Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
Retrouvez tous vos contenus sur mobile avec l'application du Point Vétérinaire.
Téléchargez gratuitement l'application !
MÉDECINE FÉLINE
Cas clinique
Auteur(s) : Alexia Vrevin*, Bruno lacombre**, Stéphane Krief***
Fonctions :
*DicomVet Imagerie Médicale Vétérinaire
37, chemin de la Trévaresse, 13540 Puyricard
**Clinique vétérinaire de Garéoult
6, impasse Émile-Zola
83136 Garéoult
***Clinique vétérinaire La Provençale
Allées des Combes
13680 Lançon
Une molécule humaine : la rutine, facile à prescrire et sans effets secondaires, permet de traiter médicalement des chylothorax idiopathiques.
Chez deux chats, un épanchement thoracique sévère constitué de chyle déclenche une dyspnée (encadré).
Un chat européen, femelle stérilisée de 13 ans, est présenté pour une dyspnée. L’animal vit en intérieur, est correctement vacciné et vermifugé, et nourri avec des aliments industriels secs et humides.
Quatre jours auparavant, il a été examiné dans une clinique d’urgence pour le même motif. Une radiographie thoracique a montré un épanchement pleural. Une thoracocentèse a permis de retirer environ 250 ml d’un liquide laiteux non analysé.
Le chat a été mis sous traitements antibiotique et anti-inflammatoire stéroïdien.
Six mois plus tôt, il a été présenté pour un amaigrissement alors que l’appétit était conservé. L’analyse biochimique, la numération et la formule sanguines étaient dans les normes. Seule une augmentation modérée des transaminases a été remarquée, ce qui a motivé un examen échographique. L’échographie abdominale a révélé une légère hépatomégalie (le contact du processus caudé du lobe caudé dépassait le tiers cranial du rein droit et les bords des lobes hépatiques étaient arrondis). L’échostructure hépatique était homogène (photo 1). Du liquide pleural en quantité très limitée était visible caudalement au cœur (photo 2). Aucune anomalie cardiaque n’a été décelée à l’échographie. Des radiographies thoraciques, de face et de profil, n’ont révélé aucune anomalie.
L’animal est en polypnée. La couleur des muqueuses montre un début de cyanose. Le temps de recoloration capillaire (TRC) est inférieur à 2 secondes. Les bruits cardiaques sont atténués. L’auscultation pulmonaire ne révèle aucun bruit anormal. La température est de 38,1 °C.
Un épanchement pleural est suspecté. Les causes d’épanchement pleural sont variées (tableau 1).
Compte tenu de l’anamnèse, des commémoratifs et de l’examen clinique, le diagnostic différentiel s’oriente vers une néoplasie, une péritonite infectieuse féline ou un chylothorax.
Une échographie thoracique est choisie pour explorer le thorax (une radiographie a déjà été réalisée). Il s’agit de confirmer la présence d’un épanchement, puis d’en préciser la nature par thoracocentèse et, enfin, d’en rechercher la cause.
L’échographie thoracique objective un épanchement pleural en quantité modérée. Une masse échogène homogène, entrecoupée de plages anéchogènes, mal délimitée, est visible latéralement et à droite du cœur (photos 3 et 4). Un Doppler couleur ne montre pas d’évidence de vascularisation de cette masse (même si l’amplitude élevée des mouvements respiratoires rend difficile cet examen fondé sur la détection des vitesses sanguines). Un caillot sanguin organisé faisant suite à la thoracocentèse précédente est suspecté. L’échographie cardiaque est normale.
Une thoracocentèse permet de retirer environ 150 ml d’un liquide rosé laiteux (photo 5). L’analyse de ce liquide pleural révèle une concentration en triglycérides et en cholestérol de respectivement 250 et 45 mg/dl alors que la concentration sérique en triglycérides est seulement de 35 mg/dl. L’analyse cytologique du liquide pleural montre de nombreux lymphocytes et granulocytes neutrophiles.
L’analyse du liquide d’épanchement est diagnostique d’un chylothorax.
L’exclusion des causes connues de chylothorax permet de le qualifier d’idiopathique. (tableau 2).
