Évolutions de l’apprentissage de la médecine vétérinaire

Le vétérinaire européen est amené à jouer un rôle dans cinq domaines différents : la santé publique, la recherche biomédicale, la sécurité alimentaire, la gestion des écosystèmes et le secteur des soins aux animaux [13]. En conséquence, les attentes sociétales ne cessent d’augmenter et il est essentiel que la communauté vétérinaire fasse preuve de décisions solides et justifiées [3]. Cette variété de missions, associée à une augmentation exponentielle des savoirs, modifie désormais le cadre de l’apprentissage [17]. Il devient impossible de maîtriser tous les sujets d’une discipline avec la même profondeur [11].

CONTEXTE ET ENJEUX DE L’APPRENTISSAGE EN MÉDECINE VÉTÉRINAIRE

Le volume de l’information générée sur le Web équivaut désormais à trois millions de fois celle qui est contenue dans tous les livres écrits jusqu’alors [17]. Cette évidence bouleverse l’enseignement classique, qui consiste à vouloir à tout prix enseigner tout ce qu’il est possible de connaître à propos d’un sujet. Bien que l’idée soit attirante, cette façon d’enseigner ne peut qu’aboutir à des apprentissages très superficiels voués à l’échec [9, 17].

L’objectif de l’apprentissage de la médecine vétérinaire n’est plus d’accumuler des savoirs disciplinaires, mais d’apprendre à gérer des situations complexes, souvent sans avoir formellement acquis les connaissances nécessaires au cours des études. Ce contexte a quatre implications.

1. Déterminer les compétences indispensables au métier de vétérinaire

L’enseignement de la médecine a aussi évolué dans ses finalités. Actuellement, il est plutôt question d’un “outcome-based education model” (un modèle d’éducation fondé sur les résultats d’apprentissage). L’en sei gnement repose sur les compétences finales que la société attend d’un médecin. La profession médicale les a rassemblées dans des documents appelés “référentiels de compétences” [8, 10, 32]. En médecine vétérinaire, les publications et les sites officiels proposent déjà un certain nombre de référentiels plus ou moins détaillés. Il s’agit de ceux de l’Organisation mondiale de la santé (OIE), du Royal College of Veterinary Surgeons (RCVS), repris par l’European Association of Establishments for Veterinary Education (EAEVE), et, plus récemment, du référentiel élaboré par l’université d’Utrecht [2, 5, 6, 24].

D’autres auteurs préconisent d’élaborer ces documents en établissant une liste des situations professionnelles emblématiques que le vétérinaire est amené à gérer [37]. Ce type de référentiel permet dès lors d’envisager l’apprentissage de façon inversée : une matière exhaustive n’est plus enseignée en espérant qu’un jour, peut-être, elle sera utile. L’enseignement dispensé forme à ce qui est indispensable.

2. Privilégier le transfert des connaissances

Les modèles de curriculum en médecine ont évolué au gré de l’évolution des mentalités et de la société. Au début du siècle, Flexner propose un modèle où l’enseignement est divisé en deux parties. La première partie correspond à l’apprentissage des disciplines fondamentales. La seconde est dédiée à la formation pratique clinique [7].

Leur séparation est parfois si grande que les étudiants ne voient pas de lien entre elles et perdent ainsi leur intérêt pour l’étude des matières fondamentales, voire pour la médecine elle-même [16]. Ce curriculum prévaut pourtant encore de nos jours dans de nombreuses universités et écoles vétérinaires.

Le “transfert” est le phénomène qui consiste à utiliser un concept (connaissance) acquis dans un contexte pour solutionner un problème dans une autre situation [22]. Il s’agit là de l’objectif ultime de l’apprentissage. Sur ce point, les désavantages du modèle de Flexner ont été décrits :

– lorsque les sciences sont sorties de leur contexte de base, elles sont retenues sans être bien comprises ;

– présenter les sciences de base de façon trop simple et didactique sans lien avec la clinique limite la capacité à les mobiliser au moment voulu [26, 31].

D’autres modèles ont été développés, largement implantés dans certains pays en médecines humaine et vétérinaire (États-Unis, Canada, Royaume-Uni, Pays-Bas) : le problem based learning model (PBL), puis l’integrated curriculum model, visant à fondre l’apprentissage dans le contexte de cas et de situations réelles. Une étude statistique très récente démontre la performance du PBL [29].

