Le point Vétérinaire Canin n° 338 du 01/09/2013
 

CHIRURGIE ET ONCOLOGIE CANINES

Cas clinique

Antoine Bernardé*, Erwan Spengler**


*Centre hospitalier vétérinaire
Saint-Martin, 275, route Impériale
74370 Saint-Martin-Bellevue
**Centre hospitalier vétérinaire
Saint-Martin, 275, route Impériale
74370 Saint-Martin-Bellevue

Un chiot de 3 mois défiguré par un odontome évolutif déformant l’os maxillaire est guéri et reconstruit par la chirurgie.

Résumé

→ Un berger australien âgé de 3 mois est présenté pour une masse solide, ferme et déformante qui se développe sur la partie caudo-latérale droite du museau, sous l’orbite, depuis plusieurs semaines.

Un débridement avec une plastie chirurgicale est pratiqué. L’histologie permet d’établir un diagnostic d’odontome améloblastique. Deux mois après l’intervention, les résultats fonctionnel et esthétique sont excellents. Aucun signe de récidive n’est objectivé après 18 mois.

Cette lésion n’a été rapportée que trois fois au cours des 40 dernières années, et à chaque occurence sur la mandibule. Une prise en charge chirurgicale précoce et agressive est requise. Le pronostic est excellent.

Summary

Surgical treatment for odontoma in a puppy

→ A 3-month old Australian Shepherd dog was presented for a solid, firm and distorting mass that had developed over several weeks on the caudo-lateral right side of the muzzle under the orbit.

Debridement and a surgical plasty were performed. Histological analysis established a diagnosis of ameloblastic odontoma. The functional and cosmetic results were excellent two months postoperatively. There was no sign of recurrence after 18 months.

This lesion has been reported only three times over the past 40 years, and each time on the mandible. Early and aggressive surgical treatment of this lesion is required. The prognosis is excellent.

Key words

Tumour, dog, odontogenic, odontoma, surgery

Chez les jeunes chiens, les tumeurs sont rares. Lorsqu’elles atteignent la face, elles deviennent rapidement invalidantes. Même si le pronostic vital n’est pas directement engagé, une intervention doit être envisagée le plus tôt possible. Elle a d’autant plus de légitimité qu’elle peut être à la fois curative et reconstructive. L’animal opéré reprendra une vie normale : preuve par l’exemple.

CAS CLINIQUE

1. Anamnèse

Un berger australien âgé de 3 mois est présenté en consultation pour explorer une masse ferme à croissance lente, apparue plusieurs semaines plus tôt sur le crâne. Le motif essentiel de la consultation est esthétique. Une imagerie diagnostique de la masse, en particulier un scanner, est demandée par le vétérinaire traitant.

Hormis cette déformation expansive, aucune anomalie n’est rapportée par le propriétaire.

2. Examen clinique

En dehors de la masse, l’examen clinique général est normal. Aucun signe particulier n’est observé : ni jetage nasal, ni éternuements, ni difficulté respiratoire, ni douleur ni inconfort lors de la mastication. Le crâne présente une masse sphérique, de 3 à 4 cm de diamètre située sur le côté droit, cranio-ventralement à l’œil homolatéral. Elle semble solidement ancrée à l’os maxillaire, qu’elle déforme au-dessus de l’arcade dentaire prémolaire supérieure droite (photo 1). Aucune anomalie oculaire n’est notée, tant sur le globe que sur les annexes de l’œil, et la sensibilité superficielle cutanée en regard de la masse apparaît normale, signant a priori une intégrité des nerfs trijumeau et facial ipsi-latéraux. La formule dentaire, lactéale, est normale et aucune dent déciduale n’a encore été remplacée. La peau n’est pas adhérente à la masse en région sous-orbitaire. Lorsque la lèvre est levée dans la région des dents déciduales prémolaires droites, la déformation apparaît sphérique, orientée vers l’extérieur de la cavité buccale et sous l’orbite, et s’étendant sous la muqueuse gingivale (photo 2). Elle est très dure (de type osseuse), régulière, lisse, non douloureuse à la palpation et ne peut être mobilisée. Aucune autre anomalie gingivale ou de la peau adjacente n’est observée.