Une réserve est émise sur la présence de la masse attribuée à un hématome. Si tel est le cas, des examens sériés vont permettre de visualiser une régression. Quoi qu’il en soit, la localisation de cette masse latérale et à droite du cœur est insuffisante pour expliquer une compression du canal thoracique et de la grande veine lymphatique.
Un diagnostic de chylothorax idiopathique est donc établi.
L’animal est mis sous régime pauvre en graisse (Hill’s W/D) et rutine (Veliten(r)(1), comprimés à 200 mg : 1 comprimé trois fois par jour), utilisée chez l’homme pour le traitement des stases lymphatiques.
L’état général s’améliore rapidement. Le suivi à une semaine montre une stabilisation clinique avec une disparition de la dyspnée malgré un épanchement toujours visible à l’examen échographique (même dimension). Le suivi à 3 mois révèle une disparition de l’épanchement pleural.
Un chat européen, mâle castré de 8 ans, ayant un accès à l’extérieur, est présenté pour une dyspnée. Son état général s’est dégradé depuis plusieurs semaines avec d’abord un amaigrissement puis un essoufflement associé à une toux profonde non productive.
L’animal présente une dyspnée marquée avec une respiration superficielle associée à une polypnée. La dyspnée reflète donc une affection restrictive.
Une discordance, aussi appelée respiration paradoxale, est également présente et est le reflet d’une fatigue respiratoire.
L’auscultation révèle un cœur assourdi et une absence de bruits pulmonaires.
Les muqueuses sont légèrement cyanosées. La température rectale est normale.
Un épanchement pleural est suspecté. Les causes possibles ont déjà été décrites.
Une radiographie thoracique est effectuée en première intention et objective un épanchement pleural.
Une thoracocentèse pratiquée dans la foulée permet de retirer environ 250 ml d’un liquide blanc laiteux.
L’analyse cytologique révèle la présence de nombreux lymphocytes. Le cytologiste n’exclut pas un lymphome à petites cellules.
Un traitement antibiotique, anti-inflammatoire stéroïdien et diurétique est instauré.
Une échographie thoracique est demandée afin de rechercher une affection intrathoracique dont un lymphome médiastinal.
L’échographie confirme l’épanchement thoracique (liquide anéchogène, en quantité très limitée) (photo 7). Une dilatation du tronc pulmonaire est remarquée, avec une visibilité accrue des branches droite et gauche de l’artère pulmonaire (photo 8). Un Doppler pulsé du flux pulmonaire avec échantillon porte positionné distalement aux valves pulmonaires montre un flux systolique négatif symétrique avec des vitesses normales (photo 9). Une sténose pulmonaire est donc exclue et cette dilatation du tronc pulmonaire peut être mise en relation avec une hypertension pulmonaire. Une autre cause pourrait être une augmentation du volume circulatoire, mais l’animal n’est pas sous perfusion.
Dans le thorax et en plusieurs localisations, des masses bien délimitées, échogènes, ponctuées de spots hyperéchogènes avec une hyperréflectivité et un cône d’ombre dit « sale » permettent d’identifier des zones aériques bronchiques de lobes pulmonaires atélectasiés (photo 10).
Aucune masse, autre que ces lobes atélectasiés, n’est mise en évidence.
Le paradoxe entre l’intensité persistante de la dyspnée et le peu d’épanchement thoracique visible à l’échographie nous alerte et motive la réalisation de nouvelles radiographies thoraciques.
Ces radiographies thoraciques, effectuées 2 jours après la thoracocentèse, montrent des scissures interlobaires avec un parenchyme pulmonaire d’aspect normal. En revanche, la forme des lobes est arrondie et les contours pulmonaires sont fortement irréguliers (photo 11).
Une pleurésie fibrosante limitant l’expansion pulmonaire est suspectée.
Ce type de pleurésie fibrosante est retrouvé lors d’épanchement pleural chronique, et plus fréquemment associé au chylothorax et au pyothorax.
Un diagnostic de chylothorax idiopathique associé à une pleurésie fibrosante est avancé.