3. Former à l’utilisation de l’information

Importance d’étayer les décisions médicales

Parmi les compétences requises pour gérer les principales situations professionnelles, la prise de décision est essentielle. L’histoire de la médecine vétérinaire a toujours été marquée par un certain empirisme (par exemple dans les traitements utilisés). Encore actuellement, les praticiens ont leurs “recettes” face à certaines maladies. Mais, avec l’évolution des connaissances et de la société, le vétérinaire du xxie siècle ne peut plus se fier à sa seule expérience. Il doit se tenir informé et démontrer l’aspect rationnel de son approche clinique, comme le médecin. Son raisonnement, sa démarche et ses décisions thérapeutiques doivent être justifiés. Le praticien est de plus en plus contraint à adopter les données récentes de la recherche scientifique dans un souci de qualité de service et de bonnes pratiques [3].

Si ses choix cliniques ne sont pas en adéquation avec les connaissances actuelles, sa responsabilité professionnelle peut être mise en cause lors de litige.

De plus, les propriétaires d’animaux sont de mieux en mieux informés et le vétérinaire doit clarifier les informations recueillies par le profane, en distillant un discours clair mais scientifique relatif aux décisions prises.

Médecine factuelle

Les données scientifiques sont volumineuses et les traitements évoluent constamment. Il est donc très difficile de se tenir informé et de mémoriser l’ensemble des connaissances indispensables pour une pratique efficace.

Rechercher la meilleure information devient essentiel, mais peut être une tâche délicate. La démarche de la médecine factuelle (evidence based medicine ou EBM) a été préconisée, à l’instar de ce qui se pratique en médecine humaine. L’approche repose sur une recherche et une critique adéquates de la littérature scientifique pour étayer une décision médicale.

Néanmoins, 10 ans après l’introduction de la médecine factuelle dans le domaine vétérinaire, divers obstacles à son application ont été identifiés [34].

→ Difficulté à fournir l’évidence scientifique Malgré la volonté d’utiliser la meilleure évidence scientifique, celle-ci n’existe pas toujours. En effet, la recherche vétérinaire n’évolue pas dans le même contexte que celle de la médecine humaine.

Il est, par exemple, difficile de recruter des animaux et d’atteindre un échantillonnage permettant une analyse statistique adéquate [20]. Les paramètres étudiés restent parfois trop subjectifs (avis des propriétaires, évaluation clinique par le vétérinaire) et sont rarement obtenus par des instruments de mesure objectifs [30]. Les études contrôlées randomisées, qui constituent le niveau de preuve le plus élevé, nécessitent d’importantes ressources pour être mises en oeuvre [25]. En 2012, une faible proportion d’articles de haut niveau ont été publiés par rapport à la masse des publications scientifiques vétérinaires (^figure).

Différentes explications sont possibles. L’industrie pharmaceutique vétérinaire ne représente qu’une petite partie du marché. Il est donc peu réaliste qu’une recherche comparable à celle de la médecine humaine puisse être conduite en médecine vétérinaire [12]. Les moyens financiers consentis ne seront jamais égaux. Certaines méthodes sont également difficiles à mettre en place : l’utilisation d’un placebo est difficile à faire accepter au propriétaire d’un animal pouvant participer à un essai clinique. Par exemple, il est difficile de concevoir que le propriétaire d’un cheval de niveau international accepte de le faire participer à une étude contrôlée randomisée en double aveugle avec utilisation d’un placebo.

→ Difficulté à pratiquer une médecine vétérinaire fondée sur l’évidence

Les vétérinaires ne sont pas toujours formés aux techniques de recherche de la littérature scientifique, ni à l’évaluation de la qualité des publications. Comme en médecine humaine, les praticiens disposent de peu de temps entre les consultations pour rechercher des données scientifiques. Il est bien souvent plus simple de téléphoner à un collègue en espérant que celui-ci dispose de l’information utile [1, 27, 35]. De plus, les bases de données bibliographiques ne sont pas toujours accessibles gratuitement aux praticiens. C’est le cas notamment de Cab Abstracts qui n’est disponible qu’en université [33].

En revanche, le thésaurus de Medline (accessible gratuitement via PubMed) n’est pas toujours adapté à la médecine vétérinaire, ce qui peut rendre certaines recherches malaisées [21].

4. Tenir compte du nouveau profil des étudiants

En médecines humaine et vétérinaire, certaines études indiquent qu’il existe un lien entre la motivation et la performance des étudiants [15]. Il a été montré que l’excès de matières était un facteur de démotivation important pour les étudiants vétérinaires [19]. Au contraire, les liens avec le métier, la pratique et les cours actifs sont des facteurs de motivation.

