Le Point Vétérinaire n° 339 du 01/10/2013
 

EN 10 ÉTAPES

Hélène Kolb*, Isabelle Testault**


*Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr
**Centre hospitalier vétérinaire Atlantia
22, rue René-Viviani
44200 Nantes
helenekolb@yahoo.fr

Indispensable pour le diagnostic des affections rénales, l’examen échographique nécessite d’en connaître les bases fondamentales pour une bonne interprétation et pour pratiquer les prélèvements échoguidés adéquats.

L’échographie est l’examen complémentaire de choix dans le diagnostic des affections rénales. Cet article donne les clés au manipulateur pour éviter les pièges d’interprétation des images qui ne sont pas toujours spécifiques.

MODIFICATIONS DIFFUSES DU PARENCHYME RÉNAL

1. Anomalies congénitales

À l’exception de la polykystose rénale et de l’ectopie urétérale, les malformations congénitales rénales et urétérales sont rares chez le chien et le chat. L’agénésie (absence complète de rein) ou l’hypoplasie rénale se soldent souvent par une néphromégalie controlatérale compensatoire. La dysplasie rénale est une affection héréditaire rencontrée dans de nombreuses espèces canines (shih tsu, cairn terrier, golden retriever, par exemple). Les conséquences de cette malformation sur la fonctionnalité du rein sont plus ou moins importantes et apparaissent dans un délai plus ou moins long (de 4 semaines à 5 ans, voire plus) [7]. Le diagnostic de certitude repose sur l’analyse histologique de prélèvements rénaux obtenus par des biopsies réalisées par voie chirurgicale. Cependant, l’échographie, qui constitue un examen non invasif, peut donner des éléments de suspicion.

À l’examen échographique, lorsque la dysplasie rénale se trouve à un stade avancé (associée à une insuffisance rénale), les reins sont de petite taille et de contours irréguliers. Une atténuation de la distinction cortico-médullaire est souvent constatée (photo 1). Cependant, ces modifications échographiques ne sont pas spécifiques, et peuvent se rencontrer également lors de processus inflammatoire ou dégénératif. En début d’évolution de la maladie, la distinction cortico-médullaire est atténuée, et le cortex et parfois la médulla sont hyperéchogènes. L’échogénicité de cette dernière peut être augmentée de façon diffuse ou focalisée, sous la forme de petites ponctuations hyperéchogènes [7]. À ce stade, l’index de résistivité rénale est souvent dans les normes (entre 0,56 et 0,67).

Ainsi, le manipulateur doit suspecter une dysplasie lors d’insuffisance rénale chez un jeune chien dont l’architecture des reins est modifiée.

2. Anomalies acquises

Augmentation d’échogénicité du cortex et/ou de la médulla

L’augmentation d’échogénicité du cortex rénal peut être physiologique chez le chien comme chez le chat (le cortex du chat devient hyperéchogène en raison de vacuoles lipidiques contenues dans le cytoplasme des épithéliums des tubules proximaux) ou pathologique(1).

L’augmentation d’échogénicité du cortex et/ou de la médulla n’est spécifique ni du stade de la maladie (elle s’observe en phase aiguë comme en phase chronique), ni de l’affection rénale. Elle est décrite lors de néphrite interstitielle et glomérulaire, de nécrose tubulaire aiguë, de nécrose toxique (à l’éthylène glycol, aux raisins chez le chien, au lys chez le chat) ou de néphrocalcinose (photo 2).

L’échogénicité du cortex rénal peut être très augmentée lors d’intoxication à l’éthylène glycol en raison des dépôts d’oxalates de calcium. Un discret épanchement rétropéritonéal, péritonéal ou sous-capsulaire est parfois observé, et la taille du rein est normale, voire légèrement augmentée.

Le manipulateur peut également observer des modifications d’échogénicité isolées au sein de la médulla. La plus connue est la présence d’une bande hyperéchogène circulant à la jonction cortico-médullaire, parallèlement au cortex. Histologiquement, cette bande correspond à un dépôt minéral dans la membrane basale ou dans la lumière des tubules rénaux. Elle est rencontrée lors de néphropathies hypercalcémiantes (lymphome), d’intoxication à l’éthylène glycol, associées aux vascularites pyogranulomateuses (péritonite infectieuse féline [PIF]), de nécroses tubulaires aiguës d’origine indéterminée, de néphrites interstitielles chroniques et chez les chiens atteints d’un shunt porto-systémique. Des chats et des chiens cliniquement et biologiquement normaux possèdent également cette particularité échographique. Il convient donc de rester prudent quant à son interprétation.

