne peut être réalisée qu’après une stabilisation de l’état de l’animal. Une fluidothérapie de choc (bolus de 5 à 10 ? ml/kg sur 20 ? minutes, renouvelable trois fois) doit alors être initiée afin d’obtenir la normalisation de la pression artérielle. De plus, la mise en place d’une sonde urinaire est parfois intéressante non seulement pour éviter l’accumulation d’urine supplémentaire dans l’abdomen, mais aussi pour contrôler la production urinaire. Lors d’azotémie et d’hyperkaliémie (> 7,5 mmol/l) sévère, un drainage péritonéal peut également être mis en place afin de limiter les effets délétères, notamment sur le cœur (ce qui n’était pas le cas pour notre chatte). Cependant, cette dernière technique comporte des risques de complications : une hypothermie (penser à réchauffer la poche), une hypoalbuminémie (par création d’un troisième secteur), une infection conduisant à une péritonite septique. La chirurgie a donc été entreprise rapidement après la fluidothérapie, d’autant plus qu’une péritonite septique avait été mise en évidence, nécessitant un lavage de la cavité abdominale pour diminuer la pression infectieuse. Une urétéronéphrectomie a été réalisée afin de prévenir les complications liées à l’urétérotomie. De plus, une antibiothérapie a été initiée rapidement, dont le choix a été confirmé par la réalisation d’un antibiogramme.

Conclusion

L’uro-abdomen est une urgence en médecine vétérinaire. Cependant, les signes cliniques étant frustes, l’approche diagnostique doit être rigoureuse et la prise en charge initiale est primordiale avant toute chirurgie correctrice.

Références

  • 1. Costello MF et coll. Underlying cause, pathophysiologic abnormalities, and response to treatment in cats with septic peritonitis: 51 cases (1990-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2004;225:897.
  • 2. Gannon KM, Moses L. Uroabdomen in dogs and cats. Compendium. 2002;4:8.
  • 3. Hamilton MH et coll. Traumatic bilateral ureteric rupture in two dogs. J. Small Anim. Pract. 2006;47:737.
  • 4. Parson KJ et coll. A retrospective study of surgically treated cases of septic peritonitis in the cat (2000-2007). J. Small Anim. Pract. 2009;50:518.
  • 5. Rieser TM. Urinary tract emergencies. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2005;35:359-373.
  • 6. Schmeidt C et coll. Evaluation of abdominal fluid: peripheral blood creatinine and potassium ratios for diagnosis of uroperitoneum in dogs. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2013;275:280.
  • 7. Stafford JR. A clinical review of pathophysiology, diagnosis, and treatment of uroabdomen in the dog and cat. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2013;1:14.
  • 8. Weisse C et coll. Traumatic rupture of the ureter: 10 cases. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2002;38:188.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ
Caractérisation d’une anémie

→ Volume globulaire moyen

– normal : normocytaire ;

– diminué : microcytaire ;

– augmenté : macrocytaire.

→ Concentration cellulaire moyenne en hémoglobine

– normale : normochrome ;

– diminuée : hypochrome.

→ Réticulocytes (R) (% x hématies x 10 000)

– R < 80 000 → Hypo-/arégénérative (ou centrale) ;

– R > 80 000 → Régénérative (ou périphérique).

Le suivi est important car la régénération n’apparaît qu’au bout de 3 à 5 jours. Si l’anémie est centrale, une ponction de moelle osseuse devient nécessaire.

Points forts

→ Un uro-abdomen consécutif à une brèche urétérale est une affection peu commune. Il a pour origine un traumatisme, des lithiases ou une néoplasie.

→ Lors de tout épanchement, des analyses cytologique et bactériologique sont indispensables pour établir un diagnostic. La mise en évidence d’un uropéritoine passe par le dosage du potassium et de la créatinine dans l’épanchement.

→ Le traitement d’une brèche urétérale chez le chat requiert une approche chirurgicale radicale pour prévenir les complications telles qu’une sténose, une déhiscence ou la formation d’une fistule. Un lavage abdominal permet de diminuer la pression infectieuse. Toutefois, des techniques chirurgicales, telle la pose d’un stent, tendent à se développer comme de possibles solutions alternatives afin de préserver les deux reins.