3. Diagnostic différentiel

À ce stade, le diagnostic lésionnel différentiel inclut un kyste, une tumeur ou un processus inflammatoire et/ou infectieux en provenance du maxillaire, du sinus nasal ou des tissus dentaires ou péridentaires. Le jeune âge du chien et l’absence de signe d’inflammation plaident pour une anomalie congénitale. Un processus inflammatoire développé à partir d’un corps étranger ou d’une inflammation d’une racine dentaire ne peut cependant pas être exclu. Différents types de tumeurs peuvent être envisagés, mésenchymateux bénin (ostéome, fibrome), malin (ostéosarcome, sarcome de tissu mou) ou impliquant la structure dentaire (améloblastome, odontomes, etc.).

4. Examens complémentaires

Des examens radiographiques et tomodensitométriques sont réalisés pour apprécier l’étendue de la masse, son contenu et son association avec les tissus environnants.

Radiographie

Des incidences dorso-ventrale, de profil et obliques sont réalisées (générateur Sedecal HF 400 mA/125 Kv avec CR-SCAN 1417 Idexx). La masse correspond à une structure hypodense déformant le maxillaire, dont la paroi corticale osseuse est amincie et contenant une dent adulte encore incluse. Ses contours et son extension sont néanmoins incertains, compte tenu des superpositions avec la mandibule, l’ethmoïde et les dents déciduales et adultes selon les incidences (photo 3).

Tomodensitométrie

L’examen est réalisé en coupes fines à l’aide d’un scanner hélicoïdal multibarrettes (MX8000 Philips), et interprété par un vétérinaire spécialisé en imagerie (diplômé ACVR/ECVDI). Il révèle un kyste développé à l’intérieur de l’os maxillaire droit, à l’origine de sa déformation tridimensionnelle (principalement latérale et médiale). Il est globalement sphérique, mesure au maximum 3,5 cm cranio-caudalement, 2,6 cm latéro-latéralement et 3,2 cm dorso-ventralement. L’expansion de la lésion induit latéralement une déformation du sinus maxillaire droit et de la cavité nasale (photo 4).

Les tissus mous environnants sont également modifiés. Le contour ferme palpable de la masse est entouré par un tissu fibro-cartilagineux hypodense.

Une dent adulte encore incluse (adulte supérieure PM4 ou M1) est identifiée à l’intérieur de la lésion dorso-médialement. Les dents déciduales sont dans leur position normale. Hormis la dent, le contenu de la masse a une densité radiologiquement semblable à l’humeur aqueuse de l’œil (photo 5).

L’injection intraveineuse de produit de contraste iodé (Lopamiron®,Iopamidol, 2 ml/kg à 200 mg/ml) ne met pas le contenu du kyste en évidence, sauf une petite région dorsale, qui confirme son caractère liquidien et/ou sa nature mal vascularisée. Les nœuds lymphatiques de drainage ne montrent aucune anomalie de taille ni de densité, ni avant ni après contraste.

5. Traitement chirurgical

Le traitement est chirurgical dans un objectif esthétique d’élimination des tissus anormaux et pour prévenir une expansion continuelle de la lésion.

Anesthésie

L’intervention est conduite sous anesthésie générale, induite sous association de médétomidine (Domitor®, 10 µg/kg par voie intraveineuse [IV]), de morphine (Morphine Lavoisier®, 0,3 mg/kg IV) et de kétamine (Imalgène 1000®, 5 mg/kg IV), et poursuivie par inhalation d’isoflurane (Isoflo®1,5 à 2 %) et d’oxygène. Une antibioprophylaxie et une analgésie complémentaire fondées sur respectivement de l’amoxicilline-clavulanate IV (Augmentin injectable®(1), 15 mg/kg) et de l’acide tolfénamique (Tolfine® 4 %, 4 mg/kg IV) sont mises en place.

Intervention

La zone opératoire est préparée classiquement par une tonte large et une antiseptie. L’animal est placé en décubitus sternal, la tête penchée à gauche de 45° avec le chirurgien sur son côté droit.

La planification de l’intervention prévoit deux étapes, à savoir l’abord et le débridement de la lésion, puis une reconstruction (encadré 1).

