Le point Vétérinaire Canin n° 341 du 01/12/2013
 

ANALGÉSIE CHEZ LE CHIEN

Article d’article

Alexandre Caron

Fitzpatrick Referrals Ltd
Halfway Iane, Eashing Iane
Godalming, GU72QQ Surrey,
United Kingdom

De nombreuses études se sont intéressées au traitement de la douleur lors de chirurgie orthopédique chez le chien ou le chat, mais peu ont évoqué l’injection intra-articulaire (IA) d’un produit analgésique. Cela est fréquemment pratiqué en médecine humaine et régulièrement rapporté en médecine équine comme moyen de déterminer l’origine d’une boiterie. Les modalités d’emploi, ainsi que l’efficacité péri-opératoire restent mal connues en médecine vétérinaire.

ANESTHÉSIE LOCALE

Les agents anesthésiques locaux (AL) freinent la sensitivité des terminaisons nerveuses et la transmission de la douleur par blocage des canaux ionisés. Ainsi, le mouvement de sodium à l’intérieur de la cellule nerveuse est inhibé et aucune dépolarisation n’a lieu [5]. Ces médicaments sont également de puissants bloqueurs des canaux potassiques et calciques, dans une moindre mesure pour ces derniers. Néanmoins, ces phénomènes interviennent pour des doses plus élevées [5]. Ces deux derniers mécanismes d’action pourraient expliquer les effets cardiovasculaires de ces molécules.

QUELLE EFFICACITÉ ?

L’emploi d’AL par voie IA chez le chien a été évalué dans une étude comme moyen diagnostique, avec un essai en parallèle démontrant l’efficacité de deux protocoles de sédation [7, 8]. Une régression significative de la boiterie a été détectée chez 87 % des chiens après une injection IA de 1,5 mg/kg de mépivacaïne. Comme en médecine équine, il est alors possible de confirmer l’origine d’une boiterie chez le chien au moyen d’une injection IA d’AL.

L’effet analgésique péri-opératoire a également été étudié. Dès 1996, un impact positif de l’injection IA de bupivacaïne (0,5 %, 0,5 ml/kg) a été mis en évidence après une chirurgie du grasset, avec un effet légèrement supérieur à une injection IA de morphine (0,1 mg/kg) [4]. Plus récemment, l’action clinique analgésique d’une injection IA (grasset) de bupivacaïne (0,5 %, 0,2 ml/kg) a été confirmée. Cependant, une injection par voie épidurale (bupivacaïne 0,5 %, 0,1 ml/kg, et morphine, 0,1 mg/kg) semblait apporter un bénéfice légèrement supérieur [3]. L’article résumé évalue, pour la première fois, l’effet analgésique d’une injection IA de bupivacaïne (0,5 %, 0,1 mg/kg) après une chirurgie du coude (arthroscopie) chez le chien [1]. Les auteurs observent un impact antalgique significatif de ce protocole par rapport à un groupe contrôle et parviennent à démontrer une action plus rapide, comparativement à une injection IA de morphine (0,1 mg/kg). En revanche, aucun effet sur le degré de boiterie postopératoire n’a été mis en évidence.

Toutes ces études portaient sur une évaluation de la douleur à court terme après l’intervention chirurgicale (dans les 24 premières heures) puisque l’effet antalgique de ces molécules est limité dans le temps. Il est à noter qu’une injection IA continue d’AL est fréquemment rapportée en médecine humaine, notamment après une chirurgie arthroscopique.

QUELLE INNOCUITÉ ?

L’effet potentiellement toxique d’une injection IA d’AL est régulièrement mentionné et mérite d’être discuté.

En premier lieu, il convient de souligner que la résorption systémique d’AL après une injection IA est très faible. Ainsi, malgré les doses utilisées, le risque de développement d’effets secondaires cardiovasculaires est très limité. Cela mérite d’attirer l’attention du clinicien, qui doit s’assurer qu’il administre les AL au sein de l’articulation, en prévention de toute injection intraveineuse.

De plus, des inquiétudes sérieuses sont apparues à la suite du développement en médecine humaine de quelques cas de chondrolyse sévère après une injection IA de bupivacaïne [9]. Ainsi, plusieurs études ont été menées de manière à évaluer l’effet des AL sur le cartilage. Elles ont démontré que la lidocaïne et la bupivacaïne ont une activité cytotoxique sur les chondrocytes [6]. Cependant, celle-ci est temps- et dose-dépendante, et des injections continues sur plusieurs jours sont souvent réalisées en médecine humaine [9]. La ropivacaïne, un produit plus récent, semble avoir une action cytotoxique plus faible sur les chondrocytes humains [6]. Le cartilage déjà lésé serait également plus sensible à l’effet toxique des AL [2]. L’impact des agents préservateurs ou de l’adrénaline parfois associés aux AL n’est pas connu.