L’animal est mis sous régime Hill’s W/D et Rutine Veliten(r) comprimés à 200 mg : 1 comprimé trois fois par jour.
L’état général s’améliore très lentement sur une quinzaine de jours.
L’animal s’alimente correctement, présente une certaine fatigue et un essoufflement sans dyspnée ni toux.
L’observance du traitement est bonne et le suivi à 3 mois montre la disparition de l’épanchement pleural à l’échographie et la normalisation de la respiration.
L’organisation de la circulation de la lymphe corporelle permet de comprendre l’étiologie des chylothorax.
Le canal thoracique et la grande veine lymphatique sont les deux grands collecteurs de la lymphe corporelle. Le canal thoracique en récupère la majorité (lymphe abdominale, en particulier celle provenant de l’intestin grêle, et lymphe du thorax gauche) et l’entraîne dans le sang au niveau de la veine sous-clavière gauche, près de la jonction avec la veine jugulaire interne gauche (figures 1 et 2).
La grande veine lymphatique draine la lymphe de la moitié droite de la tête, du cou, du thorax et du membre antérieur droit, et se jette ensuite vers la veine sous-clavière droite.
Ces deux voies lymphatiques aboutissent au système veineux cave cranial qui atteint le cœur droit (oreillette droite).
Hors traumatisme, la physiopathologie des chylothorax est donc une lymphangiectasie primaire dans le canal thoracique ou la grande veine lymphatique, et/ou une lymphangiectasie secondaire par augmentation des pressions veineuses au niveau de la veine cave supérieure, menant à une transsudation de chyle.
L’évolution est souvent chronique comme pour les deux cas. Dans le premier cas, 6 mois ont été nécessaires pour passer d’une lame d’épanchement à un chylothorax compromettant la fonction respiratoire.
Il existe des prédispositions raciales au développement d’un chylothorax. Chez le chien, le lévrier afghan et le shiba inu présentent davantage de risques. Chez le chat, les races asiatiques comme les siamois et les himalayens sont plus représentées.
Le diagnostic de chylothorax s’effectue par analyse du liquide d’épanchement.
Les paramètres principaux sont l’aspect et la couleur du liquide, sa concentration en triglycérides et en cholestérol et sa composition cellulaire.
En général, un chylothorax est constitué d’un liquide blanc laiteux opaque, mais la couleur peut aller de jaune à rosé selon le jeûne ou l’occurrence d’une hémorragie concomitante. Des gouttelettes de gras peuvent être visibles macroscopiquement.
La mesure de la concentration protéique est inappropriée car le contenu lipidique élevé va interférer avec la réfractivité.
La concentration en triglycérides est plus importante dans le liquide d’épanchement que dans le sérum. Un test supplémentaire peut être le ratio cholestérol/triglycérides, qui doit être inférieur à 1 dans le liquide pleural [3].
L’analyse cytologique révèle de petits lymphocytes et des granulocytes neutrophiles. Les granulocytes neutrophiles non segmentés vont prédominer si l’affection est chronique ou si de multiples thoracocentèses ont induit une inflammation.
Une coloration au noir soudan aide à mettre en évidence les gouttelettes lipidiques.
Une cause sous-jacente du chylothorax doit être recherchée par des méthodes d’imagerie (même s’il est le plus souvent idiopathique).
L’échographie est à réaliser avant la thoracocentèse quand la stabilité respiratoire le permet (le liquide sert de fenêtre acoustique). Elle est indiquée pour la recherche d’anomalies cardiaques structurelle ou fonctionnelle, d’affection péricardique ou de masse médiastinale. Comme dans le cas n° 2, un lobe pulmonaire atélectasié ne doit pas être confondu avec une masse tumorale.
Les examens radiographiques sont à réaliser après la thoracocentèse.
Si les lobes pulmonaires collabés ne se redéploient pas normalement après une thoracocentèse, une anomalie parenchymateuse sous-jacente est à rechercher.
Cependant, une complication fréquente du chylothorax chronique est le développement d’une pleurésie fibrosante limitant l’expansion pulmonaire.