Soins postopératoires et suivi

L’examen clinique et les observations générales postopératoires sont normaux. Le chien ne présente, en particulier, ni perte d’appétit ni troubles respiratoires. Il est rendu à ses propriétaires le lendemain de l’intervention chirurgicale, avec un carcan et une prescription de firocoxib (Previcox® 57 mg, 5 mg/kg, une fois par jour) pour 5 jours.

Le chiot est revu après 5 jours, afin de retirer le dispositif de drainage, puis 7 jours plus tard (chirurgie + 12 jours) pour enlever les sutures. Ces contrôles sont normaux et un contact téléphonique à 1 mois avec les propriétaires confirme l’excellente évolution et la satisfaction des clients.

Une visite de contrôle est effectuée à 3 mois. Le chiot est alerte, son développement corporel est bon. Son statut esthétique est également jugé normal. Aucune déformation latérale ou dorsale au sinus maxillaire droit n’est relevée (photos 11 et 12). La formule dentaire est normale, à l’exception de la PM4 extraite. Les cicatrices chirurgicales sont presque invisibles. Les propriétaires n’ont noté ni douleur à la mastication, ni saignement, ni éternuements ni bruit respiratoire depuis l’intervention. En accord avec eux, un examen tomodensitométrique est réalisé. La relique du kyste est presque entièrement comblée de tissu osseux. Ses contours sont redevenus assez comparables aux contours maxillaires controlatéraux. Aucune déformation des structures environnantes, notamment du sinus nasal, n’est observée (photos 13 et 14).

Une visite de contrôle finale est effectuée à 15 mois. Elle ne révèle aucune anomalie tant physique que fonctionnelle. La palpation particulière des structures faciales ne met en évidence aucune asymétrie, même subtile.

6. Diagnostic définitif

Le contenu du kyste ainsi que la dent extraite lors de l’intervention chirurgicale ont été soumis à une analyse histologique. Une masse kystique dont la paroi est formée de travées, d’îlots et de cordons anastomosés d’un épithélium odontogène dans un mésenchyme primitif de type pulpe dentaire est reconnue. Le mésenchyme primitif est constitué de cellules étoilées dans une abondante matrice myxoïde richement vascularisée. L’épithélium odontogène est formé de cellules cylindriques à cytoplasme abondant éosinophile et à noyau apical de type améloblaste, formant progressivement de l’émail le long duquel des odontoblastes bien différenciés s’alignent et déposent de la dentine. Ces bourgeons dentaires font protrusion au centre du kyste.

Selon les conclusions du pathologiste, l’examen histologique met en évidence une tumeur odontogène kystique, évoquant en première intention un odontome améloblastique, bien qu’un odontome complexe puisse également être envisagé. En raison de l’âge de l’animal, de l’aspect kystique de la masse, et de la présence d’une dent dans la cavité centrale, un développement de la tumeur à partir d’un kyste odontogène pourrait être envisagé.

DISCUSSION

1. Les tumeurs odontogènes : définition et classification

Les tumeurs qui ont pour origine les tissus dentaires embryonnaires sont dites odontogènes. Elles peuvent être bénignes ou malignes, et sont relativement rares. Tous les types de tumeurs odontogènes ont déjà été signalés, dans les publications de médecine aussi bien humaine que vétérinaire. Les tumeurs non inductives et les odontomes composés sont les plus représentés [5, 11, 13, 15-16, 19-21] (encadré 2).

Les tumeurs odontogènes précédemment décrites dans toutes les espèces sont préférentiellement localisées sur la mandibule plutôt que sur le maxillaire [2-7, 9-11, 14-16, 18, 20-21]. Le cas rapporté dans cet article expose donc une présentation atypique d’une tumeur bénigne rare, avec un succès thérapeutique, que le praticien doit inclure dans le diagnostic différentiel d’une masse maxillaire, notamment chez un animal jeune.

Bien que les données épidémiologiques, cliniques et d’imagerie puissent être très évocatrices d’une tumeur odontogène, seul l’examen histopathologique doit, comme dans la très grande majorité des cas, être considéré comme la référence dans la caractérisation des lésions maxillaires ou mandibulaires chez le chien. Les examens d’imagerie (notamment tomodensitométriques) offrent cependant des renseignements essentiels, précis et riches qui permettent de caractériser les marges lésionnelles et de planifier l’intervention chirurgicale.