Une étude récente a évalué l’effet in vitro de la bupivacaïne sur les chondrocytes canins [2]. Une mort plus précoce des chondrocytes a été mise en évidence au contact de bupivacaïne 0,5 %, avec un effet délétère significatif des agents préservateurs. Les auteurs recommandent alors d’éviter l’utilisation IA de bupivacaïne 0,5 % chez le chien tant que d’autres données ne sont pas rapportées.

Le mécanisme menant à une altération du cartilage pourrait être lié aux seules modifications physico-chimiques du liquide synovial. Cependant, la recherche doit continuer à explorer cette hypothèse [9].

Conclusion

L’injection IA d’AL apporte un bénéfice clinique à la suite d’une intervention chirurgicale articulaire chez le chien. Une toxicité potentielle peut être évoquée, mais elle n’a jamais été constatée in vivo chez le chien. Cependant, le risque évalué in vitro semble faible lors de l’injection unique d’une solution à faible concentration.

D’autres agents analgésiques pourraient potentiellement être administrés dans l’articulation. Leur effet clinique par rapport à celui des AL mérite une discussion à part entière.

Références

  • 1. Gurney MA, Rysnik M, Comerford EJ et coll. Intra-articular morphine, bupivacaine or no treatment for postoperative analgesia following unilateral elbow joint arthroscopy. J. Small Anim. Pract. 2012;53(7):387-392.
  • 2. Hennig GS, Hosgood G, Bubenik-Angapen LJ et coll. Evaluation of chondrocyte death in canine osteochondral explants exposed to a 0,5 % solution of bupivacaine. Am. J. Vet. Res. 2010;71(8):875-883.
  • 3. Hoelzler MG, Harvey RC, Lidbetter DA et coll. Comparison of perioperative analgesic protocols for dogs undergoing tibial plateau leveling osteotomy. Vet. Surg. 2005;34(4):337-344.
  • 4. Sammarco JL, Conzemius MG, Perkowski SZ et coll. Postoperative analgesia for stifle surgery: a comparison of intra-articular bupivacaine, morphine, or saline. Vet. Surg. 1996;25(1):59-69.
  • 5. Simon L, Mazoit J-X. Pharmacologie des anesthésiques locaux. In: Traité d’anesthésie générale. Ed. Dalens B. 2001:p. 1-19.
  • 6. Van Vynckt D, Polis I, Verschooten F et coll. A review of the human and veterinary literature on local anaesthetics and their intra-articular use. Relevant information for lameness diagnosis in the dog. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2010;23(4):225-230.
  • 7. Van Vynckt D, Samoy Y, Polis I et coll. Evaluation of two sedation protocols for use before diagnostic intra-articular anaesthesia in lame dogs. J. Small Anim. Pract. 2011;52(12):638-644.
  • 8. Van Vynckt D, Verhoeven G, Saunders J et coll. Diagnostic intra-articular anaesthesia of the elbow in dogs with medial coronoid disease. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2012;25(4):307-313.
  • 9. Webb ST, Ghosh S. Intra-articular bupivacaine: potentially chondrotoxic? Br. J. Anaesth. 2009;102(4):439-441.

Conflit d’intérêts

Aucun.

RÉSUMÉ

OBJECTIF

Comparer l’effet sur la boiterie et la douleur d’une injection intra-articulaire (IA) de morphine ou de bupivacaïne par rapport à un groupe contrôle, à la suite d’une arthroscopie du coude.

MÉTHODE

Étude prospective. Les chiens subissant une arthroscopie unilatérale du coude sont inclus dans l’essai. Ils sont assignés de manière aléatoire à l’un des trois groupes définis à partir du produit injecté dans l’articulation à la fin de l’intervention : contrôle, morphine ou bupivacaïne. Le volume reçu est standardisé à 0,1 ml/kg, requérant une dilution de la morphine. Un score de douleur (score de Glasgow simplifié) est effectué toutes les 4 heures et 0,3 mg/kg de méthadone est administré si nécessaire. Le degré de boiterie est évalué par des analyses cinétique (plateau de force) et cinématique (analyse du mouvement).

RÉSULTATS

Vingt-neuf chiens ont été inclus dans l’étude. L’analyse cinétique ne révèle pas de différence entre les trois groupes lors des premières 24 heures postopératoires.

L’évaluation du score de douleur montre des différences entre les trois groupes. Une augmentation significative de la douleur est détectée à 4 heures et à 24 heures après l’opération dans le groupe contrôle alors qu’aucune différence significative n’est notée dans le groupe recevant de la bupivacaïne. Les chiens qui ont reçu une injection IA de morphine présentent une augmentation significative de la douleur 4 heures après l’intervention chirurgicale alors qu’aucune différence n’est observée à 24 heures. Les auteurs concluent alors à un effet bénéfique d’une injection IA de bupivacaïne pendant les 24 premières heures postopératoires. L’effet antalgique de la morphine ne semble commencer qu’entre 4 et 24 heures après l’injection.

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