Le cas échéant, une cause sous-jacente doit être recherchée, identifiée et traitée.
La ou les thoracocentèses palliatives sont réservées aux animaux dyspnéiques.
Les indications de pose d’un drain thoracique sont les accumulations rapides de chyle après un traumatisme ou une intervention chirurgicale.
Le chylothorax en tant que tel nécessite un traitement médical en première intention [1, 3, 5].
La rutine (encore appelée rutoside) apparaît comme un traitement complémentaire efficace lors de chylothorax idiopathique [5].
La rutine fait partie de la famille des benzopyrones et est présente dans de nombreux composés végétaux : asperges, persil, et en particulier dans un arbre brésilien : le fava d’anta.
Les benzopyrones sont utilisées chez l’homme pour le traitement des stases lymphatiques : le plus souvent lors de lymphœdème associé aux chirurgies axillaires (excision de nœud lymphatique lors de cancer du sein métastasé) et de certaines affections filaires (éléphantiasis).
Deux types de benzopyrones sont utilisées en thérapeutique : les dérivés de la coumarine (benzo-γ-pyrones) et les dérivés des flavonoïdes (benzo-γ-pyrones).
La rutine est un dérivé des flavonoïdes et appartient à la classe des neutraceutiques. Ses effets secondaires sont limités. Seule une irritation gastrique est rapportée.
Il y a plusieurs mécanismes possibles pour expliquer l’amélioration du lymphœdème :
– les effets vasculoprotecteur et veinotonique ;
– l’activité lymphokinétique par augmentation et régularisation des contractions des lymphangions (unité fonctionnelle contractile et valvulée d’un vaisseau lymphatique) ;
– l’action sur le macrophage dont elle augmente le pouvoir protéolytique vis-à-vis des protéines de haut poids moléculaire ;
– la diminution de la rétention hydrique.
Les doses recommandées sont de 50 à 100 mg/kg, per os, trois fois par jour, soit, pour un chat de 5 kg, 250 à 500 mg, trois fois par jour [5].
Le dosage le plus élevé de 500 mg trois fois par jour est associé, dans un cas, à une meilleure efficacité sans que des effets secondaires soient observés [5].
Dans un autre cas, le traitement permet dans un premier temps une amélioration clinique. Dans un second temps, une détérioration clinique et échographique sont observées à la suite de la non-observance du traitement pendant 5 jours (les propriétaires s’étaient absentés). Une nouvelle thoracocentèse et la reprise de l’administration de rutine stabilisent définitivement l’état clinique. [5].
Ce traitement médical peut nécessiter des semaines, voire des mois pour que l’épanchement se résorbe. L’hypothèse invoquée est le développement concomitant d’anastomoses lymphatico-veineuses collatérales dans le thorax et l’abdomen [3].
Les propriétaires doivent également être informés du développement potentiel d’une pleurésie fibrosante sévère lors de chylothorax chronique, de pronostic plus réservé.
Cette fibrose serait secondaire à l’inflammation chronique des plèvres associée à une exsudation (pyothorax, chylothorax) ou à une effusion de sang (hémothorax). La plèvre est alors épaissie par un tissu fibreux diffus [1]. Une dyspnée marquée malgré un épanchement pleural limité est un signe pouvant faire suspecter une pleurésie restrictive. Le chylothorax se met en place de façon très progressive, ce qui peut expliquer qu’au moment du diagnostic la fibrose soit déjà bien installée. Ainsi, la réponse à un traitement médical ou chirurgical est moins satisfaisante. Cependant, le second chat était dans ce cas et a très bien répondu à la rutine.
Si le traitement médical est sans résultat après 2 à 3 mois, une intervention chirurgicale doit alors être envisagée.
Une solution alternative médicale décrite est l’utilisation de l’octréotide (Sandostatine(r) solution injectable 50 µg/ml(1)). Il s’agit d’un analogue de la somatostatine qui inhibe les sécrétions gastriques, pancréatiques et biliaires, et diminue le flux de chyle. Le dosage recommandé est de 1 µg/kg en injection sous-cutanée toutes les 8 heures pendant 10 à 28 jours. Les inconvénients de cette molécule sont le prix élevé, la voie d’administration (injections) et son indisponibilité actuelle. Les effets secondaires sont minimes (diarrhée) [3].