2. Prise en charge thérapeutique

Arguments décisionnels

La grande majorité des lésions odontogènes (kystes et tumeurs) sont bénignes et n’exposent pas l’animal affecté à la dissémination métastatique. Cependant, beaucoup de ces lésions présentent une extension locale élevée et/ou une infiltration potentielle. Des réactions périlésionnelles tels un gonflement des tissus voisins, une déformation souple, la compression et l’affaiblissement des structures adjacentes (os de la mâchoire, orbite, sinus maxillaires), de l’inconfort, une douleur conduisant éventuellement à des automutilations, et des déficits fonctionnels (mastication, respiration) sont observées. Divers articles rapportent des fractures de la mâchoire, et même l’euthanasie de l’animal en raison de dommages locaux incontrôlables. Enfin, certaines tumeurs primitives odontogènes se sont révélées cancéreuses, avec un potentiel métastatique [11, 20]. Pour toutes ces raisons, une prise en charge rapide doit systématiquement être envisagée.

Si les éléments épidémiologiques et cliniques le permettent, une histopathologie d’identification est indiquée après une biopsie. Un traitement chirurgical doit alors être rapidement réalisé pour prévenir le développement des lésions et des conséquences locales et/ou systémiques. De plus, un traitement précoce et adapté offre un bon pronostic thérapeutique et esthétique.

Techniques chirurgicales

De nombreuses techniques chirurgicales existent pour le traitement des lésions kystiques et/ou tumorales d’origine dentaire.

Dans ce cas, en raison de l’invasion locale modérée et de la lésion bien délimitée, une excision intracapsulaire de la tumeur a été envisagée, impliquant un curetage minutieux et agressif de l’intérieur de la cavité osseuse, associée à une ostectomie réductrice à visée esthétique. Une excision oncologique “en bloc”, ménageant une marge de sécurité distante de la lésion, n’a pas été envisagée en raison de la présomption de bénignité de la lésion. Cette approche chirurgicale peu agressive présentait toutefois un risque de récidive en raison de l’absence de diagnostic histologique préopératoire. Ce risque avait été expliqué au propriétaire de l’animal et accepté. De grandes excisions osseuses (maxillectomie partielle, mandibulectomie partielle ou totale) sont préconisées pour la plupart des tumeurs odontogènes récidivantes afin d’obtenir des marges saines et de prévenir la récidive tumorale. Cette approche aurait été considérée le cas échéant. Différents types de plasties chirurgicales complémentaires ont pu être utilisées, seules ou en association, pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant et fonctionnel, ainsi qu’une récupération plus rapide [13, 15, 19].

Dans quelques cas, le remplissage de la vacuité chirurgicale par une greffe d’os spongieux autologue ou par des matériaux ostéo-inducteurs a été rapporté pour accélérer la cicatrisation et fournir plus rapidement une solidité aux os affaiblis [1, 7, 17].

Enfin, la radiothérapie ou la chimiothérapie intralésionnelle adjuvantes ont été utilisées lorsque les possibilités chirurgicales étaient restreintes, en cas d’excision incomplète sur des processus avérés cancéreux ou dans le traitement palliatif d’améloblastome acanthomateux, tumeur maligne dentaire la plus agressive. L’ostéoradionécrose a été signalée comme une complication potentielle grave à la suite d’une radiothérapie. L’injection intralésionnelle de bléomycine n’est pas applicable en France, car ce médicament fait partie de la réserve hospitalière stricte, interdite de prescription aux vétérinaires [8, 12].

Conclusion

Les tumeurs odontogènes sont dans leur grande majorité bénignes, mais peuvent être dangereusement expansives.

Le diagnostic histopathologique à partir de simples biopsies ante-chirurgicales est difficile à établir, les tumeurs étant souvent composées de différents tissus. La prise en charge optimale repose donc sur la réalisation d’un examen tomodensitométrique permettant la planification d’une intervention chirurgicale à visées diagnostique et thérapeutique, sur une reconstruction adaptée, sur l’analyse histopathologique du tissu d’exérèse. En cas de tumeur bénigne, l’exérèse est dans la grande majorité des cas curative. Lors de tumeur maligne, un traitement adjuvant peut éventuellement être tenté (principalement radiothérapie) et un suivi régulier (tous les 3 mois pendant 18 mois, puis tous les 6 mois) de toute récidive est fortement recommandé. Le jeune âge des animaux affectés facilite la cicatrisation et le remodelage osseux, ce qui optimise le résultat esthétique.