1. La chatte à son admission. Elle est très faible.

FIGURE
Classification des insuffisances rénales aiguës

FIGUREClassification des insuffisances rénales aiguës

Une azotémie n’est pas synonyme d’IRA. Une échographie est alors essentielle afin d’établir un diagnostic et d’exclure une obstruction urétérale. C : créatininémie ; U : urémie ; IRA : insuffisance rénale aiguë.

2a à 2d. Échographie abdominale mettant en évidence un épanchement rétropéritonéal et péritonéal entre la vessie et le rein gauche, une péritonite, ainsi qu’une dilatation pyélique du rein gauche et une urétérite. 2a : Épanchement abdominal dans l’espace rétropéritonéal gauche et en région péritonéale entre le rein gauche et la vessie ; hyper­échogénicité des graisses au pourtour.

2a à 2d. Échographie abdominale mettant en évidence un épanchement rétropéritonéal et péritonéal entre la vessie et le rein gauche, une péritonite, ainsi qu’une dilatation pyélique du rein gauche et une urétérite. 2b : Dilatation de la cavité pyélique du rein gauche et épaississement de la paroi du bassinet.

2a à 2d. Échographie abdominale mettant en évidence un épanchement rétropéritonéal et péritonéal entre la vessie et le rein gauche, une péritonite, ainsi qu’une dilatation pyélique du rein gauche et une urétérite. 2c : Petit élément hyperéchogène dans un diverticule du bassinet du rein gauche.

2a à 2d. Échographie abdominale mettant en évidence un épanchement rétropéritonéal et péritonéal entre la vessie et le rein gauche, une péritonite, ainsi qu’une dilatation pyélique du rein gauche et une urétérite. 2d : Épaissis­sement de la paroi de l’uretère gauche.

3a à 3e. Urographie intraveineuse ne révélant aucune extravasation. Clichés de face de l’abdomen : 3a : lors de l’injection de 850 mg/kg par voie intraveineuse d’iohexol.

3a à 3e. Urographie intraveineuse ne révélant aucune extravasation. Clichés de face de l’abdomen : 3b : Deux minutes après l’injection du produit de contraste.

3a à 3e. Urographie intraveineuse ne révélant aucune extravasation. Clichés de face de l’abdomen : 3c : Cinq minutes après l’injection du produit de contraste. Clichés de trois quarts de profil de l’abdomen : Quinze minutes après l’injection du produit de contraste.

3a à 3e. Urographie intraveineuse ne révélant aucune extravasation. Clichés de face de l’abdomen : 3d : Vue gauche, aspect irrégulier et tortueux de l’urétérogramme, absence d’extravasation du produit de contraste.

3a à 3e. Urographie intraveineuse ne révélant aucune extravasation. Clichés de face de l’abdomen : 3e : Vue droite, néphrogramme et pyélogramme dans les limites de la normalité.

4. Néphrectomie et urétérectomie gauche. Une brèche urétérale est visible en région distale de l’uretère (l’index indique la localisation de la brèche).

Formations e-Learning

Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »

En savoir plus

Boutique

Parce que l’échographie se démocratise et n’est plus réservée qu’au seul vétérinaire spécialiste, Hélène Kolb, Isabelle Testault, avec la collaboration de Delphine Rault et de Laure Gatel pour les chapitres ayant trait à l’appareil reproducteur, nous font partager dans cet ouvrage toute leur expertise en échographie abdominale du chien et du chat. L’aspect échographique normal et pathologique de chaque organe est décrit dans cet atlas de référence comprenant plus de 600 images.

En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire

Agenda des formations

Calendrier des formations pour les vétérinaires et auxiliaires vétérinaires

Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.

En savoir plus


Inscrivez-vous gratuitement à notre Newsletter

Découvrez en avant-première chaque mois le sommaire du Point Vétérinaire Expert Canin et Expert Rural.

Retrouvez-nous sur
Abonné au Point Vétérinaire Expert Canin et/ou Expert Rural, retrouvez votre/vos revues(s) dans l'application Le Point Vétérinaire.fr
Télécharger l'application sous iPhone Télécharger l'application sous Android
En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour vous proposer des services et offres adaptés à vos centres d’intérêts.X
Pour en savoir plus et paramétrer les cookies...