Le Point Vétérinaire Expert Canin n° 339 du 01/10/2013
 

CHIRURGIE CANINE

Analyse d’article

Alexandre Caron

Fitzpatrick Referrals Ltd
Halfway lane, Eashing lane
Godalming GU72QQ
Surrey, United Kingdom

La plèvre est constituée, chez le chien, d’une couche superficielle de cellules mésothéliales qui reposent sur un réseau de fibres élastiques et de muscles lisses permettant sa distension au cours des mouvements respiratoires. Elle tapisse l’ensemble de la cavité thoracique et se divise ainsi en plèvres pariétale, viscérale et médiastinale et forme deux cavités, contenant uniquement de 2 à 3 ml de transsudat, chez le chien normal [7].

Chez le chien et le chat, la plèvre médiastinale est suspectée d’être fenêtrée, ce qui permet l’échange de fluide entre la cavité gauche et la cavité droite. Certains auteurs suggèrent que la plèvre pourrait être incomplète, plutôt que fenêtrée. Lors de pyothorax, le processus inflammatoire altère les pores autorisant l’échange de fluide, ce qui explique les quelques cas de pyothorax unilatéral [4, 7].

ÉTIOLOGIE

Contrairement au chat, l’origine infectieuse n’est qu’occasionnellement mise en évidence chez le chien (de 4 à 22 % des cas) [1, 5]. La présence d’un corps étranger est souvent suspectée d’être à l’origine du développement d’un pyothorax chez le chien, bien qu’il ne soit que rarement mis en évidence [1, 2, 5]. Les autres causes rapportées sont une plaie thoracique traumatique, une intervention chirurgicale thoracique comme dans l’article résumé, un abcès pulmonaire, une perforation œsophagienne, une bronchopneumonie ou une extension d’un autre foyer infectieux [2, 4].

D’un point de vue microbiologique, une bactérie de la famille des Enterobacteriaceae est le plus souvent présente chez le chien, E. Coli étant la plus commune [10]. Il est en revanche plus fréquent de mettre en évidence une pasteurelle chez le chat [4, 10]. Une population bactérienne mixte est le plus souvent observée [1, 5, 6, 10].

TRAITEMENT MÉDICAL

Le traitement du pyothorax est médical en première intention avec la mise en place d’un système de drainage et d’une antibiothérapie systémique adaptée, dans tous les cas.

Le choix initial est empirique, dans l’attente des résultats microbiologiques. Considérant la grande fréquence d’infection à micro-organismes multiples qui impliquent à la fois des bactéries aérobies (1,6 espèce par chien en moyenne) et anaérobies (2,4 espèces par chien en moyenne), une combinaison d’antibiotiques est recommandée [10]. Plus de 80 % des bactéries anaérobies sont sensibles au métronidazole, à la clindamycine, à l’ampicilline ou à une association amoxicilline-acide clavulanique. Elles sont intrinsèquement résistantes aux aminoglycosides et aux quinolones. Les agents inhibiteurs dans l’exsudat les rendent plus résistantes au triméthoprime-sulfamide malgré une apparente sensibilité in vitro [10]. Concernant E. Coli identifiée dans le thorax de chien, plus de 80 % sont sensibles aux céfalexines de troisième génération, à la gentamicine ou à l’amikacine [10]. Ainsi, une association d’une céfalexine et de clindamycine ou de métronidazole, par exemple, semble constituer un choix raisonnable en première intention. Un changement d’antibiotique est nécessaire dans environ un tiers des cas après l’obtention des résultats microbiologiques [1]. Le traitement doit être poursuivi pendant plusieurs semaines (habituellement, durant plus de 3 à 4 semaines) et la confirmation d’une analyse bactériologique négative peut justifier l’arrêt de l’antibiothérapie.

Un drain thoracique doit être mis en place, uni- ou bilatéralement selon la répartition du fluide dans la cavité. Il a été mis en évidence que la répétition de thoracocentèses comme moyen de drainage était associé à un pronostic de survie plus sombre [1, 6]. Les données des publications sont en revanche moins claires en ce qui concerne la nécessité de lavages de la cavité thoracique et sur la fréquence du drainage. L’étude la plus récente rapporte un taux de survie supérieur chez les chiens traités avec un lavage thoracique et les auteurs, pour la première fois, établissent l’intérêt d’ajouter de l’héparine au liquide de lavage [1]. Le lavage thoracique permet de modifier le pH de l’exsudat, de réduire sa viscosité ainsi que le nombre de bactéries. La durée de ce traitement est variable et doit être adaptée selon l’évolution cytologique de l’exsudat. L’emploi d’agents fibrinolytiques est fréquent en médecine humaine [1, 4]. De plus, il semblerait que la mise en place d’un drainage continu de la cavité thoracique n’apporte pas de bénéfice vis-à-vis des résultats cliniques [6].