Diminution d’échogénicité du cortex et de la médulla

Lors de lymphome, le cortex rénal peut être d’échogénicité diminuée, ou pourvu de nodules ou de masses hypoéchogènes.

MODIFICATIONS FOCALES

1. Lésions cavitaires

Kystes rénaux

À l’échographie, les kystes ap-pa-raissent sous la forme de lésions ovoïdes anéchogènes, pourvues d’une fine paroi échogène bien délimitée et associées à un renforcement postérieur. Lorsque le kyste est hémorragique, rempli de débris nécrotiques ou surinfectés, le contenu devient échogène. Les kystes peuvent être uniques ou multiples, de plus ou moins grande taille. Ils se forment primitivement ou secondairement à une autre affection rénale (en particulier une néphropathie chronique). Dans de nombreux cas, ils sont découverts fortuitement lors de l’examen échographique.

Polykystose rénale

L’affection kystique la plus connue est la polykystose rénale (PKD). Il s’agit d’une maladie génétique qui touche particulièrement les chats persans et apparentés (exotic, british shorthair, scottish fold, sacré de birmanie, american shorthair, main coon), ainsi que le cairn terrier. Elle se transmet selon un mode autosomique dominant et se caractérise par l’apparition de multiples kystes se développant dans les deux reins et d’autres organes (foie, voies biliaires, utérus). En France, en 2002, la prévalence de la maladie chez les persans et les exotic shorthairs était d’environ 40 % [1]. Le dépistage repose sur un test génétique et l’échographie. Cette dernière montre une sensibilité de 96,2 % dans le diagnostic de la PKD chez des chats (persans et exotic shorthairs) âgés de 12 semaines [2]. Le test génétique ne permettant de détecter que l’une des deux formes de PKD, l’échographie reste un examen incontournable dans le dépistage précoce et l’éradication de l’affection. À l’échographie, les deux reins présentent des kystes plus ou moins volumineux, enchâssés dans le cortex, la medulla ou la jonction cortico-médullaire (photo 3). À un stade avancé, ces organes sont déformés, le contenu des kystes devient parfois échogène (surinfection) et une insuffisance rénale chronique apparaît. La PKD peut également être associée à une néphrite interstitielle chronique.

Confusions possibles

Le manipulateur doit veiller à ne pas confondre les volumineux kystes uniques avec les masses cavitaires, les hématomes ou les abcès. Les masses cavitaires nécrotiques se différencient des kystes par leur contenu échogène qui reste immobile quelle que soit la position de l’animal et qui est en général dépourvu de renforcement postérieur. De plus, l’échogénicité du contenu nécrotique augmente avec le gain, contrairement au contenu anéchogène d’un kyste. Certaines tumeurs rénales malignes d’aspect kystique ne doivent pas être prises pour des kystes bénins. C’est le cas des cystadénocarcinomes rénaux qui, associés chez le berger allemand à des lésions cutanées de dermatofibrose nodulaire (sur la tête et les membres surtout), viennent former un syndrome paranéoplasique dont la cause est génétique. À l’échographie, la tumeur apparaît sous la forme d’une lésion kystique infiltrant le rein, accolée à une lésion tissulaire hétérogène [6]. Les abcès rénaux, à la différence des kystes, présentent un contenu échogène (sédiments) et sont moins bien délimités.

Pseudo-kystes rénaux

Les pseudo-kystes rénaux correspondent à une accumulation de liquide sous-capsulaire ou périrénal. Ils sont plus fréquemment observés chez le chat que chez le chien et leur origine reste inconnue. À l’échographie, les reins sont entourés d’une poche anéchogène délimitée par une fine paroi (ligne hyperéchogène) (photo 4). L’échostructure du rein peut être conservée ou modifiée, selon l’affection sous-jacente (lymphome, PIF, néphrite interstitielle chronique). L’augmentation d’échogénicité du rein est fréquente et doit être interprétée avec prudence en raison du renforcement postérieur logiquement induit par la collection liquidienne qui entoure l’organe.