De plus, la nouvelle génération d’étudiants a accès, en un clic d’ordinateur, à la connaissance. Pour les intéresser, il convient de leur montrer comment ils peuvent utiliser l’information, plutôt que de la leur distiller.

QUELLES SONT LES ACTIONS POSSIBLES POUR AMÉLIORER L’APPRENTISSAGE ?

Les connaissances explosent et les professeurs sont de plus en plus spécialisés. Ils souhaitent tous délivrer un contenu de cours qu’ils jugent essentiel. Mais ils risquent de ne pas s’apercevoir que la quantité de matières augmente inlassablement. Le manque de temps pour le travail personnel et de méthodes actives (PBL, team based learning [TBL]) est un obstacle au transfert des connaissances. Le nombre important d’étudiants ne favorise pas le contact entre eux et le formateur. Même si l’étudiant était formé à apprendre et à gérer l’information scientifique, cette dernière n’est peut-être pas disponible adéquatement. Face à cette situation et à ces enjeux, quelles actions pourraient être envisagées par les différents protagonistes (chercheurs, éditeurs, praticiens et enseignants) pour améliorer l’apprentissage ?

1. Rôle des chercheurs

Les scientifiques et les chercheurs ont un rôle essentiel dans la fourniture d’informations (études) scientifiques de haut niveau. Ainsi, les synthèses méthodiques réalisées en médecine vétérinaire concluent bien souvent qu’il existe peu d’éléments fiables, prouvant ou invalidant l’efficacité d’une technique ou d’un traitement. La communauté scientifique doit donc promouvoir une recherche clinique de qualité. Depuis 2009, des guidelines ont été publiés. Ils préconisent comment relater la réalisation d’une étude clinique [23, 28]. De plus, diverses initiatives sont mises en place pour développer la collection de synthèses méthodiques et la démarche de la médecine factuelle (par exemple, à l’université de Nottingham).

2. Rôle des éditeurs

Assurer la publication d’études de haut niveau

Les éditeurs doivent promouvoir la publication d’articles de haut niveau selon les guidelines prescrits. Cela signifie s’assurer de la qualité des études qui se revendiquent rigoureuses et analytiques.

Inciter la participation des praticiens

Cependant, si ce sont les scientifiques et les universitaires qui publient, ce sont les praticiens qui voient la majorité des cas. Ils détiennent, à ce titre, une vérité et une évidence fondées sur leur pratique quotidienne. Les descriptions de cas cliniques représentent une source d’informations scientifiques indispensable. Elles permettent de prendre connaissance de maladies plus rares ou de gestions originales, voire ingénieuses, de cas. Elles peuvent être à l’origine d’hypothèses intéressantes qui seront testées par des études de plus grande ampleur. Les praticiens ne devraient pas hésiter à soumettre leurs cas à publication. Toutefois, afin que ce processus de soumission soit efficace et serein, une méthodologie d’écriture doit être respectée : précision des données cliniques et description minutieuse.

Former à la lecture critique

Le plus important est que l’information soit exacte et que le lecteur soit éduqué et formé à évaluer le niveau de l’article (analytique versus descriptif par exemple). Il doit pouvoir conclure en ce qui concerne le niveau de preuve apporté par la publication et mesurer l’information véhiculée pour étayer solidement sa prise de décision. Le Point Vétérinaire et Pratique VétérinaireÉquine ont publié (depuis quelques années) plusieurs articles de formation à la lecture critique.

Fournir des résumés de synthèses méthodiques

Compte tenu des exigences du métier de vétérinaire praticien et du peu de temps disponible pour consulter les articles, l’information devrait être dispensée sous forme de synthèse évaluant la qualité de la méthode de recherche et le contenu scientifique [35, 36]. Ce type d’article porte le nom de “synthèse méthodique” ou de “revue systématique”. Ce travail, réalisé par des universitaires, pourrait alors être mis à disposition des praticiens et publié sous un format compact autorisant une lecture rapide.

3. Rôle des praticiens

Participer à l’effort de recherche

S’il est difficile de mettre en oeuvre de solides essais cliniques, il est possible d’observer le cours des maladies et de leur traitement en suivant dans le temps des populations animales naturelles.

Ces études, dites “de cohorte”, prospective ou rétrospective, existent en grand nombre dans les publications vétérinaires. Elles constituent certainement un niveau de preuve intéressant. Elles sont à privilégier [25].

Les praticiens sont détenteurs de données qu’il convient de rassembler de façon organisée et systématique.

Cependant, peu de systèmes de collecte de données existent actuellement.