La correction chirurgicale est recommandée chez les animaux qui ne répondent pas à un traitement médical instauré depuis 2 à 3 mois.
Le principe de cette intervention repose sur le fait qu’une ligature de la portion caudale du canal thoracique bloque le flux de chyle au thorax et entraîne la formation de nouvelles anastomoses lymphatico-veineuses à la veine cave caudale ou à la veine azygos en 1 à 2 semaines.
Une lymphangiographie avec injection de colorant (bleu de méthylène) par cathétérisation d’un vaisseau lymphatique mésentérique permet de visualiser le canal thoracique.
Si la ligature du canal thoracique est infructueuse, un shunt pleuro-péritonéal (pose d’une mèche) ou pleuro-veineux peut être envisagé.
Les publications scientifiques décrivent une autre technique : la péricardectomie, seule ou associée à la ligature du canal thoracique [2]. Le principe est que, lors de chylothorax, de la même façon qu’il existe une pleurésie fibrosante, un épaississement du péricarde peut aussi être observé. Il peut majorer les pressions veineuses dans la veine cave caudale et aggraver la lymphangiectasie secondaire. La péricardectomie va ainsi permettre un meilleur remplissage diastolique du myocarde.
Une alimentation pauvre en graisses va diminuer la quantité de lipides dans l’épanchement, ce qui peut améliorer la capacité à résorber le chyle de la cavité thoracique.
Les études restent peu nombreuses. Cependant, vu le très bon rapport bénéfices/risques, la rutine semble promise à un bel avenir dans le traitement, jusque-là très incertain, des chylothorax idiopathiques.
Aucun.
Chyle = lymphe : liquide lymphatique remontant des intestins et contenant une grande quantité de gras ou triglycérides. Il contient également des protéines, des lymphocytes et des vitamines liposolubles.
Chylothorax : accumulation de chyle dans l’espace pleural.
Lymphangiectasie thoracique : stase lymphatique se traduisant par des canaux lymphatiques dilatés, tortueux.
Pleurésie fibrosante : épaississement pleural entraînant une constriction des lobes pulmonaires qui est provoqué par un exsudat pleural chronique. Elle est fréquemment associée au chylothorax et au pyothorax.
→ Lors de chylothorax idiopathique, un traitement médical peut être instauré en première intention.
→ Le diagnostic du chylothorax idiopathique se fait par exclusion.
→ Le développement d’une pleurésie fibrosante est un facteur préjudiciable.
→ La rutine, ou rutoside, neutraceutique veinotonique, fait partie de l’arsenal thérapeutique.
→ Le traitement médical doit être poursuivi pendant 2 à 3 mois au minimum avant de juger de son efficacité car la résolution du chylothorax va de pair avec le développement d’anastomoses lymphatico-veineuses collatérales dans le thorax et l’abdomen.
Nouveau : Découvrez le premier module
e-Learning du PointVétérinaire.fr sur le thème « L’Épanchement thoracique dans tous ses états »
L’ouvrage ECG du chien et du chat - Diagnostic des arythmies s’engage à fournir à l’étudiant débutant ou au spécialiste en cardiologie une approche pratique du diagnostic électrocardiographique, ainsi que des connaissances approfondies, afin de leur permettre un réel apprentissage dans ce domaine qui a intrigué les praticiens pendant plus d’un siècle. L’association des différentes expériences des auteurs donne de la consistance à l’abord de l’interprétation des tracés ECG effectués chez le chien et le chat.
En savoir plus sur cette nouveauté
Découvrir la boutique du Point Vétérinaire
Retrouvez les différentes formations, évènements, congrès qui seront organisés dans les mois à venir. Vous pouvez cibler votre recherche par date, domaine d'activité, ou situation géographique.
Découvrez en avant-première chaque mois le sommaire du Point Vétérinaire.
Vidéo : Comment s'inscrire aux lettres d'informations du Point Vétérinaire