2. Tumeurs rénales

Les tumeurs rénales primitives sont rares chez le chien (prévalence de 1 % environ) et souvent très agressives avec un fort potentiel métastatique. Parmi elles, les carcinomes sont les plus fréquents et touchent les chiens d’âge moyen (8 ans). En dehors du berger allemand (cystadénocarcinome et dermatofibrose nodulaire), aucune prédisposition raciale n’est identifiée. Les autres types tumoraux sont les lymphomes, l’histiocytose maligne, les hémangiomes, les néphroblastomes et les sarcomes (en particulier l’hémangiosarcome) [3, 4] (photo 5). Leur aspect est très variable et n’est pas spécifique d’un type tumoral en particulier. Cependant, le lymphome et l’histiocytose maligne sont souvent associés à la présence de nodules ou de masses hypoéchogènes. De manière générale, les tumeurs rénales sont de taille plus ou moins importante, de forme plus ou moins régulière, plus ou moins bien délimitées, homogènes ou hétérogènes, hypo-, hyper- ou isoéchogènes. Leur échostructure varie selon la vascularisation, la présence de nécrose, de fibrose, de minéralisations ou de zones hémorragiques. L’architecture rénale peut être tellement modifiée qu’il est parfois difficile pour le manipulateur de reconnaître l’organe atteint.

Chez le chat, la tumeur rénale la plus fréquente est le lymphome. La forme rénale représente 5 à 20 % de l’ensemble des lymphomes félins [8]. À l’échographie, la manipulateur visualise des modifications non spécifiques : une néphromégalie, une forme rénale irrégulière, la présence de nodules ou de masses hypoéchogènes. Même si la présence d’une bande sous-capsulaire hypo-échogène est très évocatrice d’un lymphome rénal (spécificité de 84,6 %), seule une analyse cytologique et/ou histologique confirme cette hypothèse (photo 6). En effet, cette anomalie s’observe également avec d’autres types tumoraux (carcinomes), par exemple lors de péritonite infectieuse féline, de néphrite [8]. L’analyse cytologique et/ou histologique est également incontournable pour différencier les tumeurs rénales des granulomes (fungiques ou pyogranulomes lors de PIF), des abcès solides, des hématomes, etc.

3. Autres lésions rénales focales

Les lésions corticales hyperéchogènes et focales, lorsqu’elles ne sont pas tumorales, correspondent à des lésions de fibrose, à des infarctus, à des lithiases, à des minéralisations dystrophiques ou à des gaz. Les lithiases rénales de petite taille ou autres minéralisations sont souvent des découvertes fortuites chez les animaux âgés. Il s’agit de petites lésions hyperéchogènes, bien délimitées et pourvues d’un cône d’ombre sous-jacent. Elles ne doivent pas être confondues avec des diverticules rénaux souvent fibrosés chez l’animal âgé. Les infarctus rénaux sont facilement identifiables au sein du cortex sous la forme de lésions hyperéchogènes, de forme linéaire ou triangulaire, perpendiculaires à la capsule rénale, associées à une petite dépression localisée du cortex (comme une petite encoche) et parfois à un cône d’ombre sous-jacent (photo 7). Les emboles septiques sont d’aspect plus hétérogène que les infarctus rénaux [4].

MODIFICATIONS DU BASSINET

1. Pyélectasie et hydronéphrose

La pyélectasie, ou dilatation du bassinet, est plus facilement observée sur une coupe transversale passant par le hile rénal. Elle se caractérise par la présence d’un croissant anéchogène au sein du sinus rénal (photos 8a et 8b). À un stade avancé, la pyélectasie se transforme en une véritable hydronéphrose : les diverticules rénaux s’arrondissent, pour donner plusieurs formes “digitées” en connexion avec le bassinet dilaté.

Une pyélectasie peut être observée chez un animal normal (l’épaisseur du bassinet ne dépasse pas 3 mm), mais elle devient plus prononcée lors de diurèse augmentée (insuffisance rénale aiguë ou chronique au stade terminal, animal sous diurétiques ou perfusion), de malformation urinaire congénitale (par exemple lors d’ectopie urétérale), de pyélonéphrite ou d’obstruction urétérale [5].