  • (1) Médicament humain.

Références

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  • 21. Walsh KM, Denholm LJ, Cooper BJ. Epithelial odontogenic tumours in domestic animals. J. Comp. Pathol. 1987;97(5):503-521.

Conflit d’intérêts

Aucun.

ENCADRÉ 1
Procédure chirurgicale

→ Première étape : débridement de la lésion

Pour la première étape, la lèvre supérieure droite est maintenue en position levée. La muqueuse gingivale est élevée par un lambeau rectangulaire à base dorsale, à partir de l’arcade dentaire, pour mettre à nu l’os maxillaire sous-jacent en regard de la zone de plus grande déformation (photo 6). Une ostectomie maxillaire rectangulaire (2,5 cm sur 1,5 cm) est pratiquée, permettant l’initiation de la correction plastique et l’accès à la lésion cavitaire intra-osseuse. Une collection séro-hémorragique y est d’abord découverte, puis un tissu jaunâtre, relativement ferme, en est retiré en quantité significative (environ 10 ml), presqu’en un seul bloc (photo 7). Une dent (PM4 supérieure) est récupérée et facilement enlevée, presque libre de tout lien à l’intérieur de la cavité (photo 8). Sa couronne est partiellement entourée par un tissu adhérent, macroscopiquement très ressemblant au reste du contenu trouvé. L’ensemble de la cavité est ensuite agressivement débridé, à l’aide d’une curette de Volkmann, afin d’évacuer tout tissu épithélial résiduel et de prévenir la récidive.

→ Seconde étape : reconstruction

Pour la seconde étape à visée esthétique, la lèvre est remise en place et une nouvelle approche chirurgicale est réalisée par une incision cutanée cranio-caudale de 5 cm, effectuée 3 cm ventralement à l’œil droit, au-dessus de la zone de déformation maximale.

La surface osseuse est mise à nu et une ostéotomie en H est réalisée à l’ostéotome, longitudinale cranio-caudale sur 3 cm terminée par une ostéotomie courte transversale (environ 10 mm) à chaque extrémité. À l’aide de curettes et d’un maillet, les ailes du H sont effondrées jusqu’à planéité qui efface l’aspect en dôme préalable du maxillaire. L’obtention d’un résultat esthétique satisfaisant clôt cette seconde séquence.

Un dispositif de drainage passif (drain de Penrose®) est ensuite placé dans la cavité. Il émerge au travers de l’ostectomie latérale et de l’ostéotomie dorso-latérale, à la gencive et à la peau respectivement. Le lambeau gingival est basculé ventralement et suturé grâce à un monofilament résorbable de décimale 2 (Monosyn®, Ethicon®) sans réintégrer la pièce d’ostectomie. Le tissu sous-cutané et la peau sont clos en utilisant, respectivement, un monofilament décimal 2 résorbable (Monosyn®, Ethicon®) et un monofilament décimal 1,5 irrésorbable (Ethilon®, Ethicon®) (photos 9 et 10).

L’analgésie postopératoire est maintenue par des injections de chlorhydrate de morphine (0,2 mg/kg par voie sous-cutanée, toutes les 4 heures au cours des 16 heures suivant l’intervention).

ENCADRÉ 2
Embryologie dentaire et classification des tumeurs odontogènes

→ Le développement des dents se déroule durant la vie embryonnaire et résulte d’une interaction, au sein d’une structure appelée lame dentaire, entre les cellules de la crête neurale et l’ectoderme, qui forment ainsi les bourgeons dentaires. Les dents embryonnaires dérivent donc de deux types de tissus, l’ectoderme (épithélium améloblastique de la lame dentaire) qui constitue la capuche d’émail et la crête neurale (neuro-ectoderme) qui correspond à la dentine, au cément et à la pulpe.