Participer à l’enseignement

Il est important de parler des cas rencontrés et de transmettre l’expérience. Ces deux éléments constituent le fondement de l’apprentissage du métier de vétérinaire : le compagnonnage. Cette mission a longtemps été menée avec enthousiasme, mais sans cadre défini. Elle pourrait devenir bientôt un outil d’apprentissage structuré. En effet, le système de formation qui alterne enseignement et pratique du travail s’est construit une notoriété internationale.

Il semble favoriser l’insertion socioprofessionnelle des jeunes. L’Union européenne met en avant la formation en alternance dans son plan global de lutte contre le taux très élevé de chômage des jeunes.

Depuis longtemps, les vétérinaires accueillent des stagiaires. La collaboration entre les praticiens et les enseignants devrait être renforcée et structurée. Les premiers se verraient formés à une tâche structurée d’enseignement.

Les seconds saisiraient là l’occasion de favoriser le transfert des connaissances et la motivation des étudiants. Par exemple, les deux écoles vétérinaires anglaises récemment créées (Nottingham et Surrey) ne développent pas de service clinique. Elles assurent la formation pratique de leurs jeunes grâce au placement dans des structures privées. La synergie praticiens-enseignants est donc possible.

Élaborer et évaluer les objectifs d’apprentissage

La participation des praticiens devrait aussi s’étendre à la détermination des objectifs lors de l’élaboration de référentiels de compétence. Les référentiels anglais (Day One Skills) et hollandais (Vet-Pro) ont été établis en interrogeant l’ensemble des protagonistes de la médecine vétérinaire, dont les praticiens. Aux États-Unis, ceux-ci ont même participé à l’évaluation externe des acquis d’apprentissage définis par un référentiel [38].

4. Rôle des enseignants

Un nouveau paradigme se dessine. Il deviendra sous peu impossible d’enseigner des quantités croissantes de connaissances. Une réduction des matières à l’essentiel, aux concepts qui permettent de réagir face à des situations nouvelles, est indispensable.

Méthodes actives d’apprentissage

C’est en entraînant l’étudiant à gérer des cas de figure emblématiques, et non exhaustifs, en appliquant et en intégrant les disciplines qu’il est préparé à gérer des situations complexesnouvelles.

Pour ce faire, problem based learning et team based learning sont les outils d’avenir (^{photo 1}, encadré) [18, 29]. Les travaux dirigés pratiques devraient également être privilégiés (^{photo 2}).

Formation à la prise de décision

L’école vétérinaire doit être un lieu où la prise de décision est décortiquée et analysée. Chez les praticiens, la décision peut se prendre rapidement selon le “recognition-primed decision model” (RPDM) [4, 14]. Dans ce modèle, les médecins reconnaissent une situation par rapport à des difficultés déjà rencontrées et agissent rapidement en conséquence. Ce processus permet de trouver vite une solution. L’autre modalité de décision repose sur une démarche rationnelle, the “rational choice strategy” [4]. Cette approche utilise une démarche plus exhaustive et plus lente. Il s’agit de documenter le sujet, d’exprimer les options, d’envisager leurs conséquences, d’intégrer les preuves scientifiques, d’optimiser les résultats et les valeurs. Ce processus lent est peu utilisé dans la pratique, mais utile pour former les étudiants à la démarche décisionnelle [35].

Apprentissage de la médecine factuelle

En raison de l’évolution de la société, le vétérinaire est amené à appliquer et à démontrer une démarche fondée sur l’évidence. Des outils adaptés doivent être mis à sa disposition. Il doit avoir été formé à les utiliser. Depuis quelques années, les techniques de recherche documentaire et l’EBM font partie du curriculum vétérinaire de diverses écoles et de programmes de formation continue. Des démarches d’information ont aussi été mises en place par certaines associations professionnelles (Association vétérinaire équine française [Avef], groupementtechnique vétérinaire [GTV], Association française vétérinaire pour animaux de compagnie [Afvac], Académie vétérinaire de France) à l’occasion de leurs congrès ou réunions respectifs.

Conclusion

Face aux exigences de la société, à l’explosion des connaissances, et à l’accès à l’information, l’apprentissage de la médecine vétérinaire doit se concevoir autrement. Le défin’est plus de tout connaître, mais de se préparer à utiliser les concepts acquis et les outils modernes de l’information pour gérer des situations nouvelles. La contraction des matières enseignées, l’aptitude à gérer l’information scientifique délivrée, les méthodes actives d’apprentissage et la formation en alternance pourraient permettre de le relever.