Lors de pyélonéphrite, le bassinet est souvent dilaté. Les urines deviennent échogènes en raison de la présence de protéines ou de sédiments (pus ou contenu hémorragique), et les reins sont en général de taille augmentée (photo 9). Parfois, des foyers hyper-échogènes focaux ou multifocaux sont visibles au sein du cortex et de la médulla. Lors d’infection chronique, les contours du bassinet et les diverticules ont tendance à devenir irréguliers et hyperéchogènes (plus fibreux). Le bassinet peut être normal dans les pyélonéphrites débutantes ou modérées. Ainsi, l’étude récente de D’Anjou portant sur 81 chiens et 66 chats atteints de pyélectasie révèle qu’une dilatation du bassinet supérieure à 13 mm témoigne toujours d’une obstruction urinaire (secondaire à des calculs urétéraux, à des tumeurs urétérale ou vésicale, à une obstruction urétrale) [5]. En particulier, certaines malformations congénitales, notamment les uretères ectopiques, peuvent s’accompagner d’une hy-dro-né-phrose, sans réel obstacle mécanique. Les chats, facilement sujets à ces obstructions présentent souvent des pyélectasies importantes, voire des hydro-néphroses. Cependant, dans l’espèce féline, les calculs urétéraux ne sont pas systématiquement associés à une pyélectasie : 5 à 6 % des chats atteints de calculs urétéraux ne montrent pas de dilatation du bassinet. Lors d’obstruction chronique, la dilatation progressive du bassinet et des diverticules s’accompagne fréquemment d’une atrophie marquée du parenchyme rénal. Dans les cas extrêmes, le rein n’est plus qu’une poche anéchogène délimitée par un résidu de cortex rénal d’épaisseur variable (hydronéphrose).

Une pyélectasie modérée à marquée peut également s’observer lors d’insuffisance rénale chronique ou aiguë. L’étude de D’Anjou montre, dans un contexte d’insuffisance rénale (et non d’obstruction urinaire cette fois), une dilatation pyélique pouvant atteindre 10,8 mm chez le chien et 7,3 mm chez le chat, associée à des modifications parenchymateuses et parfois à des lithiases rénales. La pyélectasie est plus souvent bilatérale (76 % des chiens et des chats) et symétrique (un tiers des animaux). Les tumeurs responsables d’une pyélectasie sont celles qui affectent le trigone vésical (carcinome transitionnel de la vessie et/ou de l’urètre en particulier), les lésions urétérales, mais aussi rétropéritonéales (sarcomes des tissus mous).

Certaines masses non tumorales (abcès ou granulomes) localisées en région rétropéritonéale sont susceptibles de comprimer les uretères, à l’origine d’une obstruction et d’une pyélectasie [4].

En conclusion, lors de pyélectasie, le manipulateur doit toujours avoir le réflexe de suivre l’uretère proximal afin de confirmer ou d’infirmer la présence d’un obstacle urétéral (un calcul en particulier).

2. Calculs rénaux

Les calculs rénaux se manifestent par une interface hyperéchogène plus ou moins importante, associée à un cône d’ombre sous-jacent. Ce cône d’ombre n’est pas toujours visible lorsque les calculs sont de petite taille ou, à l’inverse, il l’est beaucoup s’ils sont proches de la focale, s’ils sont perpendiculaires au faisceau ultrasonore et si la sonde utilisée est de haute fréquence. La sensibilité de l’échographie dans la détection des calculs rénaux est meilleure que celle de la radiographie. Les calculs non radio-opaques ne sont visibles qu’à l’échographie. Les calculs localisés dans le bassinet sont facilement décelables et viennent parfois se mouler à la cavité pyélique (photos 10a et 10b). Le manipulateur doit éviter quelques pièges, comme confondre les petits foyers de minéralisation rénale ou les diverticules fibrosés du bassinet (en particulier chez l’animal âgé) avec des petits calculs.

Conclusion

L’échographie est un outil incontournable pour le diagnostic des affections rénales. Cependant, certaines images n’étant pas spécifiques, le manipulateur a souvent recours aux prélèvements échoguidés (cytoponctions ou biopsies) pour établir un diagnostic de certitude.