L’induction odontogénique désigne l’induction, par l’épithélium améloblastique, de la différentiation du mésenchyme papillaire en odontoblastes, lesquels forment la dentine, qui induit à son tour la différentiation des améloblastes pour produire l’émail. Dans les espèces animales brachydontes, à éruption discontinue, donc chez la plupart des mammifères, les améloblastes se désintègrent après l’éruption des dents. L’émail n’est alors plus régénérable, tandis que les odontoblastes demeurent vivants tout au long de la vie dentaire. Dans les espèces animales hypsodontes, à éruption dentaire continue, les améloblastes continuent à produire de l’émail tout au long de la vie de l’animal.

→ Les tumeurs odontogènes regroupent trois catégories de tumeurs :

– d’origine strictement épithéliale, aussi dites non inductives, parce que les cellules épithéliales néoplasiques n’influencent pas les cellules mésenchymateuses environnantes. Les améloblastomes (anciennement appelés adamantinomes) en font partie ;

– d’origine strictement mésenchymateuse, parmi lesquelles se rangent les cémantoblastomes et les fibromes ;

– d’origines épithéliale et mésenchymateuse, dites mixtes ou inductives, dont font partie les odontomes (améloblastiques, complexes ou composites), le dentinome, et le fibrome améloblastique [11, 15-16, 20-21].

→ La distinction entre les différents types d’odontomes fait référence aux niveaux de différentiation au sein de la tumeur, jusqu’à retrouver quelquefois une ou plusieurs dents d’aspects macroscopique et structurel normaux [15-16, 20-21]. Les odontomes améloblastiques et complexes restent rarement décrits dans les publications. Seules quelques études et rapports de cas sont disponibles [2-5, 9-10, 13-14, 16, 19-20].

Les améloblastomes comme les odontomes sont rares dans toutes les espèces animales domestiques, localement infiltrants ou expansifs (susceptibles de déformer/détruire l’os environnant et les dents), mais la plupart du temps bénins. Des tumeurs malignes odontogènes ont toutefois été signalées dans des publications, en particulier dans l’espèce humaine et chez les primates humanoïdes. [7, 11, 15, 18].

Points forts

→ Une masse déformante du maxillaire chez un chiot peut évoquer une tumeur odontogène.

→ La tomodensitométrie renseigne sur l’extension du processus mais ne permet pas de trancher entre un kyste non tumoral et une tumeur odontogène.

→ Le diagnostic définitif d’un odontome est histo-pathologique.

→ La plupart des tumeurs odontogènes sont bénignes et curables par une intervention chirurgicale.

Remerciements

L’auteur remercie Paul Barthez pour son aide à l’interprétation de l’examen tomodensitométrique initial et le laboratoire Vet Diagnostics (Lyon) pour son diagnostic histopathologique. Les relecteurs qui ont dispensé avec beaucoup de gentillesse leurs avis éclairés sur le manuscrit de cet article sont également remerciés.

1. Chiot à la présentation initiale. Noter la déformation infra-orbitaire droite.

10. Aspect final de la procédure chirurgicale.

11. Aspect crânien 3 mois après l’opération.

12. Aspect crânien 3 mois après l’opération.

13. Coupes tomodensitométriques du crâne 3 mois après l’intervention. Noter la symétrie imparfaite entre les sinus maxillaires droit et gauche.

14. Reconstructions en 3D du crâne 3 mois après la procédure, ne montrant plus aucune trace de l’affection.

2. Vue buccale de la face latérale de la masse maxillaire. Aucune effraction muqueuse n’est relevée. La formule dentaire lactéale est normale.

3. Aspects radiographiques en incidences ventro-dorsale et latérale du crâne. La masse est une structure hypodense ovoïde aux parois osseuses amincies, déformant le maxillaire.

4. Reconstruction en 3D du crâne. La masse ovoïde aux parois osseuses déforme le maxillaire sous le zygoma droit.

5. Coupes tomodensitométriques transversales du crâne faisant apparaître une masse maxillaire droite d’aspect kystique. Noter la présence d’un germe dentaire adulte au sein du kyste.

6. Aspect chirurgical, abord latéral de la masse. Un volet muqueux est élevé dorsalement en regard de la déformation principale.

7. Extraction d’un tissu ferme, hétérogène, à partir du pseudokyste.

8. Extraction de la dent adulte libre dans la cavité maxillaire.

9. Fermeture de la muqueuse en regard de l’abord latéral du pseudokyste maxillaire, avec la mise en place d’un drain de Penrose.

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