TRAITEMENT CHIRURGICAL

La question majeure du traitement repose sur la nécessité d’une exploration chirurgicale. Les auteurs s’accordent pour recommander une intervention chirurgicale en cas d’échec du traitement médical ou de lésion focale à l’origine du pyothorax, détectée par imagerie (scanner) et pouvant être à l’origine du processus infectieux [6, 8, 9]. De même, une compartimentation de la cavité thoracique pourrait inciter à effectuer un débridement lésionnel [1]. La mise en évidence d’Actinomyces spp. incite à chercher un corps étranger végétal [5, 6, 10].

Conclusion

Une étude décrit d’excellents résultats avec un simple traitement médical alors que d’autres établissent une supériorité du traitement chirurgical [3, 5]. Ces différences correspondent aux diverses situations cliniques rencontrées (chronicité, origine infectieuse).

Le pronostic de survie lors de pyothorax dépend largement de l’origine infectieuse et de la capacité à l’identifier précocement. Bien que de pronostic réservé, de bons résultats peuvent néanmoins être obtenus (de 70 à 83 % de survie à long terme) [1, 2, 6].

Références

  • 1. Boothe HW, Howe LM, Boothe DM, Reynolds LA, Carpenter M. Evaluation of outcomes in dogs treated for pyothorax: 46 cases (1983-2001). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2010;236(6):657-663.
  • 2. Demetriou JL, Foale RD, Ladlow J, McGrotty Y, Faulkner J, Kirby BM. Canine and feline pyothorax: a retrospective study of 50 cases in the UK and Ireland. J. Small Anim. Pract. 2002;43(9):388-394.
  • 3. Johnson MS, Martin MW. Successful medical treatment of 15 dogs with pyothorax. J. Small Anim. Pract. 2007;48(1):12-16.
  • 4. MacPhail CM. Medical and surgical management of pyothorax. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2007;37(5):975-988, vii.
  • 5. Rooney MB, Monnet E. Medical and surgical treatment of pyothorax in dogs: 26 cases (1991-2001). J. Am Vet. Med. Assoc. 2002;221(1):86-92.
  • 6. Scott JA, Macintire DK. Canine pyothorax: Clinical presentation, diagnosis and treatment. Compend. Contin. Educ. Vet. 2003;25(3):180-194.
  • 7. Scott JA, Macintire DK. Canine pyothorax: Pleural anatomy and pathophysiology. Compend. Contin. Educ. Vet. 2003;25(3):172-179.
  • 8. Swinbourne F, Baines EA, Baines SJ, Halfacree ZJ. Computed tomographic findings in canine pyothorax and correlation with findings at exploratory thoracotomy. J. Small Anim. Pract. 2011;52(4):203-208.
  • 9. Tattersall JA, Welsh E. Factors influencing the short-term outcome following thoracic surgery in 98 dogs. J. Small Anim. Pract. 2006;47(12):715-720.
  • 10. Walker AL, Jang SS, Hirsh DC. Bacteria associated with pyothorax of dogs and cats: 98 cases (1989-1998). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2000;216(3):359-363.

Conflit d’intérêts

Aucun.

RÉSUMÉ

OBJECTIFS

• Déterminer la prévalence de pyothorax chez le chien comme complication d’une intervention thoracique.

• Rapporter le traitement ainsi que le résultat clinique et identifier les facteurs de risque chez les chiens qui développent un pyothorax postopératoire.

MÉTHODE

Étude rétrospective. Les chiens diagnostiqués avec un pyothorax après une intervention thoracique, ont été inclus. Les animaux opérés pour un pyothorax ou avec des commémoratifs qui suggèrent une contamination préopératoire ont été exclus. Le diagnostic de pyothorax a été établi par analyse cytologique et/ou bactériologique.

RÉSULTATS

• Deux cent trente-deux chiens ont été inclus. Parmi eux, 66,8 % des chiens ont subi une thoracotomie, 27,6 % une sternotomie, 1,7 % un abord transdiaphragmatique (TD) et 0,9 % une combinaison sternotomie-TD.

• Un pyothorax postopératoire a été rapporté dans 6,5 % des cas (n = 15), à une médiane de 7 jours après l’intervention. La majorité de ces chiens (60 %) avaient été opérés pour un chylothorax idiopathique.

• Tous les chiens avec un pyothorax ont reçu un traitement antibiotique. De plus, un drain thoracique a été mis en place. Un lavage de la cavité thoracique a été réalisé dans deux cas. Aucune réintervention chirurgicale n’a été nécessaire.

• 40 % des animaux ayant développé un pyothorax sont morts à une médiane de 9 jours après l’intervention, 26,7 % ont été euthanasiés en raison des complications et 33,3 % (n = 5) ont survécu au traitement. Le risque de mort est alors sensiblement plus élevé chez les chiens qui ont développé un pyothorax.

• Le diagnostic d’un chylothorax idiopathique, la réalisation de biopsies préchirurgicales ou de thoracocentèse sont apparus comme des facteurs de risque de développement d’un pyothorax.

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