  • (1) Voir l’article “Échographie des reins normaux chez le chien et le chat” Point Vét. 212;322:8-12.

Références

  • 1. Barthez PY et coll. Prevalence of polycystic kidney disease in persian and persian related cats in France. J. Feline Med. Surg. 2003;5:345-347.
  • 2. Bonazzi MB et coll. Comparison between ultrasound and genetic testing for the early diagnosis of polycystic kidney disease in persian and exotic shorthair cats. J. Feline Med. Surg. 2009;11:430-434.
  • 3. Bryan JN, Henry CJ, Turnquist SE et coll. Primary renal neoplasia. J. Vet. Intern. Med. 2006;20:1155-1160.
  • 4. D’Anjou MA. Kidneys and ureters. In: Penninck D, D’Anjou MA. Atlas of small animal ultrasonography. Ed. Blackwell Publishing, Ames, Iowa. 2008:339-364.
  • 5. D’Anjou MA, Bedard A, Dunn ME. Clinical significance of renal pelvic dilatation on ultrasound in dogs and cats. Vet. Radiol. Ultrasound. 2011;52(1):88-94.
  • 6. Moe L, Lium B. Hereditary multifocal renal cystadenocarcinomas and nodular dermatofibrosis in 51 German shepherd dogs. J. Small Anim. Pract. 1997;38:497-505.
  • 7. Seiler GS et coll. Ultrasonographic findings in cairn terriers with preclinical renal dysplasia. Vet. Radiol. Ultrasound. 2010;51(4):453-457.
  • 8. Valdes Martinez A, Cianciolo R, Mai W. Association between renal hypoechoic subcapsular thickening and lymphosarcoma in cats. Vet. Radiol. Ultrasound. 2007;48(4):357-360.

Conflit d’intérêts

Aucun.

Points forts

→ L’augmentation d’échogénicité du cortex rénal peut être physiologique comme pathologique (néphrite, nécrose, etc.).

→ Le dépistage de la polykystose rénale repose sur un test génétique et l’examen échographique.

→ Le carcinome est la tumeur rénale primitive la plus fréquente chez le chien. Chez le chat, il s’agit du lymphome rénal.

→ Chez le chat, la présence d’une bande sous-capsulaire hypoéchogène est très évocatrice de lymphome.

→ Une dilatation du bassinet supérieure à 13 mm évoque une obstruction urinaire.

1. Dysplasie rénale chez un chiot golden retriever. Noter la disparition de la distinction cortico-médullaire, l’hyperéchogénicité du cortex et la pyélectasie modérée.

10a et 10b. Volumineux calcul rénal (flèche orange) enchâssé dans le bassinet et se prolongeant dans l’uretère (flèches bleues) chez un chien.

10a et 10b. Volumineux calcul rénal (flèche orange) enchâssé dans le bassinet et se prolongeant dans l’uretère (flèches bleues) chez un chien.

2. Hyperéchogénicité du cortex rénal dans un cas de néphrite leptospirosique. Le cortex apparaît isoéchogène, voire hyperéchogène, par rapport à la rate.

3. Polykystose rénale chez un persan. Les kystes correspondent aux structures anéchogènes bien délimitées (flèches).

4. Kyste périrénal volumineux (flèche) chez un chat âgé de 15 ans.

5. Métastases rénales d’un hémangiosarcome splénique chez un terre neuve âgé de 8 ans. Noter la présence de nodules hypoéchogènes dans le cortex rénal gauche. Ao : aorte.

6. Lymphome rénal chez un chat. Le rein présente une zone hypoéchogène sous-capsulaire et des contours irréguliers. Le diagnostic lésionnel a été confirmé par des cytoponctions échoguidées.

7. Infarctus rénal : lésion hyperéchogène en forme de triangle sur le pôle cranial du rein (flèche).

8a et 8b. Pyélectasie (flèche) en coupes longitudinale et transversale.

8a et 8b. Pyélectasie (flèche) en coupes longitudinale et transversale.

9. Pyélonéphrite chez un york âgé de 8 ans. Noter la dilatation pyélique (flèche orange), le contenu échogène du bassinet (pus), ainsi que la lithiase obstructive urétérale proximale (flèche bleue).

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